Comblements osseux et alternatives aux comblements (parie 2) - LS 67

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16 N°67 - septembre 2015 L S S 4. BIO INGÉNIERIE DE LA RÉGÉNÉRATION DU TISSU OSSEUX. • La technique de référence en matière de comblement osseux est l’autogreffe. Cas Clinique : greffe osseuse sur un patient âgé de 27 ans ayant subi l’expulsion de 21 après une chute en vélo . Une greffe osseuse est décidée étant donné la perte osseuse horizontale et verticale. Le prélèvement osseux est mentonnier . Les propriétés d’ostéo-induction de l’autogreffe sont liées à la pré- sence de cellules ostéogéniques et de facteurs de croissance tels que les Bone Morphogénétiques Protéine (BMP). Les substituts osseux utilisés actuellement servent simplement de support passif à la cicatrisation osseuse, car ils ne possèdent pas d’éléments biologiques ostéoinducteurs. L’absence d’ostéoinduction est une limite majeure dès lors que l’on veut utiliser ces produits pour traiter des défauts de volume impor- tant. De nombreuses recherches sont en cours afin de développer des matériaux qui posséderaient les propriétés de l’autogreffe sans en avoir les inconvénients : quantité limitée, morbidité du site don- neur. Deux stratégies sont actuellement développées : la première consiste à utiliser des facteurs de croissance (BMP) et la deuxième, à « cellulariser », le matériau avec des cellules ostéogéniques. 5. LES MEMBRANES. 5.1. D ÉFINITION : Les membranes permettent de créer une barrière physique entre le défaut osseux et les cellules épithéliaux-conjonctives afin de protéger le caillot sanguin et favoriser la recolonisation du défaut par des cellules osseuses. Les membranes sont principalement utili- sées dans les traitements de régénération osseuse guidée et de régénération tissulaire guidée .Elles sont aussi utilisées pour préve- nir la résorption osseuses post-extraction en étant placées directe- ment sur l’alvéole ou en étant associées à un comblement alvéo- laire. Une grande variété de membranes existe, différenciées par les biomatériaux qui les constituent et leurs caractéristiques phy- siques, afin de répondre à toutes les indications cliniques. 5.2. I NDICATIONS ET TYPES D UTILISATION : Les membranes peuvent être utilisées seules ou associées aux maté- riaux de comblement: 5.2.1. Les membranes associées aux matériaux de comblement Plusieurs études ont montré une préservation de dimensions de l’al- véole après l’avulsion lors de l’utilisation de matériaux de comble- ment tels que les xénogreffes avec des membranes. On observe une accélération de la formation osseuse pendant les six premiers mois de la cicatrisation lorsque les alvéoles comblées sont protégées par une membrane. La membrane serait ostéo- conductrice. Elle joue un rôle important dans la cicatrisation initiale en agissant comme un agent ostéo-promoteur et favorise la régéné- ration osseuse. Cependant, les alvéoles protégées par une mem- brane ne présentent pas une quantité d’os néoformé plus impor- tante que les sites non recouverts par une membrane et ceci à n’importe quel moment de la cicatrisation. L’utilisation des mem- branes en association avec les matériaux de comblement n’appor- terait donc pas un bénéfice significatif . La préservation des dimen- sions de l’alvéole observée dans une étude récente serait seulement due aux matériaux de comblement. Quand elles sont utilisées avec les greffes osseuses (type greffe en onlay) ou comblements osseux pour renforcer la crête édentées, l’avantage clinique est certain. Leur rigidité protège le site en amor- tissant et en évitant les micros mouvements responsables de la nécrose et de l’accélération de la résorption du comblement. Elle fait office de barrière durant la phase critique de cicatrisation. Elle évite la croissance épithéliale et réserve un espace pour la régénération osseuse. 5.2.2. Les membranes seules L’étude de HOFFMANN porte sur l’utilisation des membranes seules (membranes d-PTFE) afin de favoriser la régénération des alvéoles post-extractionnelles. Il a réalisé pour cela 276 extractions dont les alvéoles ont été recouvertes d’une membrane et d’un lam- beau. Après 12 mois de cicatrisation, le volume osseux est signifi- cativement préservé. Les membranes utilisées seule servent donc à Image E-1532 : Etat initial après avulsion Image E-1537 : Vissage des deux greffons mentonniers. Image E-1534 : Greffe osseuse, mise en place du premier prélèvement (...) implantologie

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4. BIO INGÉNIERIE DE LA RÉGÉNÉRATIONDU TISSU OSSEUX.• La technique de référence en matière de comblement osseux estl’autogreffe.

