Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti
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Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti Alexandre Lautrette Service Réanimation Médicale Clermont-Ferrand Université d’A uvergne DESC de Réanimation médicale Clermont-Ferrand 6 Juin 2008
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Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti. DESC de Réanimation médicale Clermont-Ferrand 6 Juin 2008. Alexandre Lautrette Service Réanimation Médicale Clermont-Ferrand. Plan. Coma post-anoxique . conséquences . éléments prognostiques Législation française sur la fin de vie : - PowerPoint PPT Presentation
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Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti
Alexandre LautretteService Réanimation Médicale
Clermont-Ferrand
Universitéd’Auvergne
DESC de Réanimation médicaleClermont-Ferrand
6 Juin 2008
Plan
- Coma post-anoxique
. conséquences
. éléments prognostiques
- Législation française sur la fin de vie :
la loi Léonetti
Plan
- Coma post-anoxique
. conséquences
. éléments prognostiques
- Législation française sur la fin de vie :
la loi Léonetti
Conséquences
Après arrêt cardiaque :
- 20% survivent et retournent à domicile
- 80% décédentBooth, JAMA, 04
impact évident pour le patient et pour la famille
Conséquences
Coma post-anoxique aux US :
- 1 vie = 1million de dollars + le coût d’1lit réa / an
- coût total : 7 milliards dollards / an
impact économique
Conséquences impact sur les soignants
www.srlf.org
Engendre des conflits personnel soignant - famille
Engendre des conflits médico-paramédicaux
Conséquences impact sur les soignants
www.srlf.org
Conséquences
Notre devoir en tant que médecin :
identifier le mieux possible
20% survivants 80%- qui décedent - en coma post-anoxique avec ttt suppléances
Plan
- Coma post-anoxique
. conséquences
. éléments prognostiques
- Législation française sur la fin de vie :
la loi Léonetti
van Walraven, C JAMA 285(12), 2001, 1602-1606
Eléments pronostiques pré-hospi
- Glasgow = 3 (H48)- Score moteur de Glasgow ≤ 2 (maxi 6)- Absence de réflexes du tronc- Absence de réflexe pupillaire- Absence de réflexe cornéen- État de mal myocolonique
Eléments pronostiques hospitalierscliniques
Mauvais pronostic
J2 - J3 : ↑ Se et Sp
Répétition de l’examen clinique et complémentaire
Eléments pronostiques hospitaliersPES
Dans le LCR: Spécificité 100%
CKBB (créat kinase isoenzyme) > 204 U/LNSE (neuron specific enolase) > 24ng/mlLDH (Lactate dehydrogenase) > 82 U/LGOT (glutamate oxaloacetate) > 62 U/L
Mauvais pronostic
Eléments pronostiques hospitaliersBiomarmarqueurs
Eléments pronostiques hospitaliersPet-Scan
Eléments pronostiques hospitaliersAlgorithme
Eléments pronostiques
Poursuite réanimation Conviction profonde
Processus LAT
20% survivants 80% mauvais pronostic
Plan
- Coma post-anoxique
. conséquences
. éléments prognostiques
- Législation française sur la fin de vie :
la loi Léonetti
Considérations éthiques
Arréter un traitement change la destinée :- d’un patient- d’une famille- des soignants
Considérations éthiques
Arréter un traitement change la destinée :- d’un patient- d’une famille- des soignants
Dans toute décision de LAT :- subjectivité, incertitude relative
Considérations éthiques
Arréter un traitement change la destinée :- d’un patient- d’une famille- des soignants
Dans toute décision de LAT :- subjectivité, incertitude relative
Aucune loi, code dispensera :- responsabilité du décideur
Définitions Traitements = thérapeutique curative
Définitions Traitements = thérapeutique curative Soins = soins de confort (hygiène, douleur)
Définitions Traitements = thérapeutique curative Soins = soins de confort (hygiène, douleur)
Obstination déraisonnable (ou acharnement thérapeutique)= instauration ou poursuite de traitement curatif inutile et non justifié au regard du pronostic (survie et qualité de vie)
Définitions Limitations des traitements = non-optimisation d’un traitement curatif ou de suppléance d’organeParfois le patient ne présente pas les complications envisagées et sort de réa
Définitions Limitations des traitements = non-optimisation d’un traitement curatif ou de suppléance d’organeParfois le patient ne présente pas les complications envisagées et sort de réa
Arrêts des traitements = interruption d’un traitement curatif ou de suppléance d’organe
Définitions
