Gestion d'une épidémie de Staphylococcus aureus résistant à la

méticilline (SARM) en réanimation néonatale

TRIVIER D.(1), BLANCKAERT K.(2), AUBIN N.(1), FAUQUEUR A.(1),

WARGNIES M-E.(1), BONNET N.(1), LEDRU S.(1), KLOSOWSKI S.(1), MERCIER A.(1), LEFEBVRE A.(1), MORISOT C.(1)(1) Centre hospitalier Dr SCHAFFNER, LENS, FRANCE;

(2) Antenne régionale Nord Pas-de-Calais du CCLin Paris-Nord, Lille, FRANCE

Centre hospitalier de LENS

La neonatalogie au CH de Lens

• Capacité: 30 lits dont 8 de réanimation (maternité de niveau III), 12 lits de soins intensifs, 10 de soins continus

• accueille les transferts in utero, et nouveau nés prématurés de la maternité de Lens et du secteur

• En 2013: 13431 naissances dans l’artois, dont 2638 naissances à Lens dont 132 prématurés <32 semaines

• Occupe le 4ème étage du pavillon de pédiatrie

La neonatalogie au CH de Lens

médecineSas, bureaux,stockage,

entrées visiteurs et personnels

réanimation

Salle de flux

Boxes 1 à 7

boxes 8-1,USI

6 litsSoins continus boxes 8-

2, 3

La réanimation

L’étage de la réanimation et médecine néonatale

La médecine

USI

L’alerte

5 8

4 7

1 2 3 6

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

15 octobre: reunion 1 (Nn-Hh)Plan SHA : non suivi Gants surblouses: non substitués

SARM sont présents depuis 2008 (12-25 /an)

7 juillet 2014

15 juillet: Plan d’action formaliséConso SHA insuffisantes (30 f/JH/Pt)À séparer med réaEtude d’opportunitéDiffusion large des conso Remplacement gants stériles poudrésSystématiser surblouses intisséesEtudier l’écologie bactério SA neonat

6 octobre 2014

Consommation SHA 2011-T3 2014

000

005

010

015

020

025

030

035

040

045

No

mb

re d

e fr

icti

on

s p

ar jo

ur

et p

ar p

atie

nt Réanimation néonatale

Réanimation néonatale objectif minimum de 40 frictions Linéaire (Réanimation néonatale)

et médecine néonatale

Objectif réa

Les mesures initiales: Plan SHA+++

• séparation des conso lors du suivi par les cadres• re-sensibilistaion au bon usage des SHA

(augmentation des conso): 5 réunions entre le 23 octobre et le 17 novembre: 100% des professionnels

• Prélèvements de mains

• Démonstrations, quizz

• caisson pédagogique

• Description du bon usage: les opportunités

L’évolution• Travail de fond: Hygiène des mains (50f/J/P en réa et 22 en méd), catheterisme, mise

à niveau des consommables • Description approfondie des cas (soins critiques?)

• Transmission

– d’un document de synthèse à l’ARLIN le 7 nov, – e-sin le 14 nov– un plan d’action de 20 objectifs à l’ARS le 28 nov

• Initie la Politique de dépistage des SA: habituellement peu présents dans les services de neonat en particulier les SARM

• demande une alerte spécifique au laboratoire pour tout nouveau cas de SA identifié afin d’isoler les porteurs

• la présence environnementale du SARM et du SASM dans les boxes occupé ou non lors des prélèvements du 9 décembre:

EOH demande fermeture aux entrées pour regrouper les cas le 12 décembre ARLIN demande précautions BHR le 16 décembre

5 8

4 7

1 2 3 6 9 10 11

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

Description des cascas Terme Poids de

naissanceInfection Délai

apparitioncause

1 25 SA + 6j 995g Septicémie primaire J 39

2 28 SA + 5j 1260g Colonisation J 30

3 36 SA + 5j 850g Septicémie J 30 Respiratoire?

4 31 SA +3j 1365g Conjonctivale J 5

5 26 SA +5j 805g Septicémie primaire J 42

6 26 SA +5j 805g Septicémie J 28 bronchique et veinite

7 29 SA + 6j 515g Infection bronchique J 27

8 30 SA + 1 1380g Colonisation J 16

9 25 SA +2 805g Septicémie J 36 respiratoire

10 31 SA + 3 1245g Septicémie J 15 CVP etbronchique

Les cas (clinique et microbiologie)

Colonisés(N° de cas)

N= 6

Infectés (N° de cas, diagnostic)

N=11

Bactériémies(N° de cas)

N=8

clone geraldine(N° de cas)

Source CNR

2

81113151718

1 (septicémie Ire)

3 septicémie Ire ou resp, 4 (CONJONCTIVITE)5 (septicémie Ire)

