COMA

Dr GHADDAB ANIS

Anesthésie Réanimation .CHU Farhat Hached Sousse

Vérifier l’authenticité du coma

Looked in syndrome

• Protubérance • Paralysie des 4 membres• Paralysie des nerfs crâniens• Conscience normale

Mutisme akinétique

• Le patient ne parle pas• n’obéit pas • les yeux ouverts• ne bouge pas

Névrose hystérique +++

• Clignement des cils • Résistance à l’ouverture des paupières • Evitement du membre supérieur 

Score de GlasgowScore de Glasgow

Ouverture des yeux Réponse verbale Réponse Motrice

4 : Spontanée 5: Orientée 6 : A la demande

3: A l’appel 4: Confuse 5: Adaptée à la douleur

2: A la douleur 3: Incohérente 4: Retrait

1: Nulle 2: Incompréhensible 3: Flexion stéréotypée

(décortication)

1: Nulle 2: Extension stéréotypée

(decerebration)

1: Nulle

Réflexes du tronc cérébral

Score de Liége Score de Liége

Fronto-orbiculaire 5

Oculo-céphalique vertical 4

Photo moteur 3

Oculo-céphalique horizontal 2

Oculo-cardiaque 1

Aucun réflexe 0

Examens complémentaires 1 ère intention:

Une Glycémie au doigt ( Dextro)

Natrémie , urée , créatininemie

Recherche de toxiques dans le sang et les urines :

Benzodiazépines, Antidépresseurs Tricycliques , Alcool

• PLS

• Assurer la perméabilité des voies aériennes

• Apport O2 par sonde nasale ou masque facial

Intubation trachéale et ventilation mécanique

• Si Glasgow < 9

• Si disparition des réflexes de protection des voies aériennes

• Etat de mal convulsif

Prise en charge des crises convulsives de l’adulte aux urgences

• Patiente âgée de 58 ans

• ATCD : RAS

• Hospitalisée en gynécologie pour intervention de patey

• La veille de l’intervention : crise convulsive généraliseé

Conduite à tenir ?

• Scope

• PLS

• Canule de Guedel ( oropharyngée) : éviter la morsure de la langue

• Assurer la perméabilité des voies aériennes

• Apport O2 par sonde nasale ou masque facial

• VVP , perfusion SS 0,9%

• Anticonvulsivant ++

La crise a cédé 30 secondes après Valium avec coma

postcritique de 2 minutes Puis retour à un état de

Conscience

• OY : à l’appel RM : orientée RV : orientée

• Céphalées + Flou visuel

• Pas de déficit moteur ni sensitif , pas de raideur de nuque

• Pupilles intermédiaires réactives

• Tous les réflexes du tronc cérébral présents

• TA : 13/9 FC = 87 batt/min

• Apyretique

Quel étiologie de la crise convulsive faut il éliminer en

premier lieu et quel examen complémentaire faut il faire ?

Dextro = 1,3g/l

CAT pour éviter la récidive d’une convulsion ?

• Mettre la patiente sous un antiépileptique de

durée d’action prolongée

• Hypothèses diagnostiques ?

• Examens complémentaires à faire ?

Convulsion inaugurale

• Hypoglycémie

• Hypo Na+ , HypoCa++ , alcalose métabolique sévère

• Intoxications : ATDT , Cocaïne ..

• Syndrome de sevrage alcoolique , Héroïne

• Encéphalopathie post anoxique

• Eclampsie

• AVC hémorragique ou ischémique

• Thrombophlébite cérébrale

• Tumeur cérébrale primitive : supratentorielles ++

• Métastase cérébrale

• Méningite , meningo-encephalite, abcès cérébral

• Traumatisme crânien

• Aucune cause : 1ére manifestation d’une maladie épileptique

Examens complémentaires

• Ionogramme sanguin , Natrémie , calcémie , Glycémie

• GDSA

• Recherche de toxiques dans le sang et les urines

• CPK et Lactates : conséquences de la crise

• Na+ = 140 mmol/l Ca++ = 2,8mmol/l

• Glycémie = 6,3 mmol/L

• CPK : 600 UI/l Lactates = 2,5 mmol/l • GDSA : PH : 7,39 HCO3- = 25 mmol/l PaCO2 = 38 mmHgPaO2 = 92 mmHg

• Recherche de toxiques négative

Quel ECP faut il faire ?

• TDM cérébrale

Conduite à tenir ?

• Antiepileptique VO : Depakine 500: 1 cp x 3 /jour

• Depakinemie J3

• Arrêt Gardenal si Depakinemie à J3 = 80 à 100mg/l

• Corticothérapie : Métylprednisolone(Solumedrol)

2mg/kg/jour

• Transfert en Neurochirurgie pour Chirurgie