Rôle de la chirurgie dans les AVC

E Jouanneau, Neurochirurgie B

Hôpital Neurologique Lyon

DES Neurologie, St Etienne, 15 décembre 2016

Remerciements+++ DrRManetPrRNighogossian

EPIDEMIOLOGIE• AVC:

Incidence ≥ 55 ans: 4,2-11,7 / 1000 / an;

Prévalence ≥ 65 ans: 46-72 / 1000

67-81% AVC ischémiques; 7-20% hémorragies intracérébrales;

Mortalité précoce (1mois): moyenne 22,9%; AVC ischémiques: 16%; hémorragies intracérébrales : 42%;

Valery et al. 2003

1 AVC / 40 secondes1 mort / 4 minutes

Après 55 ans: incidence x2 chaque décennie Hollander et al. Rotterdam Study. JNNP 2003

30% patients <65 ans European Registers of Stroke (EROS). Stroke 2009

~5 AVC / jour

Lyon

Rôledelachirurgie

• HTIC

• Préventiondeslésionssecondaires

• Engagementcérébral

TECHNIQUES CHIRURGICALES

• Techniques décompressives: - Evacuation d’une lésion à l’origine d’un effet de masse:

*Abord standard: crâniotomie; *Abords mini-invasifs: stéréotaxique (Hattori et al. 2004); endoscopique (Nakano et al. 2003).

- Craniectomie décompressive: *Unilatérale: volet ≥ fronto-temporo-pariétal (≥12x12cm); *Bilatérale: volet bifrontal.

• Drainage du LCR - Dérivation ventriculaire externe ++ ; - Ventriculocisternostomie endoscopique (Baldauf 2006) (?).

Craniectomie fronto-temporo-pariéto-occipitale:

Güresir et al., 2010

Hémorragies intracérébrales mini-invasif

Nakano et al. 2005

AVC Malin

Craniectomiedécompressive

RECOMMANDATIONS

• Infarctus sylviens malins European Stroke Organisation 2008; Société Française de Neuro-Vasculaire 2009.

Osmothérapie recommandée en attendant la chirurgie (Recommandation Niveau C - Evidence Classe III)

Pas de recommandation d’hypothermie (Evidence Classe IV)

• Infarctus sylviens malins

Vahedi et al. STROKE 2007 ( Méta-analyse de 3 essais randomisés contrôlés :

DECIMAL; DESTINY; HAMLET )

93 patients, 18-60 ans, infarctus ACM, Xie <45h vs ttt conservateur:

Craniectomie ttt conservateur

Survie globale 78% 29%Pnc: mRS ≤ 4 mRS ≤ 3

75% 43%

24% 21%

0 Aucun symptome

1 Pas d’incapacité en dehors des symptomes : activités et autonomie conservées

2 Handicap faible : incapable d’assurer les activités habituelles mais autonomie

3 Handicap modéré : besoin d’aide mais marche possible sans assistance

4 Handicap modérément sévère : marche et gestes quotidiens impossibles sans aide

5 Handicap majeur : alitement permanent, incontinence et soins de nursing permanent

RECOMMANDATIONS

• Infarctus sylviens malins European Stroke Organisation 2008; Société Française de Neuro-Vasculaire 2009.

Age: 18 – 60 ans; + Evolution < 48h; + NIHSS > 15 (avec altération de la vigilance); + Volume infarctus > 50% du territoire sylvien en TDM; et/ou Volume > 145 cm³ à l’IRM (DWI).

Craniectomie décompressive unilatérale

(Recommandation Niveau A – Evidence Classe I)

RECOMMANDATIONS

• Infarctus sylviens malins Vahedi et al. 2007 (Méta-analyse de 3 essais randomisés contrôlés: DECIMAL; DESTINY; HAMLET)

Critères d’exclusions (patients n’entrant pas dans recommandations): - mRS pré-AVC ≥ 2; - Espérance de vie < 3 ans; - Comorbidités importantes grevant le pnc; - Femme enceinte; - Mydriase bilatérale; - Ischémie controlatérale ou autres lésions intracrâniennes grevant le pnc; - Transformation hémorragique; - Coagulopathie / risque de saignement important.

