UMMTOFACULTÉ DE MÉDECINE MODULE DE GYNÉCOLOGIE, 5E ANNÉE

CONTRACEPTIONespoir, externe en gynéco

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Toute méthode temporaire et réversible qui empêche la conception

EFFICACITÉ Indice de Pearl = (nombre de grossesses

accidentelles/nombre de cycles)x 1200 Hors contraception , le risque

normal=80 par an Une contraception est jugée réellement

efficace au dessous de 5%

ACCEPTABILITÉ Conditionne le taux de continuité et

l’efficacité d’une méthode L’adhésion de la femme ou du couple

INNOCUITÉ Le moins d’effets secondaires possibles

RÉVERSIBILITÉ Pas d’altération de la fécondation

PRESCRIPTION D’UNE CONTRACEPTION Ecouter et informer Conseiller une méthode Bilan médical ++, facteurs de risque et

contrindications

BILAN MÉDICAL Interrogatoire

Caractères du cycle menstruel ATCD contraceptifs, obstétricaux:

gestité, parité, HTA gravidique, choléstase ou prurit gravidique, diabète gestationnel, herpes gestationis, béance cervico-ithmique

Césarinne, salpingite, GEU

ATCD médicaux, chirurgicaux et prise de medt: HTA , thrombose. Cardiopathies, varices, migraine, inducteurs enzymatiques, nombre de partenaires

ATCD familiaux de maladies cardio-vasculaire ou thromboemboliques

Examen clinique Examen somatique complet: TA,

poids, cardiovasculaire, palpation du foie

Palpation des seins Examen

gynécologique( speculum +TV) et FCV

Examens complémentairesFCVBilan métabolique: glucidique et

lipidiqueCes bilans seront demandés

également au cours de la surveillance

Contraception chimique

PILULE OESTRO-PROGESTATIVE Méthode contraceptive la plus efficace

Composition:Les œstrogènes: l’ethinyloestradiol (EE)

Progestatif: c’est un progestatif de synthèse

On distingue Dérivés de la nortestosterone: effet

androgénique+++, effets secondaires Dérivés de la 17 hydroxy progesterone

l’acetate de cyprosterone( Diane 35* ) : trt anti-androgene

Progestatif de 3e génération:faible effet androgenique et moins d’effet secondaires ( desogestrel, gesodene, norgestimate)

MODE D’ACTION : JEUX DES ‘’TROIS VERROUS’’ Blocage de l’ovulation Action anti-glaire: la composante

progestative Action anti-nidation: la composante

progestative=> l’endometre devient atrophique

LES DIFFÉRENTES PILULES OP Normo-dosées: 50 µg d’EE/cp

Minidosée:30, 15,20 µg d’EE/cp

VARIATION DE DOSAGE DE L’EE ET DU PROGESTATIF Des pilules séquentielles: le progestatif

n’apparait que pdt la 2eme partie du cycle pour régénérer l’endometre abrasé( curetage) ou atrophique

Des pilules combinées: où le progestatif est associé toute au long du cycle, une parfaite efficacité pas les jeux des ‘’trois verrous’’

Parmi les OP combinés, on distingue: OP normophasiques: rapport

oestrogene/progesterone est constant tt au long de la plaquette

Op biphasiques; pour lesquels a partir du 11e jours ou du 14e jours, le progestatif seul ou les 2 voient leur dose augmenter. Exp Adepal: EE 30-40 µg, norgestrel 150-200 µg

OP tiphasiques: pour les quels l’augmentation des composants est transitoires. Exp trinordiol

