Remplacer l’os autogène dans les comblements sous sinusiens la solution se trouve t elle dans un...

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INTRODUCTION

Lorsque le patient perd ses dents, il se trouve en déficit osseux au

niveau des secteurs postéro-supérieurs, le recours aux comblements

sous sinusiens permet alors, de recréer un volume nécessaire et

suffisant à la pose d’implants, afin d’obtenir une réhabilitation pro-

thétique stable sur ces mêmes implants. (fig.1)

Décriée au départ, de par le fait qu’il y avait un gros risque d’infec-

tion au niveau des sinus, cette technique est aujourd’hui, parfaite-

ment fiable.

Pendant de nombreuses années, le matériau recommandé, pour sa

réponse immédiate, son pouvoir d’ostéoinduction et d’ostéoconduc-

tion, a été l’os autogène, considéré à sa juste valeur, comme étant

le « gold standard ».

De nos jours, nombres de biomatériaux, peuvent remplacer avec

autant de réussite cet os.

Le consensus généralisé étant d’expliquer, qu’avoir un matériauostéoconducteur, suffisait à jouer le rôle de mainteneur d’espaceentre l’ancien volume osseux, et le nouveau créé par le refoulementde la membrane sous sinusienne, et donc, qu’un néo os se refor-mait avec le temps, os permettant aux implants une ostéointegrationpérenne dans le temps.

DISCUSSION

Lorsqu’un patient perd ses dents aux niveaux des secteurs postérosupérieurs, il se produit un double phénomène de résorption, auniveau de l’os maxillaire supérieur. (fig.2)

La première résorption, se produit aux niveaux des alvéoles post

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Remplacer l’os autogène dans les comblements sous sinusiens :

la solution se trouve-t-elle dans un biomatériau exogène ?

Dr Franck Albert ZERAH - Paris - Exercice limité à la chirurgie osseuse et implantaire

Fig.1: Réhabilitation de secteurs postéro-supérieurs atrophiés Fig.2: Double resorption des secteurs sous sinusiens

Résumé

La réhabilitation prothétique des secteurs postéro supérieurs, lors de la perte des dents, est très souvent une intervention pour le moins compli-quée, lorsque l’on envisage une thérapie implantaire.

La double résorption, dûe à l’extraction des dents, et à la pneumatisation du sinus, entraine, dans la majorité des cas l’apport d’un volumeosseux, au moyen de greffes sous sinusiennes.

Décriée à son origine, cette technique est aujourd’hui totalement fiable, et permet surtout de placer les implants le plus possible dans le couloirdes futures prothèses, ce qui assure une parfaite répartition des charges occlusales, et donc une pérennité de l’ensemble implanto-prothétique.

Le but de cette présentation, est, au travers de deux cas cliniques, de montrer que l’utilisation de cette technique, permet de récupérer des cascompliqués, et d’éviter aux patients le port d’une prothèse amovible souvent inconfortable.

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extractionnelles, comme partoutailleurs dans la bouche, résorp-tion évoluant de bas en haut.

La deuxième résorption, va sedévelopper du haut vers le bas,dans le sinus maxillaire, qui estune cavité vide fortement pneu-matisée, où une pression impor-tante s’y exerce.

Ces deux résorptions, sont doncextrêmement agressives, etentraine la fonte très rapide du volume osseux résiduel au niveaude ces zones.

A partir de ces notions, il est fondamental d’évaluer le volume d’osrésiduel, lorsque l’on envisage une augmentation de ce volumesous sinusien.

Pour ce faire, la classification de MISCH a permis d’évaluer le typede technique chirurgicale à adopter en fonction de la situation cli-nique.

MISCH a établi quatre types de situations : SA-1, SA-2, SA-3 etSA-4.

Ces quatre catégories représentent le volume résiduel d’os en par-tant de la crête osseuse jusqu’au plancher de sinus juste en dessousde la membrane de SCHNEIDER

SA-1 représentant une hauteur résiduelle d’au moins 12mm, hau-teur permettant la pose d’implants sans apport osseux.

SA-2 laisse place à une hauteur comprise entre 12 et 8mm, hauteurqui aujourd’hui avec l’utilisation généralisée d’implants courts per-met une pose sans apport osseux

SA-3 où la hauteur résiduelle est comprise entre 8 et 5mm, hauteurpouvant nécessiter un très léger apport osseux, apport osseuxajouté par une chirurgie par voie latérale occasionnellement, maisle plus souvent par voie crestale (technique de « SUMMERS »).

Cette catégorie permet, lorsque l’on est assuré d’obtenir une stabilitéprimaire parfaite, de poser les implants simultanément à la greffe.

