TRAITEMENT DE LA

CRISE AIGUE CRISE AIGUE

HYPERTENSIVEHYPERTENSIVE

DESC réa medDESC réa med m. m. CoulonCoulon

Plan général

Définition Rappel physiopathologique Les différentes molécules Modalités thérapeutiques Cas particuliers

DEFINITION

Hypertension .pas de valeur seuil (OMS : ≥ 160/95 CNERM : ≥ 180/110)

.rapide

+ .confirmée

Défaillance viscérale .IC congestive, OAP

.décompensation ischémique

.dissection aortique

.AVC

DEFINITIONS

HTA = tension≥ 140/90 sévère = PAD≥115 ou PAS≥180 maligne = PAD≥130 + FO stade III ou IV

encéphalopathie hypertensive : . Élévation tension + céphalées +

confusion + vomissements (jusqu’à

convulsions-coma) . FO stade IV

TA≥ 180/110

+ atteinte viscérale -AEG –FO III,IV 0 atteinte viscérale .encéphalopathie -polyurie 0 signe malignité .dissection .AVC -polydipsie .OAP .IC .ischémie

.éclampsie .IR

Crise aiguë hypertensive

HTA maligne

facteur déclenchant (toxiques, douleur..)

0 facteur atcd HTA

élévation TA transitoire

HTA sévère

permanente

PHYSIOPATHOLOGIE

1- Autorégulation au nv des organes Mécanismes de contrôle neurohormonaux de la variabilité tensionnelle équilibre de la TA au niveau des organes nobles (cerveau-cœur-rein)Donc adaptation permanente du débit sanguin pour ces organes

PHYSIOPATHOLOGIE

Ex: cerveau débit constant or PAm varie la régulation est opérante jusqu’à 22/12 « sujet normal » Si hypertendu : seuil à 30/15

Pb lors de la perte des mécanismes d’autorégulation encéphalopathie

HT

PHYSIOPATHOLOGIE

2- Variabilité tensionnelle

méca neurohormonaux + arc baroréflexe HTA-stimule mécanoR sinocarotidien-

boucle réflexe-stimule paraS-diminue les efférences sympatiques-baisse de la TA

En qq secondes Et lors vieillissement : altération baroR

= augmentation de la variabilité

PHYSIOPATHOLOGIE

Donc :si perte de l’autorégulation au niveau des organes et augmentation de la variabilité tensionnelle risque de crise aiguë hypertensive

LES DIFFERENTES MOLECULES

Inhibiteur calcique Nicardipine chlohydrate : LOXEN

.vasodilatateur puissant

.non inotrope neg, ni chrono neg

.IV direct, dans G5%, 1mg/min (jusq 10mg)

.pour toute urgence hypertensive

.relais : perfusion et per-os

LES DIFFERENTES MOLECULES

Vasodilatateur alpha-1 bloquant : Urapidil : EUPRESSYL

.effet périph par réduction des R

.effet central

.pas modif de la F ou débit cardiaque

.1 amp 25mg en IV, renouvelable puis 50mg

.entretien IV

LES DIFFERENTES MOLECULES

Diurétiques de l’anse LASILIX – BURINEX

.action vasodilat systémiq et pulmonaire

.risque HypoK, hypocalcémie, hypoNa deshydratation

.effet persiste malgré une IR

.indic : encéphalopathie, ICg-OAP

.IV, IM ou per-os

.burinex jusqu’à 30 mg/j

LES DIFFERENTES MOLECULES

Bétabloquant esmolol : BREVIBLOC

.action rapide, mais brève

.effet surtout montré en périopératoire

.cardiosélectif

.tachyarythmie, HTA

.bolus 80mg puis entretien 150-300µ/kg/min

LES DIFFERENTES MOLECULES

Bétabloquant effet alpha- Labétolol :TRANDATE

.risque d’hypotension, bradycardie

.position couché (jusq 3h après), scopé

.toutes urgences hypertensives

.bolus 1mg/kg à refaire si besoin 10’ après

.entretien IV ou per-os/6h avec adaptation

LES DIFFERENTES MOLECULES

Dérivés nitrés Trinitrine : LENITRAL Isosorbide dinitrate : RISORDAN

.vasodilatateur veineux et artériel

.perfusion continue à débit constant

.poso adaptée par paliers de 1mg/h par 30min

.au delà de 5j de ttt IV, risque d’échappement

thérapeutique. 1 indication principale OAP. 1indication contestée ischémie

myocardique

LES DIFFERENTES MOLECULES

Antiadrénergique central clonidine : CATAPRESSAN

.effet alpha-2 adrénergiq central + diminue la libération des catécholamines

.effet rebond, effet sédatif, nbx effets IIres

.en 2ème intention

LES DIFFERENTES MOLECULES

Diazoxide : HYPERSTAT Vasodilatateur artériolaire, mais mode d’action

mal élucidé (action direct sur la fibre M)

chute tensionnelle + tachycardie Pb : vol coronarien et cérébral utilisable dans le cadre de l’urgence

hypertensive mais CI si ischémie IV strict, à la pompe, 15mg/min pour 20-30 min action en 2-5 min, pour 4-24h