EFFICACITÉ Indice de Pearl inf a 0.5 % AF

Effet contraceptif d’un OP s’observe le 1er cycle

EFFETS SECONDAIRES DE LA PILULE OP Les incidents de la pilule: Prise du poids Troubles de la circulation

veineuse( jambes lourdes ) Mastodysnie Chloasme (hysperpigmentation du

visage) Spotting Douleurs pelviennes

Accidents de la pilule: Accidents thromboemboliques HTA Effets secondaires hépatiques/bilaires,

choléstase et lithiase Effets secondaires métaboliques:

glucidiques et lipidiques Hémostase: hypercoagulabilité

CONTRE-INDICATIONS RELATIVES Allaitement Age sup a 40 ans Fibrome Obésité Migraine Varices Tabac( inf a 15 cig/j) Lithiase vésiculaire ATCD familiaux de cancer du sein Alitement prolongé

CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES ATCD de thrombose artérielle/veineuse Cardiopathie chromogène HTA Fumeuse plus de 35 ans ( plus de 15

cig/j) Pathologie cérébrale d’origine vasculaire ATCD de toxémie gravidique ATCD de prurit et choléstase gravidique

CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES Insuffisance hépatique Adénome du foie Hépatite virale en cours Diabète mal équilibré Hyperlipidémie Otosclérose Porphyrie Cancer du sein ou de l’utérus Lupus , maladie de système sauf le PR Thrombophilie connue Insuffisance rénale chronique

PILULE PROGESTATIVE Contre indication aux autres moyens Possibilité voie parentérale Contraception d’urgence thérapeutique

PILULE MICRO PROGESTATIVE Effets contraceptifs périphériques Modification de la glaire cervicale Modification de l’endometre Peu d’effets sur l’ovulation Efficacité: moindre ,indice de Pearl: 1a

4% Modalité: 1ere prise le 1er jours des

règles en continue

INCONVÉNIENTS Troubles du cycle soit une aménorrhée/ spotting, mastodynie

Douleurs pelviennes

CONTRES INDICATIONS Insuffisance lutéale ATCD de GEU Diabète Cardiopathies ischémiques, AVC Cancer du sein

MACROPROGESTATIFS Dérivés des 19 nor-pregnane: Contraceptifs par inhibition des

gonadotrophines hypophysaires et par l’action sur la glaire

Du 5 au 25e jours de chaque cycle ou 20j/28

3 produits sont utilisés ainsi á1cp/j : lutenyl, surgestone 500 et lutéran 10

INDICATIONS Insuffisance lutéale Fibrome mastopathies

Progestatifs inj: DMPA, NET-EN Action périphérique et centrale Mauvaise tolérance métabolique et

vasculaire Implants sous cutanés: 3 ans Faible dose de progestatifs Effets anti-gonadotrope et périphérique Anneaux vaginaux

CONTRACEPTION LOCALE Spermicides Ce sont des produits tensio-actifs qui se

déposent sur la muqueuse vaginale Action spermicide et éventuellement

bactéricide La plupart des produits ont comme

principe actif le chlorure de benzalkomium

AL PAGELLE: CRÈME CONTRACEPTIVE Phormatex: ovules contraceptives, crème

unidose Chlorure de benzalkomium theramex:

ovules contraceptives Tampons pharmatex: tampons imprégnés

de crème contraceptive Le mode d’action: immobilisation de la

queue et l’éclatement de la tête des spermatozoïdes

Eviter la toilette intime avec du savon et l’utilisation d’ovules antiseptiques après un rapport sexuel

CRÈMES ET OVULES Application au fond du vagin ( au moins

10 min avant le rapport pour les ovules) Protection 4h Indice de Pearl: 6 á 8%

TAMPONS ET ÉPONGES Pas d toilettes vaginale dans les 4h qui

précédent le rapport et dans les 24h qui suivent

Enfoncer le tampon profondément dans le vagin

Efficacité immédiate, se maintenant 24h Indice de Pearl: 3-5%

CONTRACEPTION MÉCANIQUE

DISPOSITIF INTRA-UTÉRIN (DIU)

Appareil introduit dans la cavité utérine dans un but contraceptif

2 types de stérilet DIU au cuivre DIU hormonal ou au levonorgestrel

DIU AU CUIVRE L’adjonction d’un filet au cuivre Les modèles commercialisés: NT380,

