Coma

Dr Anaïs Codorniu

Service de Réanimation Chirurgicale Polyvalente

Hôpital BEAUJON

Anais.codorniu@gmail.com

Caroline.jeantrelle@hotmail.fr

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mailto:Anais.codorniu@gmail.com

Sommaire

I. Définition et physiologie

II. Diagnostic différentiel

III. Evaluation clinique du coma

IV. Etiologies

V. Conséquences et prise en charge

VI. Etat de mort encéphalique

VII. Take home message

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•coma : trouble de la conscience de soi et de l’environnement non immédiatement réversible

•Komatos « sommeil profond »

•en clinique:

personne inconsciente

absence d’ouverture des yeux spontanée ou provoquée, d’émission verbale et de réponse aux ordres

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I. Définitions du coma

Définition de la conscience

• conscience éveil (« awakeness ») ou éveil vigilance

= activité de la S.R.A.A et projection thalamique

• conscience de soi et de l’environnement (« awareness ») ou éveil relationnel

= activité thalamo-cortical

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Afférences sensitivo sensorielles sur la partie latérale de la FRA Projections du cortex (activatrices ou inhibitrices)

Efférences vers le noyau réticulaire thalamique pour activer le cortex vers l’hypothalamus & le cortex préfontal (éveil émotionnel)

Neurophysiologie des troubles de la conscience

•Atteinte de la Substance Réticulée Activatrice Ascendante (SRAA) du tronc cérébral

et/ou

•Atteinte thalamique bilatérale ou hypothalamique

et/ou

•Atteinte hémisphérique bilatérale

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COMA

Neuroanatomie des troubles de la conscience

1. Lésion sous-tentorielle (attinte focale) Exemples : Hémorragie/infarctus ou tumeur du TC

2. Lésion sus-tentorielle diffuse NB : ou une atteinte focale seulement si retentissement diffus (HTIC, épilepsie, …) Exemples : HSD, abcès, infarctus malin…

3. Atteinte cérébrale diffuse Exemples : méningite, hémorragie méningée, intoxication

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II. Diagnostics différentiels

1. hypersomnie (narcolepsie)

2. « locked-in » syndrome

3. mutisme akinétique

4. conversion hystérique

5. état végétatif chronique (EVC) – état pauci-relationnel EPR ou état de conscience minimale ECM

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1. L’hypersomnie

• Clinique : accès de sommeil rapidement réversible par stimulation

• Étiologie : hypersomnie essentielle, narcolepsie, syndrome d’apnée du sommeil, trypanosomiase africaine (maladie du sommeil)

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2. Le « locked-in » syndrome

Lésion de la protubérance (faisceaux cortico-spinal et cortico-nucléaire)

Étiologies : thrombose du tronc basilaire, myélinolyse centro-pontine

Clinique :

Tétraplégie

Diplégie faciale

Paralysie labio-glosso-pharyngo-laryngée

Paralysie de la latéralité des yeux

Il persiste l’ouverture des yeux et les mouvements de verticalité des yeux

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3. Le mutisme akinétique

• Neuro-anatomie : souffrance frontale interne bilatérale

• Étiologies : lésions frontales bilatérales, infarctus bilatéral de l’artère cérébrale antérieure, hydrocéphalie aiguë

• Clinique • Trouble majeur de l’attention, négligence motrice et sensitive • Persistance des mouvements conjugués des yeux et du

clignement à la menace

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http://www.google.fr/imgres?q=mutisme&um=1&hl=fr&client=firefox-a&rls=org.mozilla:fr:official&biw=1202&bih=591&tbm=isch&tbnid=3Vl2klp7GInoOM:&imgrefurl=http://psicoeducacio.blogspot.com/2010/05/mutisme-selectiu.html&docid=9XiRnHpcWDhHgM&imgurl=http://1.bp.blogspot.com/_2LZUSjQW2fk/S-2z2xjK4zI/AAAAAAAAAQY/IV2iCx2j-9Q/s1600/mutisme+selectiu.jpg&w=320&h=238&ei=1GAoT8MHz7vyA_6g4cwD&zoom=1&iact=hc&vpx=541&vpy=152&dur=413&hovh=145&hovw=194&tx=122&ty=82&sig=114821791583545408908&page=1&tbnh=120&tbnw=160&start=0&ndsp=23&ved=1t:429,r:3,s:0