LES DIFFERENTES MOLECULES

Vasodilatateur : Nitroprussiate de sodium NIPRIDE

. IV strict

. Vasodilat veines et artères

. Action immédiate, qq min

. Essentiellement lors IVG, dissection

LES DIFFERENTES MOLECULES

VasodilatateurDihydralazine NEPRESSOL

. Vasodilatateur et tachycardisant

. Utilisation princeps pour la pré-écclampsie, et si IC

LES DIFFERENTES MOLECULES

Vasodilat agoniste dopaminergique

Fenoldopam : CORLOPAM.non commercialisé.dans de nbreuses publications américaines.perf IV en continu .qd effet obtenu, arrêt rapide possible et relais autre ttt .max de ttt = 48h

REGLES DE PRESCRIPTIONS

Crise Aiguë Hypertensive hospitalisation surveillance semi-continue TA

abord veineux pour ttt bilan : ECG, FO, sang-

urine, radio, et fonction des défaillances

régime désodé, allitement

Traitement systématique urgent ? fonction de l’étiologie

REGLES DE PRESCRIPTIONS

TTT sans délais-urgent Dissection OAP ttt IV, baisser la TA en qq minutes Loxen

Eupressyl

TTT sans délai-prudent Encéphalopathie (éviter béta- et centraux) IC (éviter béta-, inhib calciq) IR (éviter béta-) Pré-éclampsie (éviter diurétiques) ttt IV, baisser la TA en qq heures

REGLES DE PRESCRIPTIONS

Ne pas traiter/ou traiter avec prudence

AVC hémorragie méningée Éviter antiHTA centraux, béta- Sauf si PAD≥130 (pas de consensus)

REGLES DE PRESCRIPTIONS

En général la dose sera adaptée pour que la TA ne

baisse pas de plus de 25% la 1ère heure risque d’ischémie myocardique, cérébrale

ou rénale ttt initiale en bolus puis après obtention de

chiffres satisfaisants, entretien (IV ou per-os) si besoin association de 2 voir 3 molécules

différentes ceci jusqu’à obtention d’un retour à la

normal

EN PRATIQUE

Traitement de choix : Nicardipine LOXEN

1mg IV/min renouvelable jusqu’à 10mg Puis perfusion 0,5 à 5 mg/h Par palier de 15 min et 0,5 mg/h Début d’action 5min Durée d’action : 1h Effets secondaires : tachycardie, céphalées,

hypotension, nausées, vomissements

EN PRATIQUE

Alternative ou association : Labétalol TRANDATE

20mg IV en 1 min Puis 40 à 80 mg toutes les 10 min jusqu ’à

contrôle Puis perfusion 30 à 120 mg/h Début d’effet 5 min Durée d’action 8 à 12h Effets secondaires : bloc de conduction,

hypotension, décompensation cardiaque, bronchospasmes, vomissements

EN PRATIQUE

Alternative : Diazoxide HYPERSTAT Vasodilatateur direct Bolus 50 à 100 mg / 5min Jusqu’à

600mg Début d’action 1 à 5min Durée d’action 6 à 12h

CAS PARTICULIERS

Pré-éclampsie : hypertension gravidique + protéinurie

ttt : 4 anti-hypertenseurs ont l’AMM

- Catapressan- Loxen- Trandate- Néprésol

Maintien de la Pam entre 100 et 120Habituellement utilisation du Loxen Si échec ou effets secondaires importants Trandate

CAS PARTICULIERS

Pré-éclampsie : Le seul ttt reste cependant

l’extraction fœtaleNote : rôle du Mg mal connu mais diminue de

moitié le risque d’éclampsie

Bibliographie

Afssaps 2002 : Poussée hypertensive de l’adulte

Traité de Réanimation médicale Masson CNERM

Physiopathologie hypertension 1994 Fu et coll. Lancet 1994

Ruggenenti Malignant vascular disease of the kidney, Am J Kidney Dis 1996

ANAES 1997 Diagnostic et traitements de l’hypertension artérielle de l’adulte