Quand appeler le neurochirurgien dans la prise en · PDF fileCraniectomie...

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  • Quand appeler le neurochirurgien dans la prise en charge des urgences neurologiques vasculaires?

    L. Matveeff, Dr T. GaberelService de Neurochirurgie, Pr Emery

    CHU CaenHrouville, le 22 juin 2017

  • L'accident vasculaire crbral:

    Urgence thrapeutique Pourvoyeur de dpendance et handicap ++ Plusieurs formes

    ischmique hmorragique

  • Sources: inforadio

  • Quelles sont les solutions chirurgicales?

    Lutter contre l'HTIC: Drivation ventriculaire externe vacuation lsion exerant un

    effet de masse Craniectomie dcompressive

    => prvention lsions secondaires et engagement

  • AIC Sylvien malin Infarctus tendu au territoire

    ACM +/- ACA +/- ACP

    dme majeur (max j2-4)

    Ne rpond pas aux thrapeutiques usuelles de neuroranimation

    Mortalit prcoce importante (80%)

  • AIC Sylvien malin Infarctus tendu au territoire

    ACM +/- ACA +/- ACP

    dme majeur (max j2-4)

    Ne rpond pas aux thrapeutiques usuelles de neuroranimation

    Mortalit prcoce importante (80%)

  • Craniectomie dcompressive, quelle indication?

    3 tudes prcurseurs:

    DECIMAL: nsn = 60, 30 CD vs 30 ttt med38 inclusions, arrt 03/2006

    DESTINY: nsn = 6832 inclusions, arrt 02/2006

    HAMLET: nsn 11257 inclusions, arrt prcoce

    Critres inclusions:

    ge: 18-60 ans NIHSS > 15 Diminution NIHSS

    de 1 point de conscience

    50% territoire ACM infarci +/- ACA +/- ACP ou volume > 145 cm3 (IRM)

    Pec< 45h consentement

    Pool

    ed a

    naly

    sis

    Critre de jugement principal: rsultat fonctionnel favorable/dfavorable selon mRS

  • RRA de mortalit: 50,3% (IC 95: 33,3-67,4)

    n=93

  • RRA de mortalit: 50,3% (IC 95: 33,3-67,4)

    X 2 survie avec mRS < 3 12 m

  • Cependant

    Dcision au cas par cas

  • Et au del de 60 ans? DESTINY II:

    Diminution de la mortalit de 33% Pas d'augmentation de handicap svre (mRS > 4)

  • Recommandation Indication craniectomie dcompressive dans l'infarctus

    sylvien malin:

    ge: 18-70 ans volution < 48h, 12h:idal NIHSS > 15 / perte 1 point vigilance NIHSS Volume > 50 % territoire sylvien (TDM)

    et/ou vol> 145 cm3 IRM (seq. DWI)

    A!:comorbidits, volont, entourage, ge physiologique

  • Hmatome intra-parenchymateux sus tentoriel

    Causes principales:

    - < 40 ans: lsions vasculaires

    - entre 40-70 ans: HTA

    - > 70 ans: angiopathie amylode, HTA

  • Pas de supriorit de la chirurgie pour le critre bon pronostic

    Possible meilleur outcome sous groupe: localisation < 1cm (29% reletive benefit)

  • Recommandations Indications relatives l'vacuation par craniotomie :

    50-69 ans Hmatome lobaire de 20 50ml Situ < 1 cm du cortex 9< Glasgow

  • Ce qui n'a pas encore fait ses preuves

  • Hmorragie intra-ventriculaire Mauvais pronostic (50% mortalit) Hydrocphalie aigu Toxicit du sang

    Place de la firinolyse intraventriculaire incertaine:- CLEAR III trial HIV +HIP: pas de bnfice du tPA- HSA +HIV: en cours d'valuation (FIVHeMA)

  • Hmatome intra-parenchymateux sous tentoriel

    Recommandations:

    - Chirurgie dcompressive:* Dtrioration conscience* Compression tronc* Hydrocphalie

    - DES QUE POSSIBLE!Classe I, Level B

  • HSA Anevrysmale

    - patient jeune

    - neurotoxicit

    - 3 risque volutifs:* resaignement* hydrocphalie aigue* vasospasme et

    ischmie secondaire

  • HSA Anevrysmale

    Traiter as early as feasible (level I, Evidence B)

    Obliteration complte (level I, Evidence B)

    Stratgie multidisciplinaire (level I, Evidence C)

    Si coiling vs clipping: prfrer coiling

  • Quand clipper?

    - hmatome >50ml- anvrisme sylvien

    - collet large- circulation antrieure- branche environnante- autre hmatome- ge jeune- moins rcurrence

  • Take Home Message

    Solution parfois dmontre Indications limites valuer dpendance acceptable Discussion cas par cas

  • Merci pour votre attention

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