Thérapeutique médicamenteuse en psychiatrie
description
Transcript of Thérapeutique médicamenteuse en psychiatrie
Thérapeutique médicamenteuse en psychiatrie
Dr Virginie Morel
Introduction
Développement des psychotropes:Début des années 50: découverte des NRL
Dans les 50’s et 60’s: principaux chefs de file identifiés: neuroleptiques, antidépresseurs, tranquillisants, thymorégulateurs
Développement de thérapie efficace et adaptée sortie de l’hôpital
Classification des psychotropes
Classification des Delay et DenikerPsycholeptique: dépriment les fonctions mentales sédation
Hypnotiques: inducteurs de sommeilTranquillisants: apaisent l’anxiété et l’émotivitéNRL: réducteurs des syndromes délirants et maniaques, diminuent l’impulsivité…Thymorégulateurs: prévention des épisodes maniaques et dépressifs
Psychoanaleptiques: renforcent les fonctions mentales et induisent une stimulation de différents processus:
Stimulants de la vigilance: augmentent l’état d’éveil, suppriment le sommeilAntidépresseurs: stimulent l’humeurNootropes
Psychodysleptiques: action perturbatrice de l’activité psychique pas indication thérapeutique reconnue mais toxicomanie
Classification empirique et excluant des substances (bêta bloquant, anesthésiques, hormones)
Conduite du traitement médicamenteux
Consentement informé du patient, sauf urgence
Indication médicamenteuse claire:Diagnostic AttentesRapport risque-bénéfice
Durée du traitement, risque d’une interruption
Tendre vers la prescription la plus simple
Pendant le traitement: évaluer efficacité et tolérance du traitement
Mécanismes d’action des psychotropes
Action sur des récepteurs au niveau pré et post synaptiques des neurones cérébraux
Neuroleptiques
Effets thérapeutiques: plusieurs fonctions distinctes
Effet sédatif: stt période de crise
Effet incisif ou antipsychotique
Effet antidéficitaire
Neuroleptiques
Indications:Schizophrénie
Troubles du comportement
Anxiété
Gilles de la Tourette
Trouble bipolaire de l’humeur
Trouble obsessionnel compulsif
Délires chronique non dissociatif
Neuroleptiques
Effets indésirables:Effets indésirables neurologiques:
Effets extrapyramidaux précoces: dyskinésies aigues, syndrome parkinsonien et akathisieEffets extrapyramidaux tardives: dyskinésies tardivesCrises d’épilepsie
Effets indésirables métabolites et endocriniens: prise de poids, diabète, dyslipidémies, troubles sexuels
Neuroleptiques
Dyskinésies aiguesDescription: tableau de contracture musculaire affectant le plus souvent l’extrémité céphalique
Traitement: anticholinergique en IM
Syndrome parkinsonien:Description: hypertonie plastique, akinésie, tremblement de 4-8 Hz, abolition du réflexe nasopalpébral
Traitement: diminution posologie, anticholinergique
Neuroleptiques
Akathisie Description: incapacité à garder une position (impatience des MI, déambulation impérieuse, piétinement forcé, impossibilité de rester assis)Traitement: changement de NRL, utilisation de β-bloquant
Dyskinésies tardivesDescription: mvmts anormaux involontaires, incontrôlables et répétitifs touchant la face, ou plus rarement le tronc et les membresTraitement: pas de traitement curatif, arrêt des neuroleptiques
Neuroleptiques
Syndrome malin des neuroleptiques:Clinique: rigidité musculaire, hyperthermie, confusion, tachycardie, sueurs, hyperpnée, TA variable
Risque de décès
En début de traitement
Anxiolytiques et hypnotiques
Plusieurs groupes dominés par la famille des benzodiazépinesPrescription limitée à 12 semainesEffets cliniques:
Anxiolytique: amélioration des manifestations psychiques et somatiques Sédatif: tolérance rapide de la sédationAnticonvulsivant Myorelaxant: action inhibitrice centrale sur le tonus musculaireAmnésiantOrexigène: rare
Anxiolytiques et hypnotiques
Effets secondaires:Réactions paradoxales: réactions confuses avec agitation, agressivité et desinhibition comportementaleTroubles cognitifs (mémoire)Risque de pharmacodépendance:
Tolérance: nécessité d’augmenter les doses pour maintenir le même effetDépendance: symptômes de sevrage à l’arrêt du traitement
Peu d’effets somatiques
Anxiolytiques et hypnotiques
IndicationsTroubles anxieux: traitement ponctuelSevrage éthyliqueEpilepsieDystonies musculaires
Contre indicationsInsuffisances respiratoiresMyasthénieAttention pendant grossesse
Antidépresseurs
Définition: « psychostimulant ou psychoanaleptiques » redresser l’humeur dépressive
Mode d’action: augmentation de la concentration de certains neurotransmetteurs dans l’espace synaptique (théorie biologique de la dépression)
Classification biologique: selon le mécanisme d’action de l’AD sur le neurotransmetteur
Action sérotoninergique spécifiqueAction noradrénergique prédominanteAction sérotoninergique et noradrénergique
Antidépresseurs
Indications psychiatriquesSyndrome dépressif et mélancolie
Bonne observance thérapeutiqueTraitement pendant 6 moisChoix selon l’expression clinique de la dépression
Troubles obsessionnels compulsifsTroubles anxieuxTroubles sexuels: éjaculations précocesTroubles du sommeilEnurésie
Autres indications: céphalées, migraines,douleurs cancéreuses, névralgies du trijumeau
Antidépresseurs
Contre indications des antidépresseurs tricycliques:
Adénome de la prostate
Glaucome à angle étroit
1er trimestre de la grossesse
Pathologie cardiaque grave
Antidépresseurs
Règles et précautions d’emploi:Prescription à dose efficace
Monothérapie
Durée moyenne 6 à 12 mois
Prise en début de journée pour les AD psychotoniques et dans la soirée pour les AD sédatifs
Antidépresseurs
Effets indésirablesEffets psychiques: virage maniaque
Effets neurologiques:Effet anticholinergique
Tremblements fins des extrémités
Effets digestifs: Sécheresse buccale, Constipation, Nausées et vomissements
Troubles oculaires: difficultés de l’accommodation
Troubles génito-urinaires: dysurie, troubles sexuels
Troubles cardiovasculaires: hypotension, hypertension artérielle
Troubles métaboliques: prise pondérale
Lithium
Traitement de choix:Du traitement des troubles de l’humeur: accès maniaque, dépression
Prophylaxie des troubles bipolaires de l’humeur
Règles d’utilisation:Bilan préthérapeutique
Surveillance du traitement: importance des lithiémies car posologie dépend du taux plasmatique du médicament
Interactions médicamenteuses et mesures diététiques (sels)
Lithium
Effets secondaires:Doses dépendantsPrise de poids réversiblesTremblements des extrémitésTroubles thyroïdiensTroubles cardiaques
IntoxicationSymptômes annonciateurs: troubles de la vigilance, confusion, signes digestifs, douleurs précordiales
Intoxication confirmée: confusion, mouvements choréothétosiques, hypertonie puis hypotonie, fièvre, HTA, troubles cardiaques graves
Traitement: arrêt lithium, réanimation, apport hydrosodé, épuration extra-rénale
Autres thymorégulateurs
De la famille des anticonvulsivants:Dépakote
Dépamide
Tégrétol
Trileptale
De la famille des antipsychotiques:Zyprexa