6 septi resp et veinite7 inf respiratoire

9 septi resp10 inf CVP respi

12 inf CVC jonathan +CVO14 inf CVO

16(CONJONCTIVITE) et bronch

1,

3

56

9101214

3

79,1011,121314

20

14

20

15

Rentabilité du dépistage chez le nouveau né: Janvier 2015 au 1er juin

• 204 admissions de nouveau nés: (dont 12 enfants admis 2 X, 2 enfants 3 X et 1 enfant 4 X) pour l’ensemble du service:

204-19= 185 enfants

• Souches de SARM: 5 cas 14 à 18 (+15 depuis juillet à dec 2014) dont 1 inf CVO, 4 colonisations: taux de positivité de 2,7%

• Souches de SAMS:

• 18 cas importés (+? En 2014): taux de positivité de 9,7%

• 1 acquis (+5 en 2014)

Evolution mensuelle

Cas

15

14

13

12

11

10

9

8

7

6 cas 8

5 cas 7

4 cas 6 cas 13

3 cas 1 cas 5 cas 12

2 cas 4 cas 11 cas 18

1 cas 2 cas 3 cas 9 cas 10 cas 14 cas 15 cas 16 cas 17

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5

en 2014 en 2015

COHORTING 12/12-13/02

Fermeture aux entrées

Evolution hebdomadaire

Cas

5 8

4 7 13

1 2 3 6 9 10 11 12 14 15 16 17 18

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

en 2015

Les causes

• Protocoles trop anciens (pose du CVC) ou non disponibles (dépistage des SARM)

• Hygiène des mains insuffisante sans séparation des conso rea / medecine

• Implication irrégulière des professionnels médicaux, alerte tardive, isolement

• Facteurs de confusion présence étroite des parents (peau à peau) soins de développement

• Mise en place de mesures correctives lente• Absence de politique de dépistage des SA et le bruit de

fond des SAMS

indicateurs REA et MED

Consommation SHA Taux d’occupation

Suivi consommation SHA

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0

Date

N f

ricti

on

s/p

ati

en

t/jo

ur

REANIMATION MEDECINE

REANIMATION 55,7 80,3 70,7 80,5 82,5 70,5 80,1 71,2 89,2 77,3

MEDECINE 25,7 38,8 33,7 32,2 34,4 47,5 44,8 43,0 50,4 31,7

mi-oct/nov-

14déc-14 janv-15

1ère

quinzaine

févr-15

2ème

quinzaine

févr-15

1ère

quinzaine

mars-15

2ème

quinzaine

mars-15

1ère

quinzaine

avril-15

2ème

quinzaine

avril-15

1ère

quinzaine

mai-15

Taux d'occupation

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

Date

%

REANIMATION MEDECINE

REANIMATION 77,0 53,5 74,5 72,5 80,8 82,0 80,6 78,0 76,0 73,3

MEDECINE 75,5 58,5 66,0 64,8 71,6 45,8 57,1 65,8 46,1 63,6

mi-oct/nov-

14déc-14 janv-15

1ère

quinzaine

févr-15

2ème

quinzaine

févr-15

1ère

quinzaine

mars-15

2ème

quinzaine

mars-15

1ère

quinzaine

avril-15

2ème

quinzaine

avril-15

1ère

quinzaine

mai-15

Travail sur les procédures de soins

Procédures État d’avancement

Pose et ablation du cathéter épicutanéo-cave en néonatalogie

Validé: en test

Changements de ligne et autres manipulations sur KTC et ombilical

Validé: en test

Réfection de pansement de KTC en néonatalogie

Validé : en test

Politique de dépistage du staphylococcus aureus en néonatalogie

Validé : en test

Hémocultures En relecture pour validation

Procédure entretien des incubateurs Validé: en test

Procédure entretien du chauffe biberon En version de travail

Pose d’une voie veineuse périphérique en néonatalogie

Validé: en test

Travail sur les procédures de soinsProcédures État d’avancement

Bionettoyage au quotidien et de sortie en néonatalogie par l’EBC

En relecture pour validation

Bionettoyage au quotidien de l’environnement de l’enfant par l’équipe de néonatalogie

En cours

L’aspiration trachéale En révision

Pose et ablation des KT ombilicaux (veineux et artériels)

Validé : en test

Préparation des perfusions ou antibiotiques en dehors des heures de flux

A actualiser (version 2005)

Préparation des perfusions sous flux A actualiser

Entretien des biberons tire lait et tétines A écrire

Procédure d’accueil des nouveaux arrivants en néonatalogie

A écrire

Bactériémie du Cas 14

• dernier cas de bactériémie à ce jour, survenu en réa box 4

• acquis sur catheter veineux ombilical (CVO) à partir du cas 12 présent en médecine place 20