Fisher et . 2010 (Etude rétrospective) : 15 patients craniectomisés après thrombolyse : pas de différence avec groupe CD sans thrombolyse.

J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg. 2016 Sep;18(3):175-184. Epub 2016 Sep 30. Analysis of the Outcome and Prognostic Factors of Decompressive Craniectomy between Young and Elderly Patients for Acute Middle Cerebral Artery Infarction. Yoo BR1, Yoo CJ1, Kim MJ1, Kim WK1, Choi DH1.

CONCLUSION: Decompressive craniectomy within 24 hours of stroke symptom onset improved survival in both the < 65 and ≥ 65 age groups. There was no significant difference in the functional outcome of both age groups. Unlike previous reports, old age, delayed operation, and multiple of infarct territories were not predictive of poor functional outcome. The presence of good collateral circulation may be a predictor of positive clinical outcome in acute ischemic stroke patients undergoing decompressive craniectomy.

Neurol Clin Pract. 2016 Oct;6(5):433-443. Early decompressive craniectomy for malignant cerebral infarction: Meta-analysis and clinical decision algorithm. Streib CD1, Hartman LM1, Molyneaux BJ1.

CONCLUSIONS: Early DC increases the rate of excellent outcomes, i.e., functional independence, in addition to favorable and unfavorable outcomes; however, these findings must be interpreted within the context of patients' goals of care. We have developed a clinical decision algorithm that incorporates goals of care, which may guide consideration of early DC for MCI in clinical practice.

World Neurosurg. 2016 Sep;93:133-8. doi: 10.1016/j.wneu.2016.06.005. Epub 2016 Jun 11. The Outcome Predictors of Malignant Large Infarction and the Functional Outcome of Survivors Following Decompressive Craniectomy. Lin TK1, Chen SM2, Huang YC3, Chen PY4, Chen MC5, Tsai HC4, Lee TH6, Chen KT4, Lee MH3, Yang JT3, Huang KL6.

CONCLUSIONS: In this study, DC performed on a young patient with motor response of localizing pain or better was linked with a better outcome. DC not only reduced mortality and increased the number of good survivals but also, most importantly, decreased the number of poor functional outcome survivals.

Réfléchir• Devenir fonctionnel des patients!!!

• Informations objectives

• Craniectomie= côté mineur

• Avenir anticorps aquaphorine...

0 Aucun symptôme 1 Pas d’incapacité en dehors des symptômes : activités et autonomie conservées 2 Handicap faible : incapable d’assurer les activités habituelles mais autonomie 3 Handicap modéré : besoin d’aide mais marche possible sans assistance 4 Handicap modérément sévère : marche et gestes quotidiens impossibles sans aide 5 Handicap majeur : alitement permanent, incontinence et soins de nursing permanent

Pasd’évaluationimpactcognitifSatisfactionpatient,famille

Territoire Vertébro-basilaire

Aggravation neurologique: mécanisme??

• IRM

• Hydrocéphalie?

• Atteinte ou compression du tronc cérébral?

Raco et al. Neurosurgery 2003

Ventriculostomie

DVE

Craniectomie

RésectionZoneinfarcie

RECOMMANDATIONS

• Infarctus cérébelleux European Stroke Organisation 2008; Société Française de Neuro-Vasculaire 2009.

Effet de masse sur le tronc; Craniectomie décompressive +/- évacuation du ramollissement

et/ou Hydrocéphalie aiguë; Dérivation du LCR

(Recommandations Niveau C – Evidence Classe III)

Calculduvolumedel’hémorragie

+41.5%

28.7 ml

40.6 ml

Limiterlacroissancedel’hématome:Pasdethérapeutiquevalidée

LITTERATURE

• Hémorragies intracérébrales:

STICH (Mandelow et al. 2005) (Essai contrôlé randomisé - 1033 patients); 503: Xie précoce (<72h) 530: ttt conservateur Bon pnc à 6 mois: 26% 24% => Pas de bénéfice de la chirurgie

Sous-groupe hématomes lobaires superficiels… bénéfice de la Xie? => STICH II : en cours

Pantasis et al. 2006 (Essai prospectif randomisé – 108 patients): Bénéfice Xie si Glasgow initial ≥ 8 et hématome ≤ 80 mL

Lancet.2013Aug3;382(9890):397-408.doi:10.1016/S0140-6736(13)60986-1.Epub2013May29.Earlysurgeryversusinitialconservativetreatmentinpatientswithspontaneoussupratentoriallobarintracerebralhaematomas(STICHII):arandomisedtrial.MendelowAD,GregsonBA,RowanEN,MurrayGD,GholkarA,MitchellPM;STICHIIInvestigators.

