Chirurgie Mitrale Mini Invasive

Centre Cardio-Pneumologique – Pr LeguerrierC.H.U. Pontchaillou - Rennes

Collège de Chirurgie Thoracique et Cardio-VasculaireSéminaire France Ouest 20-21 mars 2009

V.G. RUGGIERI

Chirurgie MitralePort Accessassistée par

vidéothoracoscopie

1996: Stanford University

1997: Europe

Abord: minithoraco dt (5 cm) + 2 ports (1 cm)

CEC: fémorale par canules spécifiques

Clampage et Protection myocardique: endoclamp

Technique PORT ACCESS

Chitwood: modification technique

- clamp trans-thoracique de nouvelle génération

- cardioplégie par climo (DLP)

Objectifs:

- simplification procédure

- réduction complications endoclamp

Technique PORT ACCESS

Anesthésie généraleIntubation sélectiveSwan-GanzKTCArt. RadialeSonde vésicaleScope

- position DD avec élévation 30° hémi-thorax dt- plaques DEF externe

Technique PORT ACCESSInstallation

Mini-thoraco antérieure dt (5-6 cm – working port) 3ème ou 4ème e.i.c.

Application Heart Port Soft Tissue Retractor

2 Trocards (1 cm):4ème e.i.c. axillaire ant.: vidéothoracoscope 6ème e.i.c. vent OG + CO2 (2 l/min)

Technique PORT ACCESSVoie d’abord

Abord vaisseaux fem: percutané ou chirurgical

- fondamentale pour cette technique

- écran face à l'opérateur

- zoom haute définition

- gestes plus précis

Technique PORT ACCESSVidéoassistance

Technique PORT ACCESSCEC et Clampage aortique

1 - Canulation veineuse

2 – Canulation artérielle

3 – Clampage aortique

- 2 canules: VCI par la v. fem. et VCS par la v. jug.positionnées sous ETO et raccordées en Y

- 1 canule multiperforée par la v. fem

Pression négative pour optimiser le retour veineux (aspiration)

Technique PORT ACCESS1 - Canulation veineuse

Technique PORT ACCESS2 – Canulation artérielle

Périphérique: art. fémorale

Centrale: aorte ascendante (Straight Shot Cannula)

Système Heart Port: canules spéciales en Y

Endodirect

Technique PORT ACCESSClampage aortique

A - Endoclamp (Cardiovation, Heart Port, Edwards Inc.)

- endoclampage aortique par un ballon- cardioplégie- aspiration- monitorage P dans la racine aortique

Technique PORT ACCESSClampage aortique

B - Clamps trans-thoraciques

a. Chitwood

b. Portaclamp

c. CyGnet clamp

Indispensable pour:

1 – Évaluation préop. du patient

2 – Canulation, Clampage Aortique

et Protection Myocardique

3 – Purges, déclampage et Postop.

Technique PORT ACCESSÉchographie Trans Oesophagienne

Technique PORT ACCESS

Les instruments « mini-invasifs »

Technique PORT ACCESSAccès à la valve mitrale

- ouverture du péricarde 2 cm en avant du n. phrénique

- suspension péricarde

- atriotomie G

– rétraction vers le haut du plafond de l’OG

Technique PORT ACCESSPlastie ou Remplacement

Technique PORT ACCESSGestes associés possibles

- Chirurgie de la valve tricuspide

- Fermeture CIA

- Résection de tumeurs cardiaques

- Traitement FA

Technique PORT ACCESSPurges

- réduire drainage veineux- aspiration dans l'aorte (endoclamp ou climo)- Trendelenburg- Rotation 45° G- expansion pulmonaire- compression thoracique/massage VG- ETO

Déclampage

Technique PORT ACCESSFermeture

2 drains (péricardique et pleural)

Attention à la ré-expansion pulmonaire dtepour éviter atélectasies en postop immédiat.

Résultat final:

Technique PORT ACCESSAvantages

• Accès mitral « direct »

• Précision des gestes

• ↓ douleur post-opératoire

• Récupération, reprise de l’autonomie

• ↓ risque infectieux

• ↓ durée de séjour

• ESTHETIQUE

• Surcoût du matériel, appareillage lourd

• RVM ou plastie de réparation « simple »

• ↑ Durée de CEC

• Courbe d’apprentissage

• Complications (Système Heart Port)

Technique PORT ACCESSInconvénients

Technique PORT ACCESSContre-indications

• Absolues :

– ATCD de thoracotomie D- Retour veineux systémique anormal

• Relatives :

– Réparation complexe– AOMI– Urgence

• Alternative à la sternotomie

• Intérêt esthétique, récupération

rapide

• Réparations complexes accessibles

avec

- expérience croissante des équipes

- amélioration des matériels

•Technique de référence en chirurgie

mitrale?

Chirurgie Mitrale Port Accessassistée par

vidéothoracoscopieConclusions

…et l’avenir…?

Réservée à quelques équipes Avantages :

VISION 3D Amplitude des mouvements

Inconvénients : COUT Courbe d’apprentissage longue

►EVOLUTION ULTIME DE LA CHIRURGIE VIDEO-ASSISTEE

Chirurgie Mitrale Robotique

…merci