SA-4 est une situation ne laissant que 5 à 0mm d’os, entrainant de

manière presque systématique une greffe par voie latérale, et lapose différée des implants, lorsque l’os résiduel est inférieur à3mm. Par contre en suivant les consensus actuels, une voie d’abordcrestale peut être envisagée si l’on se rapproche de 5mm d’os rési-duel, à la condition sinequanone d’utiliser en parallèle des implantscourts entre 6 et 8mm de longueur. (fig.3)

A cette classification de la hauteur d’os résiduel, il faudra apporterla notion de volume d’os en largeur, pour la décision de poser lesimplants simultanément à la greffe.

Car, si la largeur contre indique la pose d’un implant de diamètre« acceptable », (nous sommes le plus souvent en situation de rem-placement de molaires, donc de dents larges, supportant des pres-sions conséquentes) une greffe d’apposition en « onlay » devra êtreenvisagée avec la greffe d’augmentation verticale, et la pose d’im-plants donc différée. (fig.4)

A partir de ces notions de techniques chirurgicales en fonction duvolume résiduel, va se poser la question du type de matériau à utili-ser pour récréer un volume nécessaire et suffisant à la stabilité desimplants dans le temps.

Quel matériau choisir pour ce type de greffe ?

Pour répondre à cette question il est bon de rappeler les trois règlesd’or qui régissent la régénération osseuse :

L’ostéoinduction, l’ostéoconduction et l’ostéogénèse.

L’ostéoinduction se définit par la « création » (néoformation) d’os, dansun site qui en est dépourvu, à partir de cellules mésenchymateuses sousl’action des protéines morphogénétiques (BMP) (Urist 1965)

L’ostéoconduction se caractérise par la croissance osseuse à la sur-face d’un matériau ostéoconducteur, à partir de l’os environnant.

L’ostéogénèse ou résultante de deux premières actions aboutira àune croissance osseuse à partir des cellules vivantes présentes ausein du greffon.

Aux premières tentatives de greffes sous sinusiennes, il étaitentendu que, l’os autogène remplissant ces trois règles, correspon-daient le mieux à ce type de chirurgie.

Après plusieurs années, et après avoir étudié le pouvoir ostéoinduc-teur des parois entourant le greffon, (parois antérieure, postérieure,inférieure, interne et externe) ainsi que le potentiel ostéoinducteur dela partie interne de la membrane de SCHNEIDER, l’utilisation d’unmatériau ostéoconducteur pouvait suffire à obtenir une ostéogénèse,


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Fig.3:Fig.3:

ClassificationClassification

dede MISCH MISCH

Fig.4: Déficit horizontal et vertical nécessitant une double greffe, sous sinusienne et en « onlay »


et la formation d’un néo os, propice à la pose d’implants.

Toutes sortes de biomatériaux ont donc été utilisés, avec plus oumoins de bonheur, mais il s’avère qu’aujourd’hui, la différence vase faire à la fois dans la durée de « prise » du biomatériau, maisaussi dans sa stabilité volumétrique.

En clair, il faut que le biomatériau prenne vite et garde le plus pos-sible le volume récréé stable.

Pour répondre à ce cahier des charges, il faut s’orienter vers unmatériau qui sera résorbé en partie rapidement pour être remplacépar de l’os du patient.

Mais cela ne suffit pas, car pour la stabilité du volume, la partierestante du biomatériau doit être de résorption lente, afin de main-tenir le plus possible le volume rempli.

Trois types de biomatériaux répondent à ce cahierdes charges.

Le premier est l’association hydroxyapatite-phosphate tricalcique,association qui possède une partie à résorption rapide (phosphatetricalcique), et une partie à résorption lente (hydroxyapatite).

Le second est l’os allogreffique d’origine cortico-spongieux, quipossède aussi une partie à résorption rapide (os spongieux), et unepartie à résorption lente (os cortical)

Le troisième est la xénogreffe, le plus souvent d’origine équine oubovine, dont la structure est proche de l’os humain, et des proprié-tés biomécaniques presque similaire à l’os allogreffique.

La différence entre ces trois biomatériaux se fera donc, en fonctionde la durée « d’ostéointégration » du greffon.

Il s’avère que l’utilisation d’os cortico-spongieux permet une prisebeaucoup plus rapide, ce qui dans le cas choisi, sera retenu.

Il est important de rappeler le type d’os allogreffique choisit.

Cet os est prélevé sur des têtes fémorales de patient, porteur sain,lors d’une mise en place de prothèse totale de hanche.

Ces mêmes têtes fémorales sont ensuite découpées, en blocs pourdes greffes d’appositions, ou réduites en poudre avec ou sans corti-cale, en fonction de l’utilisation nécessaire. (fig.5)

Allodyn présente une gammme très complète avec une trame colla-génique qui conserve sa souplesse, permettant à ce matériau de nepas s’effriter à la retouche de bloc, et pour la poudre, une grandefacilité de manipulation.

