CONCILIATION MÉDICAMENTEUSE AL’ENTRÉE ET EN SORTIE

D’HOSPITALISATION AU CH DECOUTANCES

Dr PREVOST Emilie, pharmacien PH, président de CME9/02/2017

Le plus souvent à l’entrée, lors d’un transfert, à la sortie du LE patient…L

40 à 47% des Evènements Indésirables Graves (EIG) sont évitables (1)

Une partie est EVITABLE = Erreurs Médicamenteuses !!

EIG = évènement indésirable graveEM = erreur médicamenteuse

EIG

57% durantl’hospitalisation

43% ayant entraîné l’hospitalisation

= 4,5% des séjours

=Décès

Pronostic vitalSéquelles/incapacité

En majorité liés aux actes invasifs

En majorité liés au médicament

Le plus souvent à l’entrée, lors d’un transfert, aux points de transition

EIGAdmission EM Sortie

Réalisation de l’historique médicamenteux  incomplet dans 60% des cas

Manque de communication entre 

l’hôpital et les professionnels de ville = 

risque d’EI liés au médicament à la sortie 

Les patients ont des difficultés à comprendre leurs traitements  Augmentation des 

hospitalisations Augmentation des 

consultations aux urgences en lien avec une prise de médicaments. 

(2)

(3)

(6)

(5)

(4)

Manque d’informations auprès du patient

inobservance = risque d’EI liés au médicament 

DÉFINITION DE LACONCILIATIONMÉDICAMENTEUSE

« La conciliation des traitements médicamenteux est unprocessus formalisé qui prend en compte, lors d’une nouvelleprescription, tous les médicaments pris et à prendre par lepatient. Elle associe le patient et repose sur le partaged’informations et sur une coordination pluri‐professionnelle.Elle prévient ou corrige les erreurs médicamenteuses enfavorisant la transmission d'informations complètes et exactessur les médicaments du patient, entre professionnels de santé,aux points de transition que sont l’admission, la sortie et lestransferts. »

HAS – septembre 2015

A CHAQUE POINT DE TRANSITION

Défaut d’information entre l’exercice  libéral et hospitalier (médecin 

traitant non disponible, entrée de nuit aux urgences) 

Méconnaissance du patient sur  l’ensemble des traitements pris  au domicile (patient confus, dément, 

choqué, stressé, coma…)

Patient venu sans ordonnance

Patient venu seul sans accompagnant

Absence de vision exhaustive de la prise en charge thérapeutique

Traitement  médicamenteux pris avant l’admission

Risque potentiel d’erreur médicamenteuse

Manque de temps du personnel soignant

COMMENT EST RÉALISÉE LA CONCILIATION?

Recherche active d’informations sur les traitements du patient (Sources)

Formalisation du bilan médicamenteux Comparaison du bilan médicamenteux avec la

prescription hospitalière en cours Validation pharmaceutique de la fiche de conciliation

des traitements Caractérisation en intention des divergences non

documentées avec le prescripteur Rédaction d’un complément d’informations ou

nouvelle prescription Fiche de conciliation archivée dans DPI

LES SOURCES

Quels partenaires ? Médecins traitants, spécialistes, médecins coordonnateurs d’EHPAD ou d’HAD, pharmaciens d’officine, IDE libérale…. PROFESSIONNELS DE VILLE

ET QUAND ON FAIT TOUT CA

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Absence de système d’information commun entre la ville et l’hôpital

Traitement  médicamenteux à la sortie du patient

écarts possibles entre  la prescription d’admission et la  

prescription de sortie

• Ajout de traitement • Arrêt de traitement• Traitement personnel non prescrit à la sortie

• Omission d’un traitement• Changement de dosage• Changement de posologie• Changement lié au livret thérapeutique

• Changement du plan de prise• Doublon de prescription

Délai d’envoi du Compte Rendu d’Hospitalisation

Transmission d’information non sécurisée: messagerie/fax/voie 

postale

Risque potentiel d’erreur médicamenteuse

Compte Rendu d’Hospitalisation ne mentionne pas en priorité les éléments liés au médicament

Pas d’implication du patient: inobservance

Manque d’information donnée au patient

CONCILIATION DE SORTIE

PROFESSIONNELS DE VILLE

MODE DE COMMUNICATION ET OUTILS Dossier pharmaceutique DPI Courrier de conciliation de sortie CRH Lettre de liaison DMP Messagerie sécurisée Fax

à développer / optimiserRéflexion

pluriprofessionnelle

QUELQUES RÉSULTATS PHASE TEST AUCSG

17 % des patients conciliés présentaient au moins une erreur médicamenteuse sur l’ordonnance à l’admission système cardiovasculaire Surdosage et omission gravité mineure (7) - significative (1)

Temps moyen pour réaliser la conciliation entrée : 31 min sortie 32 min

Connaître l’exhaustivité des 

traitements médicamenteux pris par le patient avant l’hospitalisation

Connaître les modifications de 

traitement qui ont été faites pendant l’hospitalisation et leur raison

Exercice Hospitalier Exercice Libéral

Problématiques

Objectif Garantir la continuité de la prise en  charge médicamenteuse dans le parcours de soins

C’est‐à‐dire en pratique : Favoriser la transmission d’informations

Donc la collaboration ville‐hôpital

MERCI DE VOTRE ATTENTIONDes questions?Quelles sont vos attentes?

BIBLIOGRAPHIE• (1) Enquêtes ENEIS 2004 et 2009

• (2) Health literacy : a prescription to end confusion. Institute of Medicine ‐ April8, 2004

• (3) Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission.Patricia L. Cornish, BScPhm ‐ Arch Intern Med ‐ 2005 Feb 28;165(4):424‐9

• (4) Enquête conciliation – E. Dufay, Centre Hospitalier de Lunéville – 2014

• (5) Enquête conciliation – J‐M. Kinowski, CHU de Nîmes – 2014

• (6) The Incidence and Severity of Adverse Events Affecting Patients afterDischarge from the Hospital. Forster AJ ‐ Ann Intern Med ‐ 2003 Feb4;138(3):161‐

• (7) Rapport Med’Rec de l’HAS – 2015