174(59%)of297patientsintheearlysurgerygrouphadanunfavourableoutcomeversus178(62%)of286patientsintheinitialconservativetreatmentgroup(absolutedifference3·7%[95%CI-4·3to11·6],oddsratio0·86[0·62to1·20];p=0·367).

TheSTICHIIresultsconfirmthatearlysurgerydoesnotincreasetherateofdeathordisabilityat6monthsandmighthaveasmallbutclinicallyrelevantsurvivaladvantageforpatientswithspontaneoussuperficialintracerebralhaemorrhagewithoutintraventricularhaemorrhage.

LITTERATURE

• Hémorragies intracérébrales – mini-invasif: Hattori et al. 2004 (essai prospectif randomisé – 490 patients): Bénéfice évacuation stéréotaxique pour hématomes putaminaux si conscience modérément atteinte*.

SICHPA (Teernstra et al. 2003) (essai contrôlé randomisé – 70 patients): Réduction hématome: thrombolyse in situ (18cc) > ttt conservateur (7 cc) Pas de réduction significative de la morbi-mortalité.

MISTIE (Morgan et al., 2008) (essai prospectif randomisé en cours):

ttt médical VS ttt médical + KT / STX => rTPA

+aspi / 8h (max 9 doses)taille hématome

( à 72h ) 4% 46%

Lancet Neurol. 2016 Nov;15(12):1228-1237. doi: 10.1016/S1474-4422(16)30234-4. Epub 2016 Oct 11. Safety and efficacy of minimally invasive surgery plus alteplase in intracerebral haemorrhage evacuation (MISTIE): a randomised, controlled, open-label, phase 2 trial. Hanley DF1, Thompson RE2, Muschelli J2, Rosenblum M2, McBee N3, Lane K3, Bistran-Hall AJ3, Mayo SW4, Keyl P3, Gandhi D5, Morgan TC3, Ullman N3, Mould WA3, Carhuapoma JR3, Kase C6, Ziai W3, Thompson CB2, Yenokyan G2, Huang E2, Broaddus WC7, Graham RS8, Aldrich EF9, Dodd R10, Wijman C11, Caron JL12, Huang J13, Camarata P14, Mendelow AD15, Gregson B15, Janis S16, Vespa P17, Martin N18, Awad I19, Zuccarello M20; MISTIE Investigators.

INTERPRETATION: MIS plus alteplase seems to be safe in patients with intracerebral haemorrhage, but increased asymptomatic bleeding is a major cautionary finding. These results, if replicable, could lead to the addition of surgical management as a therapeutic strategy for intracerebral haemorrhage.

RECOMMANDATIONS

• Hématomes intra sus-tentoriels spontanés European Stroke Initiative, 2006; American Stroke Association, 2007:

Détérioration de la conscience ( ≥ 2 GSC - GSC initial > 9); + Hématome lobaire superficiel (<1cm du cortex).

Craniotomie / évacuation hématome

(Recommandation Niveau C – Evidence Classe III)

RECOMMANDATIONS

• Hématomes intra sus-tentoriels spontanés European Stroke Initiative, 2006; American Stroke Association, 2007:

Hématomes profonds Techniques mini-invasives (+ thrombolyse in-situ) ???

(Pas de recommandation – Evidence Classe IIb-IV)

RECOMMANDATIONS

• Hématomes intra sous-tentoriels spontanés European Stroke Initiative, 2006; American Stroke Association, 2007.

Hématome cérébelleux ≥ 3 cm + Détérioration neurologique et/ou Effet de masse sur le tronc et/ou Hydrocéphalie aiguë

Craniotomie / craniectomie +/- DVE

(Recommandation Niveau C – Evidence Classe III)