Cas Clinique : greffe osseuse sur un patient âgé de 27 ans ayantsubi l’expulsion de 21 après une chute en vélo . Une greffe osseuseest décidée étant donné la perte osseuse horizontale et verticale. Leprélèvement osseux est mentonnier .

Les propriétés d’ostéo-induction de l’autogreffe sont liées à la pré-sence de cellules ostéogéniques et de facteurs de croissance telsque les Bone Morphogénétiques Protéine (BMP).

Les substituts osseux utilisés actuellement servent simplement desupport passif à la cicatrisation osseuse, car ils ne possèdent pasd’éléments biologiques ostéoinducteurs.

L’absence d’ostéoinduction est une limite majeure dès lors que l’onveut utiliser ces produits pour traiter des défauts de volume impor-tant. De nombreuses recherches sont en cours afin de développerdes matériaux qui posséderaient les propriétés de l’autogreffe sansen avoir les inconvénients : quantité limitée, morbidité du site don-neur. Deux stratégies sont actuellement développées : la premièreconsiste à utiliser des facteurs de croissance (BMP) et la deuxième,à « cellulariser », le matériau avec des cellules ostéogéniques.

5. LES MEMBRANES.5.1. DÉFINITION:

Les membranes permettent de créer une barrière physiqueentre le défaut osseux et les cellules épithéliaux-conjonctives afin deprotéger le caillot sanguin et favoriser la recolonisation du défautpar des cellules osseuses. Les membranes sont principalement utili-sées dans les traitements de régénération osseuse guidée et derégénération tissulaire guidée .Elles sont aussi utilisées pour préve-nir la résorption osseuses post-extraction en étant placées directe-ment sur l’alvéole ou en étant associées à un comblement alvéo-laire. Une grande variété de membranes existe, différenciées parles biomatériaux qui les constituent et leurs caractéristiques phy-siques, afin de répondre à toutes les indications cliniques.

5.2. INDICATIONS ET TYPES D’UTILISATION:

Les membranes peuvent être utilisées seules ou associées aux maté-riaux de comblement:

5.2.1. Les membranes associées aux matériaux decomblement

Plusieurs études ont montré une préservation de dimensions de l’al-véole après l’avulsion lors de l’utilisation de matériaux de comble-ment tels que les xénogreffes avec des membranes.

On observe une accélération de la formation osseuse pendant lessix premiers mois de la cicatrisation lorsque les alvéoles combléessont protégées par une membrane. La membrane serait ostéo-conductrice. Elle joue un rôle important dans la cicatrisation initialeen agissant comme un agent ostéo-promoteur et favorise la régéné-ration osseuse. Cependant, les alvéoles protégées par une mem-brane ne présentent pas une quantité d’os néoformé plus impor-tante que les sites non recouverts par une membrane et ceci àn’importe quel moment de la cicatrisation. L’utilisation des mem-branes en association avec les matériaux de comblement n’appor-terait donc pas un bénéfice significatif . La préservation des dimen-sions de l’alvéole observée dans une étude récente serait seulementdue aux matériaux de comblement.

Quand elles sont utilisées avec les greffes osseuses (type greffe enonlay) ou comblements osseux pour renforcer la crête édentées,l’avantage clinique est certain. Leur rigidité protège le site en amor-tissant et en évitant les micros mouvements responsables de lanécrose et de l’accélération de la résorption du comblement. Ellefait office de barrière durant la phase critique de cicatrisation. Elle évite la croissance épithéliale et réserve un espace pour larégénération osseuse.

5.2.2. Les membranes seules

L’étude de HOFFMANN porte sur l’utilisation des membranesseules (membranes d-PTFE) afin de favoriser la régénération desalvéoles post-extractionnelles. Il a réalisé pour cela 276 extractionsdont les alvéoles ont été recouvertes d’une membrane et d’un lam-beau. Après 12 mois de cicatrisation, le volume osseux est signifi-cativement préservé. Les membranes utilisées seule servent donc à

Image E-1532 : Etat initial après avulsion

Image E-1537 : Vissage des deux greffons mentonniers.