Seule l’intention exprimée dans l’argumentation et consignée dans le dossier permet de distinguer :« laisser mourir » (=LAT, bonne pratique médicale) « faire mourir » (=Euthanasie, homicide volontaire)
Principes
LAT ≠ arrêts des soins
LAT = limitation ou arrêts des traitements curatifs ou de suppléance inutiles
LAT = poursuite soins de confort (hygiène, douleur)
Principes
LAT = procédure = réflexion
collégiale : médecins, paramédicaux
en accord avec le patient en accord avec la famille
Circonstances
Réflexion sur le niveau d’engagement thérapeutique
en amont informer :patient / représentant du patient (personne de confiance) / famille évaluer le projet thérapeutique
Circonstances
Réflexion sur le niveau d’engagement thérapeutique
le processus toute personne peut initier la réflexion médecin garant du respect et de la qualité du processus de réflexion et d’application
Intervenants dans le processus
le patient les proches : le représentant, la famille les soignants : médecins, paramédicaux le consultant
Processus décisionnel partagé
Intervenants dans le processus
le patientApte à consentir
- informations- compréhension- délai de réflexion- demande réitérée- rôle décisionnel
Le médecin respecte les volontés, même si cela conduit au décès
Intervenants dans le processus
le patientinapte à consentir
présence directives anticipées
Le médecin doit « tenir compte »
Pas de directives anticipées
Représentant du patient(personne de confiance/réfèrente) témoigne des souhaits du patient Rôle consultatif
Le médecin doit « tenir compte »
Intervenants dans le processus
Les prochesRelation médecin-patient : modèle autonomiste
Pas de représentant légal
Représentant du patient : personne réfèrente Désignation par famille/soignant Rôle proche de la personne de confiance
Le médecin doit « tenir compte »
Désignation par le patient :une personne de confiance
InformationCompréhensionConnaissance des souhaitsTémoin des volontés du patientReprésentation adaptéeAvis consultatif prépondérant sur autre avis non médical
Le médecin doit « tenir compte »
Intervenants dans le processus
Les soignants équipe médicale : médecin référent du patient, interne, médecin traitant, chirurgien, spécialiste médecin référent = responsable équipe paramédicale : IDE, aide-soignantes si possible : psychologue, assitante sociale,..
DIALOGUE : tout le monde s’exprime AVIS CONSULTATIF
Intervenants dans le processus
Le consultant prévu dans le texte de loi consultant = médecin extérieur (étranger à l’équipe soignante) pas de lien hiérarchique avec le médecin référent donne un avis motivé si avis divergent : 2éme consultant
Décision
après processus collégiale de réflexion discussions répétées possibles prise par le médecin référent possibilité de décision contre les différents avis Source majeure de conflits Dr/paraméd/famille décision peut être reconsidérée ou annulée Processus d’annulation = processus LAT
Notification dans le dossier
nécessité médico-légale permet la diffusion de l’information permet de distinguer LAT de l’euthanasie sont consignées :
- les noms, fonctions- les avis (Dr/paraméd/représentant/famille..)- la décision- les modalités d’application- l’information et la compréhension des proches
Application de la décision
limitations ou arrêts soins de confort poursuivis extubation possible (précautions +++) analgésie adaptée peut accélèrer le décès mais toujours avec un but antalgique (améliorer la qualité de fin de vie) et non euthanasique possibilité d’arrêt des apports (eau et nutrition)
Accompagnement des proches
disponibilité de l’équipe élargir les horaires de visites proposer un soutien religieux ou psychologique
Stratégie de communication proactive - conférence de fin de vie- livret d’accompagnement
Conclusions
Le coma post-anoxique n’est pas une fatalité
A nous d’en créer le moins possible
Conclusions
La fin de vie d’un patient
Vraie prise en charge multidisciplinaire
Les incontournables
- Prediction of outcome in comatose survivors after cardiopulmonary resuscitation: report of the quality standards subcommitte of the american academy of neurology. Wijdicks EF. Neurology 2006; 67:203-10- Prediction of poor outcome within the first 3 days of postanoxic coma. Zandbergen EG. Neurology 2006; 66:62-68- Loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie. www. legifrance.gouv.fr- Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades. www. legifrance.gouv.fr- Code de déontologie médicale. www. conseil-national.medecin.fr- La nouvelle approche de la fin de vie. Gignon M. AFAR 2007; 26: 252-58.