• Cas d’infection septicémique à partir du CVO: bactériémie nosocomiale à SARM

Analyse des causes de profondes (outil GDR des CCLIN-ARLIN, décembre 2014):

Analyse Approfondie des Causes de bactériémie nosocomiale à SARM

http://www.cclinarlin.fr/Analyse_causes/analyses causes.html

• causes profondes: facteurs de risques propres au patient: immunodépression, age gestationnel: 29 SA, poids de naissance: 810g

• État de sante complexe grave, prise en charge en urgence

• Présence d’autre patient porteur

• Bactérie humaine à transmission manuportée• Protocole de pose du cathéter veineux ombilical

non actualisé

Analyse des causes immédiates

2 hypothèses: défaut hygiène des mains insuffisante avec manuportage (medréa) et/ou asepsie insuffisante lors des soins:

étape de pose:

Présence du clamp de Barr lors de la préparation cutanée

Absence de détersion avant antisepsie

Étape d’utilisation du catheter: pratiques non homogènes sur le CVO (connecteur)

Protocole a été remis à jour (diffusion le 19/02/2015)

A ce jour…

• Arret des bactériémies et des infections de CVC (Revision des protocoles de catheterisme)

• Cas sporadiques ex du cas 14

• mais Persistance transmission croisée (cas 18 /cas 17: une ETF le même jour…)

5 8

4 7 13

1 2 3 6 9 10 11 12 14 15 16 17 18

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

en 2015

Indicateurs

Taux d'occupation

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

Date

%

REANIMATION MEDECINE

REANIMATION 77,0 53,5 74,5 72,5 80,8 82,0 80,6 78,0 76,0 73,3 72,5

MEDECINE 75,5 58,5 66,0 64,8 71,6 45,8 57,1 65,8 46,1 63,6 61,4

mi-oct/nov-

14déc-14 janv-15

1ère

quinzaine

févr-15

2ème

quinzaine

févr-15

1ère

quinzaine

mars-15

2ème

quinzaine

mars-15

1ère

quinzaine

avril-15

2ème

quinzaine

avril-15

1ère

quinzaine

mai-15

2ème

quinzaine

mai-15

Suivi consommation SHA

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0

Date

N f

ricti

on

s/p

ati

en

t/jo

ur

REANIMATION MEDECINE

REANIMATION 55,7 80,3 70,7 80,5 82,5 70,5 80,1 71,2 89,2 77,3 66,1

MEDECINE 25,7 38,8 33,7 32,2 34,4 47,5 44,8 43,0 50,4 31,7 47,1

mi-oct/nov-

14déc-14 janv-15

1ère

quinzaine

févr-15

2ème

quinzaine

févr-15

1ère

quinzaine

mars-15

2ème

quinzaine

mars-15

1ère

quinzaine

avril-15

2ème

quinzaine

avril-15

1ère

quinzaine

mai-15

2ème

quinzaine

mai-15

Conso SHATaux occupation

Chute en réa : remobilisation des professionnels avec la journée mans propres

MISSION MAINS PROPRES 2015

Action EN NEONAT

PARTENARIAT nn-hh

PARENTS

MISSION MAINS PROPRES 2015/ NEONATALOGIE

conclusion

• la stratégie de cohorting, restriction des entrées a contribué à la maitrise de l’épidémie

• Les causes directes principales était associées au manuportage: difficulté à percevoir l’opportunité

• l’actualisation des procédures de soins ont permis de controler les infections sur cathéter .

• Les souches de SARM adressées au CNR de Lyon concluaient à la diffusion clonale de la souche "Géraldine".

conclusion

• Difficultés liées aux pratiques: ouverture aux parents et assouplissement des mesures (soins de développement: peau à peau, lait cru), Fragilité des nouveau nés car hyper prématurité <28 SA et <1000g

• Dépistage des parents: pb d’identitovigilance et de facturation

• Difficulté de mobilisation initiale de la Direction et de la totalité des réanimateurs

• Situation financière: lenteur aux investissements difficultés de changements ou d’obtention de consommables

conclusion

Points positifs: épidémie –levier d’amélioration de l’hygiène globale (mains, environnement, politique de dépistage des nouveaux nés, des parents)

Points non/mal résolus: • Durée de l’isolement en cas de SAMS/ de SAMR.• dépistage du personnel;• gestion des naissances gemmellaire (1 positif/2): parents sont

vecteurs, appliquent +/- reco (portable…)• Organisation 3 secteurs « BHR » Regroupément lors du cohorting

des SAMS et SAMR: difficulté de fonctionnement des PDE sectorisées MS et MR

Perspectives

• Travail sur protocoles: aspiration trachéale, les perfusions

• Achat de 7 claviers informatiques decontaminables Really Cool Low Profile et 7souris pour les PC des 3 unités.

• Analyse approfondie des causes de bactériémies à SARM