Image E-1534 : Greffe osseuse, mise en place du premier prélèvement

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la préservation des tissus osseux après une avulsion.

Une autre étude a comparé les effets des membranes utiliséesseules (membrane résorbable) des matériaux de comblement seulset les membranes associées aux matériaux de comblement pouréviter les résorptions osseuses suite aux avulsions. Les alvéoles uni-quement protégées par une membrane montrent des résultats équi-valents aux autres types de traitements préventifs (2,9 mm pour lesmembranes seules, 2,4 mm pour les membranes associées aumatériau de comblement et 3 mm pour le matériau de comblementseul). Les membranes utilisées seules peuvent donc assurer une pré-vention de la résorption équivalente aux matériaux de comblementseuls, mais leur association n’apporte pas de bénéfice visible.Cependant, ce traitement est compromis en cas de collapsus de lamembrane. En effet, si les murs osseux persistant ne permettent pasde soutenir la membrane, alors on aboutit à l’échec du traitement.

Cela dépend aussi du nombre de murs pour l’apport vasculaire.

En résumé, l’utilisation d’une technique mixte est préconisée pourles alvéoles présentant un défaut osseux résiduel supérieur à 1cm3afin de limiter les complications cliniques. Le matériau de comble-ment sert de matrice à la néoformation osseuse et maintient lamembrane, tandis que cette dernière stabilise le caillot sanguin etisole les tissus conjonctifs.

5.3. CAHIER DES CHARGES

Les membranes doivent donc être biocompatibles, imperméablesaux cellules épithéliales et conjonctives et perméables aux facteursde croissance. Elles doivent également maintenir un espace suffi-sant en résistant à la pression des tissus périphériques, être facilesd’utilisation et avoir un haut degré de résorption pour les mem-branes résorbables. Elles ne doivent pas interférer avec le tissu néo-formé et doivent rester en place pendant 4 à 6 semaines sans êtreexposées ou colonisées par des agents pathogènes. Il existe ungrand nombre de membranes présentant chacune des avantages etdes inconvénients. Le choix se fait donc en fonction de la situationclinique. Les membranes sont classées en deux catégories : lesmembranes résorbables et les membranes non résorbables.

5.4.:TYPES DE MEMBRANES:

5.4.1 Membranes non résorbables

Les membranes non résorbables ont l’avantage d’être facile àmanipuler et à fixer à l’aide de vis ou de clous spécifiques sans lesdétériorer. Certains types de membranes non résorbables sont ren-forcés par une armature en titane afin d’améliorer leur résistance etleur modelage. Elles sont destinées à rester sur le site opératoirependant plusieurs semaines et permettent donc une régénérationosseuse. Leur utilisation nécessite obligatoirement une deuxièmeintervention pour les retirer ce qui augmente le coût du traitement,le risque d’infection et le temps de cicatrisation. Dans certainessituations les membranes non résorbables sont particulièrementindiquées notamment lorsque la gestion des tissus mous est difficile.

a) Les membranes Téflon : GORE TEX

Ce sont les toutes premières membranes utilisées pour favoriser larégénération osseuse et celles qui disposent du plus important reculclinique. Elles sont constituées d’elytétrafluoréthylène expansé (e-PTFE). Leur porosité est asymétrique, elles sont perméables auxfluides vasculaires mais imperméables aux cellules épithéliales etconjonctives. Les membranes Téflon sont disponibles sous troisformes :

• La Gore Tex Parodontale Matériel (GTPM) qui est surtout utiliséepour la régénération tissulaire guidée

• La Gore Tex Augmentation Matériel (GTAM) qui est utilisée pourla régénération osseuse guidée et qui possède deux parties : uneinterne et une externe moins rigide

• La Gore Tex Régénérative Matériel Titane Renforced (GTRM-TR)qui est utilisée en parodontologie et en implantologie et qui est ren-forcée par une structure en titane afin d’être lus maniable, de nepas se déformer sous le poids du lambeau et de protéger le caillotsanguin.

b) Les membranes titanes

Les membranes titanes sont des membranes rigides et nonporeuses. Elles présentent un taux d’échec important en raison deleur non porosité qui n’assure pas une vascularisation suffisante eten raison d’un risque d’exposition élevé.