Une fois le greffon implanté, ce réseau de collagène joue alors unrôle essentiel avéré pour favoriser l’adhésion et la migration descellules qui vont permettre le remodelage osseux tel qu’il se produitnaturellement dans l’organisme.

La présence d’os cortical quant à elle, lui confère, dans le cas degrandes reconstructions, une stabilité dimensionnelle du volume greffédans le temps, stabilité fondamentale le temps du remodelage.

C’est pour ces deux raisons que nous avons choisi dans le cas ci-après Allodyn DENTAL CS fine (OST- DEVELOPPEMENT – France)qui est composé de 80% d’os spongieux et de 20% d’os corticalavec une granulométrie de 250 à 800 microns.

CAS CLINIQUES

Le premier cas clinique, est une femme de 51 ans, adressée aussipar un confrère, avec en bouche 7 implants maxillaires, 7 implantsmandibulaires et deux prothèses totales supérieures et inférieures.

L’énorme souci de cette patiente est, que les 14 implants n’ontjamais pu être mis en charge, pour la simple raison que, la malpo-sition et la perte d’os autour de ces implants contre indiquent for-mellement la réalisation de prothèses supra implantaires « nor-males ».

Cette patiente se présente au cabinet dans un état de stress avancé,avec une grande appréhension du traitement que l’on va lui fairesubir.

Cette appréhension est surtout due au fait que, cette patiente porteses deux prothèses totales depuis un très long moment, les implantsétant dans une position totalement inexploitable (fig.6 a et b)

Devant cette situation, je cherche par diverses questions l’origine decet état.

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Fig.5: Poudre d’os cortico-spongieux

Fig.6: a/Etat initial avec prothèses totales en bouche.

Fig 6 b/ Situation des implants en bouche


En fait, de par les réponses de la patiente, le praticien qui a poséles implants, a voulu réaliser des extractions avec implantationsimmédiates, sans respecter la règle du « trigone osseux » (fig.7), eta placé les implants directement dans les alvéoles, contre la paroivestibulaire, certainement en présence d’une épaisseur d’os cortica-lisé trop faible, entrainant la fonte des corticales, dû au stressexercé sur ces mêmes corticales (fig.8).

Après photos, radiographie panoramique et cône beam, (fig.9), ilest décidé en accord avec la patiente, de déposer tous les implants,de réaliser une double greffe sous sinusienne droite et gauche, decombler les puits où se trouvent les implants, et, après cicatrisation,de reposer des implants dans les axes des couloirs prothétiques etla réalisation de prothèses scellées ou vissées sur ces implants.

Devant l’appréhension de la patiente, qui a souffert terriblementphysiquement et psychologiquement, suites aux précédentes chirur-gies, il est décidé de réaliser en une seule chirurgie, sous anesthésiegénérale, la dépose de tous les implants, suivie de la pose des deuxgreffes sous sinusiennes, et le comblement des puits implantaires.

Après infiltration à la xylo-adrénaline à 2%, les implants sont dépo-sés avec des extracteurs d’implants, (fig.10) système qui consiste àutiliser des cônes filetés qui produisent des mouvements vers ladroite ou vers la gauche (« tourne à gauche ») à partir du momentoù l’on tourne la clé jointe à ces cônes dans le sens des aiguillesd’une montre. (fig.11)

Après la dépose des 14 implants, une incision crestale est réaliséede la zone de la canine, jusque la tubérosité, suivie d’une incisionde décharge en avant de la zone de la canine, afin d’éviter lafameuse artère sous antrale, anastomose externe de l’artère alvéo-laire postéro-supérieure et l’artère infra-orbitaire (artère sousantrale qu’il sera bon de faire saigner dans un deuxième temps,pour « irriguer » la greffe) (fig.12)

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Fig.7: Règle du trigone osseux

Fig.8: Implantation immédiate post-extractionnelle trop en contact avec la

corticale vestibulaire

Fig.9: Contrôles radiologiques pré opératoires

Fig.10: Extracteurs d’implants

Fig.11: Mouvements rotationnels des extracteurs d’implants

Fig.12: Représentation des incisions lors de greffe sous sinusienne


Fig.19: Contrôle panoramique

Après refoulement du lambeau crée, deux fenêtres sont réalisées,au moyen d’une fraise demi-lune, (fig.13), jusqu’à atteindre lamembrane de Schneider, sans la léser, puis les deux puits sontrejoints, la membrane est ensuite refoulée aux moyens de curettesspécifiques.

Il est important, afin d’éviter de ne remplir que la zone externe dusinus, de bien décoller jusque la paroi interne du sinus, que l’ondoit visualiser parfaitement (fig.14).

Le biomatériau, qui a été réhydraté dans du sérum physiologiqueou du sang artériel (fig.15), est ensuite introduit dans le sinus, jus-qu’à remplir après léger tassement complètement la cavité (fig.16).