UT380, TT380, MLCu375, MLCu Short Gynelle 375

La durée d’utilisation:4 ans Mode d’action multiple: effet anti-

nidatoire( réaction inflammatoire) et sur la glaire cervicale ( diminution de la mobilité des spermatozoïdes)

STÉRILETS

DIU AU PROGESTATIF L’adjonction de levonorgestrel :

libération de 20 micro g Mirena, durée d’utilisation: 5ans Indiqué : des ménorragies ou une

dysménorrhée( trt de première intention des ménorragies fonctionnelles)

Effet anti-nidatoire Une atrophie endométriale et

raréfaction de la galire

AVANTAGES Efficacité: indice de Pearl inf a 1% Pratique Moins d’effets systémiques Moins couteux Allaitement Contraception d’urgence 5 jours

INDICATIONS Le souhait de la femme En pratique: Une multigeste L’appareil génital est sain Dont la vie sexuelle est stable

CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES Grossesse Infection génitale haute Troubles de la crasse sanguine ( DIU au

cuivre) Cardiopathies valvulaires ( risque de

greffe oslerienne) Cancers génitaux Malformations utérines, fibromes sous

muqueux

CONTRE-INDICATIONS RELATIVES ATCD de GEU ou d’infection génitale

haute Partenaires multiples Maladies imposant une corticothérapie

ou un trt anti-inflammatoire au long court

Maladie de Wilson ( DIU au cuivre) Post partum Utérus cicatriciel

TECHNIQUE DE POSE D’UN DIU Le choix : souhait +condition anatomiques Moment: fin des règles Méthode: TV: l’orientation de l’utérus Speculum et désinfection cervico-vaginale Pince de Pozzi sur le lèvre ant du col Hystérometrie Introduction douce de l’inserteur ‘jusqu’au fond

utérin Déploiement du dispositif Le retrait de l’inserteur en fonction du modèle La section des fils a 1cm de l’OCE

ENNUIS MINEURS Hémorragies Douleurs pelviennes a type de contractions

Des leucorrhées Dysménorrhées

COMPLICATIONS Expulsion Perforation Infection génitale Risque de grossesse( GIU ou GEU)

OBTURATEUR FÉMININ Diaphragme: Les 2 faces de la cupule imprégnées

d’une crème spermicide, renouvelée a chaque rapport

Le diaphragme doit être placé 2h avant le rapport et retiré 2h après

Prévention des MST Indice de Pearl: 8 a 17% CID: cystocèle, indiscipline, pudeur, …

ect

PRÉSERVATIFS MASCULINS OU CONDOMS Protection cotre les IST; pas d’effet

systémiques Juste avant l’éjaculation , retrait du

préservatif en le maintenant contre la base de la verge pour éviter tout reflux de sperme

Inconvénients: lubrification élevée, modification de la flore

Indice de Pearl: 0.6 a 6.8 %

CONTRACEPTION NATURELLE Méthode de la glaire cervicale (Billing):

abstinence selon la glaire, abstinence a poursuivre 4 jours après l’apparition de la dernière glaire humide

Coïte interrompu(retrait): le taux d’échec élevé (15%) ;peu efficace

MÉTHODE OGINO-KNAUSS Elle se base sur la durée de vie des

spermatozoïdes dans la glaire (3 jours) et sur celle de l’ovule (1jour)

Rapports proscrits du 10e=>18e jours Inefficace si troubles du cycles car

l’ovulation survient á des dates variables

MÉTHODE DE LA TEMPÉRATURE Rapport sont possible seulement

2 jours après la montée de la température

Cette méthode limite les rapport a la période poste ovulatoire , ce qui est astreignant

CONTRACEPTION D’URGENCE Contraception hormonale : Norlevo: 150µg de levonorgestrel: 1cp a

prendre le plus tôt possible avant 72h Ellaone: dans les 5 jours qui suivent le

rapport non protégé ou en cas d’échec d’une méthode contraceptive

DUI: il doit être mis dans les 5 jours après un rapport non protégé