c) Les membranes biobranes

Ces membranes sont synthétisées à partir d’un mélange hypo-aller-gène de peptides purifiés provenant du collagène : une coucheexterne semi perméable à base de silicone et une couche interne àmaille très fine à base de nylon. Elles sont adhérentes, durables,flexibles, et non allergènes. Leur porosité permet le passage demolécules notamment des antibiotiques, mais elles restent imper-méables aux bactéries.

d) Les membranes nucléo pores

Les membranes nucléo pores sont des membranes biologiquementinertes. Elles possèdent une structure polymétrique très fine à based’acétate et de nitrate de cellulose purs ce qui les rend hydrophiles.Elles se caractérisent également par des pores uniformes d’un dia-mètre compris entre 0,025 µm et 10 µm et a une épaisseur de 90 à170 µm. Elles sont très fragiles ce qui les rends difficiles à manipuler.

e) Les filtres membranes nucléopores

Les membranes nucléo pores sont des membranes lisses composéesde polycarbonates dont les perforations calibrées sont obtenues pardes bombardements ioniques. Le diamètre des pores est comprisentre 0,015 µm et 12 µm.

5.4.2. Membranes résorbables

Les membranes résorbables sont constituées de collagène synthé-tique ou naturel. Leur résorbabilité est leur principal avantage puis-qu’elle supprime la deuxième intervention de retrait de la mem-brane. Leur élimination se fait par le biais d’une hydratation, d’unedéformation, d’une dégradation et d’une résorption ce qui n’inter-fère pas avec la cicatrisation osseuse. Elles présentent également unmeilleur rapport efficacité/ coût et une diminution des complications

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post-opératoires. Néanmoins, leur vitesse de résorption est variabled’un individu à l’autre en fonction des degrés d’inflammation, cequi diminue la prédictibilité du traitement. La résorption peut seproduire avant la fin de la régénération osseuse complète et interfé-rer avec la cicatrisation. Une membrane doit idéalement restée enplace pendant 4 à 6 mois minimum.Donc en raison de leur grandeflexibilité, il est nécessaire d’associer les membranes à un matériaude comblement pour éviter qu’elles ne s’affaissent.

a. Les membranes collagéniques

Les membranes collagéniques ont l’avantage de favoriser l’hémo-stase en recrutant mes plaquettes sanguines et en stimulant les liai-sons entre les molécules de fibrine afin d’initier la formation ducaillot sanguin. Elles favorisent également le chimiotactisme enrecrutant des fibroblastes. Leur utilisation est aisée et elles sont bientolérées par l’organisme. Sa faible antigénicité couplée à ces effetsfavorables à la cicatrisation en fait un matériau de choix. Elles peu-vent être d’origine bovine, porcine ou humaine. Certaines possè-dent des fibres de collagène réticulées qui se résorberont plus lente-ment mais elles présentent une fragilité accrue. Pour la majorité larésorption se fait en 8 à 18 semaines selon la membrane. Parmi lesmembranes collagéniques, on trouve:

• La membrane Ossix® plus, élaborée à partir d’un collagène por-cin, conserve sa fonction de barrière pendant 6 mois si elle n’estpas exposée et se résorbe en 8 à 10 mois. Elle est maniable etflexible et particulièrement indiquée pour la régénération osseuseguidée.

• Les membranes Biomed® et Biomed Extent®, d’origine bovine,présentent une structure semi poreuse et tridimensionnelle grâce àleurs formaldéhydes ce qui favorise le maintien du caillot sanguin.Elles sont principalement indiquées pour la régénération tissulaireguidée. Leurs fonctions de barrière ne durent que 4 à 7 semaines etelles se résorbent en 8 semaines.

• Les membranes bicouches : Bio-Gide® ou Hypro-sorb® sont syn-thétisées à partir de collagène pur de type I ou III. Leurs structuresest en bicouche, avec une surface poreuse de collagène des cellulesosseuses ainsi qu’une surface à l’os afin de stabiliser le caillot san-guin et permettre l’évolution des cellules osseuses ainsi qu’une sur-face lisse qui se positionne face aux tissus mous afin d’empêcherleur croissance. Ces membranes se résorbent lentement, ont unebonne biocompatibilité, une résistance importante aux déchire-ments et une faible antigénéicité. Elles sont utilisées dans tous lestypes de traitements parodontaux : RTG, RGO ou associées auxImplants.

• Les membranes Cova TM Max.