Une fois la cavité remplie, on la protège avec une membrane, àresorption lente, que l’on stabilise à l’aide de pins (fig.17).

Après scarification du périoste interne, afin de donner de la laxitéau lambeau, on suture celui-ci au moyen de points simples disconti-nus.

On réalise ensuite la même procédure chirurgicale du côté opposé(fig.18)

On termine en comblant les puits implantaires, afin d’éviter unetrop grande fonte de l’os après la dépose des implants.

Un contrôle radiologique au moyen d’une radiographie panora-mique, (fig.19), permet de vérifier le volume osseux après lesgreffes.

De nouveaux implants seront posés 4 à 6 mois après cette chirurgie.

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Fig.15: Mélange os + sang artériel

Fig.13: Fraise pour préparation du volet latéral Fig.16: Remplissage du sinus

Fig.17: Mise en place de la membrane + pins

Fig.14: Refoulement de la membrane jusqu’à la paroi interne du sinus

Fig.18: Remplissage sinus + membrane + pins côté opposé



Le deuxième cas clinique, est une femme de 55 ans, chirurgienne

viscérale, totalement phobique du dentiste, qui m’est adressée par

un confrère pour une réhabilitation des secteurs postéro-supérieurs.

Un bilan radiologique est réalisé, panoramique (fig.20), qui montre

un délabrement dentaire important des secteurs postéro-supérieurs.

Cette patiente a perdu ses deux bridges postéro-supérieurs, entrai-

nant la détérioration et la mobilité des dents supports de ces

bridges.

Il est donc décidé d’extraire les dents supports de ces bridges, de

même que la deuxième molaire supérieure gauche extrêmement

mobile, et le remplacement par des implants.

En suivant, un bilan cône beam est prescrit (fig.21).

De par l’activité chirurgicale de la patiente, et dans un but esthé-

tique, il est décidé de réaliser une prothèse transitoire amovible en

remplacement des dents extraites, prothèse totalement en acrylique

(avec crochets eux aussi en acrylique au niveau des canines pour

l’aspect esthétique). (fig.22)

Le cône beam montrant un déficit important du volume osseux, on

réalise, avant la pose des implants, une reconstruction osseuse des

deux secteurs sous sinusiens au moyen de greffes avec de l’os allo-

greffique.

Après un délai de cicatrisation dû à la présence d’infection, la chi-

rurgie se déroule, elle aussi sous anesthésie générale, suivant le

même protocole que le cas clinique précèdent, afin d’obtenir un

volume nécessaire et suffisant à la pose d’implants de tailles et de

diamètres adéquates.

Le résultat montre après cicatrisation, lors du contrôle panoramique

(fig.23), et du cône beam (fig.24) la possibilité de poser, de 6 à 8

implants, (fig.25) permettant une réhabilitation prothétique supra

implantaire pérenne.


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Fig.20: Etat initial

Fig.22: Prothèse acrylique Fig.23: Contrôle panoramique post opératoire

Fig.21: Cône beam post-extractionnel


CONCLUSION

En présence de déficit important des secteurs postéro-supérieurs, lerecours à la greffe osseuse sous sinusienne, permet aujourd’huid’obtenir des volumes osseux conséquents et la pose d’implants leplus possible dans le future couloir prothétique des couronnes oudes bridges supra implantaires.

L’utilisation dans ce cas précis d’os allogreffique, permet de réduirela lourdeur des interventions par rapport à l’os autogène (impli-quant un deuxième site opératoire et des suites post opératoiresbeaucoup plus lourdes).

De plus, le recours à l’os allogreffique diminue le temps de cicatri-sation, en comparaison avec les biomatériaux synthétiques ou laxénogreffe, de manière significative, ce qui peut avoir une impor-tance capitale lorsqu’il doit y avoir plusieurs chirurgies supplémen-taires (pose d’implants différée et/ou greffes mucco gingivales)

Malgré tout, il faut avoir à l’esprit, que ces chirurgies, même si ellessemblent accessibles, demandent une bonne maitrise du maniementdes tissus, (manipulations des lambeaux gingivaux, décollementméticuleux de la membrane sinusienne sans la déchirer et réparti-tion homogène sans perte des greffons osseux) si l’on ne veut pasaller au-devant de situations catastrophiques dans certains caspouvant aller jusqu’à la perte de la greffe en cas de perforationimportante de la membrane sous sinusienne, voire d’une infectionsinusienne impor tante pouvant entraîner d’impor tantesconséquences négatives sur la santé du patient opéré.

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Fig.24:Fig.24: Cône Cône beam beam post post opératoire opératoire

Fig.25:Fig.25: Simulation Simulation implantaire implantaire après après les les greffes greffes sous sous sinusiennes sinusiennes


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