4. La conversion hystérique

• Etiologie: maladie psychiatrique

• Clinique - résistance à l’ouverture des yeux - clignement à la menace - évitement de la face lors de la chute

provoquée du membre supérieur - respiration par la bouche au

pincement du nez

Doit rester un diagnostic d’élimination

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5. L’état végétatif chronique

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• Définition : éveil vigilance sans conscience de soi ou de son environnement

• Etiologie : • coma post-traumatique +++ (après délai 1 an) • coma non-traumatique (après délai 6 mois)

• Clinique • Ouverture des yeux • Cycles veille-sommeil conservés • Absence de conscience • Fonction respiratoire et circulatoire stabilisées

L’état de conscience minimale

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• Etiologie : • coma post-traumatique +++ • coma non-traumatique

• Clinique • Ouverture des yeux • Cycles veille-sommeil conservés • Conscience conservée mais fluctuante • Réponses motrices fluctuantes • Fonction respiratoire et circulatoire stabilisées

III. Évaluation clinique du coma

1. Évaluation de la profondeur du coma

2. Recherche des signes de localisation

3. Recherche d’une défaillance respiratoire due au coma

4. Recherche d’une défaillance circulatoire

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Évaluation de la profondeur du coma: le score de GLASGOW

• Échelle et Score de Coma de Glasgow (Écosse)

Teasdale G, Jenett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practicle scale. Lancet 1974 ; 2 : 81-4

Teasdale G, Jenett B. Assessment and prognosis of coma after head injury. Acta Neurochir 1976 ; 34 : 45-55

• Stimulations nociceptives validées :

1. pression sus-orbitaire

2. appui du lit de l'ongle avec un stylo

• On retient, en cas d’asymétrie, la meilleure réponse

• A répéter++++

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•Trauma Crâne Grave : Glasgow Coma Score ≤ 8

•Trauma Crâne Moyen : Glasgow Coma Score 9 à 12

•Trauma Crâne Léger : Glasgow Coma Score 13 à 15

Classification de la Trauma Data Bank (USA)

Recherche des signes de localisation: Les anomalies pupillaires

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mydriase myosis

unilatérale •Engagement

temporal

unilatéral

Unilatéral •Signe de Claude-

Bernard Horner

(Σ)

•Signe d’Argyll-

Roberston

Bilatérale

non réactive

•Engagement

temporal

bilatéral

•Botulisme

•Diphtérie

Intermédiaire

Bilatéral peu

réactive

Punctiforme

non réactif

•Engagement

diencéphalique

•Engagement

protubérentiel

Bilatérale

réactive

•Toxique

(barbiturique,

tricyclique,

éthanol,

amphétamine)

•Hypothermie

grave

Bilatéral

réactif

•Toxique

(morphine,

pesticides

organophosphorés

, sarin)

Examen de l’attitude de la tête au corps

• Lésion hémisphérique

déviation conjuguée des yeux vers la lésion

Le patient se détourne de son hémiplégie

• Lésion protubérantielle

déviation conjuguée des yeux à l’opposé de la lésion

Le patient regarde son hémiplégie

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IV. Etiologies : pour faire simple

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coma

traumatique non traumatique

1. Comas traumatiques

1. Oedème cérébral (« brain-swelling »)

2. Lésions axonales diffuses (lésions de la SB)

3. Hématome extra-dural

4. Hématome sous-dural

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Œdème cérébral

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Hématome extradural

• Saignement entre la dure mère et la voute crânienne

• D’origine veineuse ou du à un saignement de l’artère méningée moyenne

• Aspect de lentille biconvexe

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Hématome sous dural aigu

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Lésions axonales diffuses

• Lésions de la substance blanche

• Décélération

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2. Comas non traumatiques

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Coma sans signe de

localisation ni syndrome

méningé

Coma avec syndrome

méningé

Coma avec signe de

localisation

•Toxique Vasculaire

•Métabolique Dé