Membrane constituée de collagène acellulaire de type I. Excellentesouplesse d’utilisation. Il n’existe aucune déchirure, transparente,malléable et façonnable dans toutes les formes et dimensions mêmeaprès hydratation. De plus la mise en place est prédictible. Cettemembrane favorise l’intégration des lambeaux des sinus conjonctifset le passage des nutriments essentiels. Elle apporte l’avantage d’unmatériau résorbable avec la résistance mécanique habituellementpropre aux matériaux non résorbables.

Les membranes collagéniques peuvent être imprégnées d’antibio-tiques, notamment de gentamicine, afin de prévenir les infections etd’accélérer la néo vascularisation de l’alvéole. La cicatrisation dutiers coronaire de l’alvéole débute deux semaines après celle destiers apicaux et médians en raison de la contamination bactériennedu site par l’environnement buccal. La gentamicine permettrait deréduire la contamination bactérienne et d’accélérer la cicatrisationde l’alvéole. Les antibiotiques ont également été associés à desmatériaux de comblement comme le Bio-Os.

Cas clinique : Comblement sinusien

Image F-1339 : Décollement du lambeau et incision en arc de cercle

Image F-1547 : Mise en place du biomatériaux

Image F-1549 : Suture hermétique des bord du lambeau.

Image F-1545 : Ostéotomie de la fenêtre osseuse qui est enlevée et serabroyée et incorporée au comblement de biomatériaux .on visualise le pédi-cule alvéolaire supérieur moyen qui est plaqué en interne contre la corticaleosseuse, fine du à sa résorption.

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b. Les membranes synthétiques.

• Les membranes synthétiques se résorbent par le biais d’unehydrolyse et leur vitesse de résorption dépend du pH et de la com-position chimique du site opératoire. On trouve plusieurs sortes demembranes synthétiques :

• La membrane Vicryl® composée de polyglactine® organisée enréseau, possède des pores d’une taille inférieure à 2 m et est com-plètement biodégradable. Il existe une membrane vicryl® tissée quise résorbe en 4 semaines et une membrane vicryl®/collagène quise dégrade plus rapidement.

• La membrane Résolut® à base de copolymères d’acide polylac-tique et poly glycolique, se résorbe en 4 à 6 semaines. Elle est prin-cipalement indiquée pour les alvéolyses partielles et les récessions.

• La membrane Paro guide® est constituée de collagène bovin réti-culé et de chondroïtine sulfate. Elles se résorbent en 4 à 8semaines. Leur surface est couverte d’aspérités pour favoriser ledéveloppement des fibres desmodontales. Elles sont donc indiquéespour la RTG.

• La membrane Guidor® est composée d’acide polylactique traitépar un ester d’acide citrique. Leur structure créé un espace réelentre une couche externe présentant des perforationsRectangulaires qui s’opposent à la prolifération des tissus conjonc-tifs et une couche interne présentant des perforations circulairespour favoriser la diffusion des facteurs de croissance. Elles se résor-bent en 6 semaines minimum.

• La membrane Etik-Patch® constituée d’élastine et de fibrine d’originebovine et de polygactine, présente une composition très proche des tis-sus conjonctifs humains. Elle se résorbe en 4 à 6 semaines.

c. Critères de choix entre membrane résorbable etnon résorbable.

Une étude a été réalisée sur 25 patients pour comparer l’efficacitédes membranes non résorbables (e-PTFE) par rapport aux mem-branes résorbables (membrane collagénique). Des défauts osseux àtrois parois résiduelles ont été comblés par une xénogreffe et l’uneou l’autre des membranes. L’auteur observe un comblement de l’al-véole par du tissus osseux de 92% avec les membranes résorbableset de seulement 78% avec les membranes non résorbables. Cette diffé-rence est expliquée par l’exposition beaucoup plus fréquente des mem-branes non résorbables qui nécessite leur dépose et réduit le processusde comblement. On choisira donc préférentiellement une membranerésorbable associée à un matériau de substitution osseuse.

