Gestion des antiagrégants plaquettaires pour la

chirurgie programmée

S. Leclerc Anesthésiste

IUCT-Oncopole, Toulouse

Antiagrégants plaquettaires

Médicaments inhibant l’activation et l’agrégation plaquettaire (hémostase primaire)

Utilisés dans la maladie athéromateuse: En prévention primaire : pour éviter la survenue d’un accident cardio-vasculaire

En prévention secondaire : pour éviter la récidive d’un accident thrombotique artériel

Molécules disponibles

Aspirine (inhibition irréversible cyclo-oxygénase 1: blocage synthèse Thromboxane A2)

Anti Récepteur plaquettaire P2Y12: blocage voie de l’ADP:

Clopidogrel (Plavix®)

Ticagrelor (Brilique®)

Prasugrel (Efient®)

Association: Duoplavin®: aspirine + clopidogrel

Recommandations ESC et HAS

Prévention primaire: aspirine seul au long cours ssi risque CV élevé :

Homme diabétique > 50 ans

Femme > 60 ans avec au moins 1 facteur de risque Tabagisme

Hypercholestérolémie

Hypertension artérielle

Albuminurie

antécédents familiaux cardio-vasculaires

Prévention secondaire: Coronaropathie stable, AVC, AIT ou AOMI symptomatique :

Aspirine seul au long cours

Après IDM (avec ou sans stent): Bithérapie Aspirine+clopidogrel

Pose de stent Stent nu ou angioplastie au ballon : bithérapie Aspi + clopidogrel 3 à 6 mois puis aspirine seul

Stent actif: bithérapie 6 mois à 12 mois puis aspirine seul

Syndrome Coronarien Aigu Association aspirine+prasugrel (EFIENT) et aspirine+ticagrelor (BRILIQUE) pendant 12 mois

Puis Aspirine+ticagrelor au long cours

Pontage aorto-coronarien: Bithérapie 12 mois puis clopidogrel seul au long cours

Devant la nécessité d’un acte invasif urgent:

3 questions:

Evaluer le risque de thrombose de stent à l’arrêt de l’anti-agrégation, surtout si bithérapie

Conséquence du retard chirurgical

Gestion du problème hémorragique peropératoire, surtout si on continue la bithérapie

Thrombose de stent

Causes de thrombose de stents : Interruption prématurée de la bithérapie pour chirurgie non cardiaque dans la première année

Incidence thrombose de stent post-opératoire:

0 à 18% pour stent nu

0 à 7% pour stent actif

Difficultés techniques

Mais aussi : chirurgie Réaction inflammatoire et hypercoagulabilité

Variations hémodynamiques

Etudes sur des stents actifs sous bithérapie

Résultats: Arrêt aspirine + clopidogrel simultané

Médiane thrombose de stent au 7e jour

Arrêt clopidogrel puis arrêt aspirine en préopératoire:

Idem, médiane de thrombose au 7e jour

Arrêt clopidogrel mais maintien aspirine:

Médiane de thrombose de stent à 122 jours

Thrombose favorisée par: Effet rebond de l’activation plaquettaire à l’arrêt des antiagrégants

Inflammation postopératoire

En résumé:

Stent NU: bithérapie au moins 4 semaines Si > 4 semaines : Ok monothérapie aspirine

Stent ACTIF: bithérapie au moins 6-12 mois Si > 6 mois : Ok monothérapie aspirine

Dernière génération: si > 3 mois: Ok monothérapie aspirine

Si contexte d’IDM: prolonger la bithérapie au moins 6 mois

Infarctus: bithérapie au moins 12 mois

SCA: bithérapie aspirine+ticagrelor (BRILIQUE) au moins 12 mois

SCA: Association ASA+TICAGRELOR (BRILIQUE) supérieur à ASA+CLOPIDOGREL (PLAVIX)

Risque hémorragique

Risque hémorragique chirurgical Faible

Modéré

Élevé: nécessitant un arrêt des antiagrégants, même la monothérapie par aspirine

Risque hémorragique

Risque hémorragique sous Aspirine seul moins important que sous bithérapie

Clopidogrel: risque hémorragique plus faible que prasugrel et ticagrelor

Recommandation pour remplacer clopidogrel par aspirine en préopératoire: aucune évidence dans la littérature…

Maintien des antiagrégants

Risque hémorragique faible à modéré Chirurgie de la cataracte

Chirurgie cardiaque

Chirurgie dentaire

Chirurgie dermatologique

Chirurgie orthopédique

Chirurgie vasculaire

Conserver au minimum la monothérapie par Aspirine

Arrêt des antiagrégants

Risque hémorragique élevé Amygdalectomie Chirurgie urologique Glaucome Neurochirurgie (intra-cranienne) Chirurgies avec dissection importante Chirurgie hépatique Chirurgie thoracique

La monothérapie par aspirine n’est pas possible

Recommandations de la SFAR 2018

Recommandations 2018

Recommandations

Prévention primaire: Arrêt des AAP en chirurgie à risque modéré ou élevé

Reporter la chirurgie jusqu’à la fin de la bithérapie recommandée autant que possible

Si report impossible: Au moins 1 mois de bithérapie si stent (qq soit l’indication)

Si impossible: chirurgie avec sur place un plateau de cardiologie interventionnelle 24h/24

Conserver au maximum une monothérapie par aspirine

Interruption préopératoire des AAP: Arrêt Aspirine 3 jours

Arrêt Clopidogrel ou Ticagrelor 5 jours

Arrêt Prasugrel 7 jours

Ajouter 2 jours si neurochirurgie (5j-7j-9j)

Aucune indication à la transfusion plaquettaire préopératoire

Pas de relais préopératoire par AINS ou HBPM

Stent à haut risque thrombotique Antécédent de thrombose de stent sous bithérapie

Maladie coronarienne diffuse, en particulier chez le diabétique

Insuffisance rénale chronique (clairance < 60 ml/min)

Occlusion coroanire chronique

Stent sur la dernière artère perméable

Au moins 3 stents implantés

Au moins 3 lésions traitées

Traitement d’une bifurcation avec 2 stents implantés

Longueur de stent totale > 60 mm

Cas particuliers: endoscopies En urologie

En gastroentérologie

En pneumologie

Conclusion

Il faut maintenir les AAP en périopératoire et conserver au moins l’aspirine en monothérapie

Si on doit arrêter les AAP prématurément pour un geste à haut risque hémorragique:

Attitude multidisciplinaire: Anesthésiste, Chirurgien, Cardiologue, Endoscopiste

Retarder au maximum le geste opératoire Au moins 4 semaines après stent nu

Au moins 6 mois après stent actif

Au moins 6 mois après un infarctus

Toujours reprendre le plus rapidement possible

Liens HAS et SFAR

http://sfar.org/wp-content/uploads/2018/03/2_Gestion-des-agents-antiplaquettaires-pour-une-procedure-invasive-programmee.pdf

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1319271/fr/recommandations-antiagregants-plaquettaires

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1264095/bon-usage-des-agents-antiplaquettaires