Cas clinique : Comblement osseux au niveau du maxillaire supé-rieur chez une patiente âgée de 47 ans, avec parodontite terminale. Le comblement est composé de chips osseux et de matribone (col-lagène type 1 et 3, hydroxyapatite et B phosphate tricalcique )

Image J-7744 : Les dents 13,12 11, 21,22 sont à extraire, suite à une paro-dontite terminale

Image J-7662 : Broyage des chipsd’os spongieux

Image J-7663 : Récupérationdes particules dans un godet

Image J-7738 et image J-7741 : Elimination de l’ensemble du tissu de gra-nulation avant le comblement

Image J-7651 : Un lambeau est effectué avant les avulsions

Image J-7740 :Les alvéolessont curetées

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6: LES IMPLANTS DE FAIBLE DIAMÈTRE

6.1. LES MINI-IMPLANTS

Dès 1976, le SENDAX avait créé le concept des mini-implants, àmise en charge immédiate sous des prothèses transitoires, et à cetteépoque ces mini-implants étaient déposés après la période de cica-trisation.

Depuis cette période, de nombreuses firmes, encouragées par lesbons résultats observés, ont fabriqués des mini-implants, amenantdès 1998 l’accord de la Food and Drug Administration (FDA) àl’utilisation des mini-implants pour un usage à long terme.

Cette technique n’a pas pour but de remplacer les implants conven-tionnels, mais est un instrument de plus dans l’arsenal thérapeu-tique.

D’un diamètre compris généralement entre 1,8 mm et 2,5 mm, lemini implant a été développé dans le but d’assurer une stabilisationimmédiate des prothèses amovibles et d’assurer une fonction transi-toire quand la pose des implants est associée à une régénérationosseuse guidée ou si leur stabilité primaire est réduite, les implantssont enfouis ou placés en un seul temps chirurgical sans mise encharge. Dans ces cas, les techniques de temporisation sont prati-quement limitées à la prothèse amovible et au bridge collé.

Souvent, le même problème de temporisation se présente aussiquand, après une avulsion, la pose des implants est différée.

6.1.1. Indications:

Les mini-implants présentent comme indications :

• La stabilisation immédiate et à long terme de la prothèse adjointemandibulaire. Un recul clinique de plus de vingt ans et les travauxdes différents chercheurs ont permis l’obtention de l’agrément de laFDA pour la stabilisation immédiate et à long terme des prothèsesadjointes complètes mandibulaires

• Stabilisation provisoire.

• Prothèse fixe transitoire.

• Dent unitaire transitoire de longue durée.

• Orthodontie

6.1.2. Les Intérêts:

La pose des mini-implants nécessite une technique non invasive etla mise en charge immédiate est possible.

Les techniques chirurgicales et prothétiques sont simplifiées, ce quientraîne une réduction du coût global du traitement.

Cette technique est adaptée à la stabilisation de prothèses totales(KADOUCH, 2010).

6.1.3. Stabilisation de prothèse complète:

Le rapport de consensus de Mc Gill établi en 2002 au Canada pré-conise d’ailleurs la mise en place de deux implants symphysairesentre les foramens mentonniers comme le véritable traitement stan-dard du patient complètement édenté à la mandibule.

Dans un certain nombre de cas, les déficits de volumes osseuxmandibulaires peuvent contre indiquer de manière temporaire lespossibilités qu’offre l’implantologie.

Le recours aux techniques de greffes osseuses n’est pas toujourssouhaité par le patient pour d’autres raisons.

Une alternative repose sur l’apport des mini-implants, évitant ainsila phase chirurgicale intermédiaire de greffe osseuse souventredoutée des patients.

La prothèse amovible reste mal supportée par les patients : crochetsmétalliques, nausées, bourrage alimentaire, surépaisseur au niveaudu palais, mobilité, gêne à la masticatication…. En plus, mêmeretouchée pour rester à distance du site implanté, elle reste la causeprincipale de transmission prématurée des charges oclusales sur lesimplants sous-jacents.

Quant aux bridges collés, leur rendement esthétique est élevé.Néanmoins, leur descellement (ou décollement) est délicat d’unepart, et ils sont indiqués pour les endentements réduits (une à deuxdents) d’autre part.

Une prothèse provisoire fixe «à distance» du site d’avulsion ou dusite d’implantation serait la solution idéale. Pour supporter cetteprothèse provisoire, des implants transitoires peuvent être posés

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Image J-7737 : Comblementdes alvéoles de particules d’osspongieux

Image J-7732 : Une éponge dematribone est appliquée sur le ver-sant vestibulaire pour éviter touterésorption

Image J-77 30 :

Suture du site par despoints simples

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