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  • UE4- Appareil respiratoire

    Dr. Simon Charles

    Date : 27/10/2016 Plage horaire : 13h-15h30

    Promo : P2 2017/2018 Enseignant : Dr. Simon

    Ronistes :

    Mercier Margaux

    Cuillier Cleste

    TD - Smiologie pneumologique

    I. Cas clinique n1 : Ronflements et apnes du sommeil.

    II. Cas clinique n2 : Syndrome mdiastinal / Hippocratisme.

    III. Cas clinique n3 : Insuffisance respiratoire chronique / Disten-

    sion.

    IV. Cas clinique n4 : Asthme et EFR.

    V. Cas clinique n5 : Pneumopathie / syndrome de condensation.

  • I. Cas clinique n1 : Ronflements et apnes du sommeil.

    1) Prsentation du patient :

    Cest un homme de 51 ans.

    - Caractristiques principales : HTA, dyslipidmie, OH, tabac, anxio-dpression.

    - Traitement en cours : Amlor (antihypertenseur) ; crestor ; stinox (vasidiozpine, anxiolytique).

    - Motif de consultation : Troubles du sommeil / Ronflements.

    Linterrogatoire est classique : ATCD personnel (mdicaux, chirurgicaux, allergie), ATCD familiaux, trai-

    tement en cours et mode de vie (profession, alcool, tabac), exposition toxiques professionnelles ou pas.

    - Compte rendu de linterrogatoire :

    Profession : Conducteur de bus

    Tabagisme : 1 paquet depuis 30 ans (30 PA).

    Alcool : 1 verre de vin chaque repas.

    Pas dautre antcdent mdicaux / chirurgical.

    Famille : pre AVC 55 ans.

    Pas dallergie.

    2) Vous suspectez de lapne :

    Les symptmes de lapne :

    - Symptmes nocturnes : Rveils frquents, Sensation dtouffer et Nycturie (rveil plusieurs fois dans la

    nuit pour uriner : une miction par nuit = normal, si plus que a = anormal).

    - Symptmes diurnes : Cphales matinales, Sensation de sommeil non rparateur, Asthnie, somnolence

    (notamment avec des siestes faciles), Troubles concentration / mmoire.

    - Autres : Troubles de la libido (surtout chez les hommes).

    3) Examen clinique et para clinique :

    - Examen clinique :

    Poids 89 kg ; taille 1.72 ; IMC 30 Surpoids (entrane un sur-risque de faire une apne du sommeil)

    Constantes : Tension artrielle, FC, Saturation

    Examen ORL : langue, amygdales, luette(notamment pour vrifier s'il n'y a pas une macroglossie)

    en effet lors du sommeil, tous les muscles du pharynx se relchent, la langue la se relcher elle aussi,

    ce qui va favoriser les apnes du sommeil et les ronflements

    Auscultation cardio-pulmonaire : recherche de sibilants, de signes de BPC

    Bilan vasculaire

    - Examens para cliniques :

  • Polygraphie : examen de dpistage, peut se faire en ambulatoire. Capteur au niveau du doigt (en-

    registrant la saturation), deux sangles au niveau du thorax et de l'abdomen qui vont regarder la respi-

    ration pour voir si c'est rgulier ou pas, le dtecteur nasal enregistrant le dbit, et un capteur au ni-

    veau de la glotte qui va permettre d'enregistrer les ronflements.

    Polysomnographie : examen de rfrence, se fait obligatoirement en laboratoire du sommeil. Il

    correspond la polygraphie + des lectrodes crbrales permettant d'enregistrer les phases du som-

    meil (lger, profond, paradoxal) et les phases d'veil.

    Gaz du sang (GDS) au rveil, permettant de voir la PO2 et la PCO2 au rveil, car les patients seront

    souvent lgrement hypercapniques.

    EFR et radio de thorax.

    La polygraphie analyse les troubles de la respiration pendant le sommeil avec le port de lunettes nasales :

    Ronflement

    Augmentation de rsistance des voies ariennes suprieures.

    Hypopne (Baisse de 50% du dbit sur 2 cycles)

    Apne (Arrt du flux respiratoire > 5 s)

    4) Vous suspectez une SAOS (Syndrome d'apne obstructive du sommeil) :

    La SAOS se retrouve plutt chez les sujets en surpoids qui ont un tissu adipeux accentu au niveau des

    voies ariennes suprieures. Il y a donc diminution des flux ariens avec des hypopnes voir des apnes.

    Ces apnes fragmentent le sommeil du patient. Cest un facteur de risque des accidents vasculaires cr-

    braux ou des infarctus du myocarde.

    Un syndrome d'apne du sommeil se dfinit par la prsence des critres A, B et C :

    Si l'IAH est infrieur 5 c'est normal, tout le monde fait un petit peu d'apne pendant son sommeil.

  • Donc l'IAH caractrise la gravit du SAOS :

    Lger : 5 15

    Modr : 15 30 traitement discutable en fonction des symptmes : si patient trs somno-

    lent, s'endort beaucoup pendant la journe, est trs gn pendant la nuit, on pourra lui proposer un

    traitement

    Svre : > 30 on propose alors un traitement

    La somnolence diurne est galement un signe de gravit de la SAOS.

    Le Score dEpworth, valu durant linterrogatoire, permet de dterminer si le patient sendort facilement

    dans telle ou telle situation de la vie quotidienne. Ce score permet de prdire la prsence ou non dune

    SAOS, et d'estimer la somnolence diurne.

    5) Exemples de polygraphie ventilatoire :

    La polygraphie analyse tous les troubles de la respiration pendant le sommeil, c'est--dire les ronfle-

    ments, l'augmentation des rsistances des voies ariennes suprieures et surtout le nombre d'hy-

    popnes et d'apnes. L'apne est dfinie comme l'arrt du flux respiratoire pendant plus de 5 se-

    condes, l'hypopne est une baisse du dbit de 50 % sur 5 cycles au moins.

  • On value aussi le retentissement, s'il y a des micro-rveils, ce qui provoque un sommeil non rpara-

    teur, mme si le patient ne s'en rend pas forcment compte, le manque d'oxygne du cerveau va en-

    traner des micro-rveils, avec une reprise de respiration brutale, ce qui donne un sommeil morcel et

    de mauvaise qualit.

    On surveille aussi l'hypoxie et l'hypercapie qui vont avoir un retentissement crbral et sur l'hyper-

    tension artrielle.

    (Il prsente la une premire image qui n'est pas disponible ici car le support de cours n'a pas encore t mis en ligne.

    Mais toutes les informations ont t transposes sur les autres images)

    Il prsente alors quelques courbes importantes :

    La courbe de saturation en bas (deuxime courbe en partant du bas)

    Le flux nasal juste au-dessus

    Les courbes rouge et verte qui sont les sangles thoracique et abdominale, qui donnent donc

    une indication sur les mouvements respiratoires

    Au-dessus, un capteur enregistre la courbe susternale

    On a ensuite les bruits respiratoire et l'intensit, qui correspond plus ou moins aux bruits

    respiratoires

    Sur la premire image (non prsente) on observe une diminution du flux de 50 % et d'un coup une reprise

    respiratoire brutale (grosse inspiration ou grosse expiration). Cela correspond une hypopne avec une re-

    prise brutale de la respiration. C'est accompagn d'une baisse de la saturation (96 91%) et d'une augmenta-

    tion du rythme cardiaque (76 86). Hypopne a donc un retentissement sur la respiration et sur l'veil, on a

    l un micro veil. On observe plusieurs hypopne sur cette plage de 2 3 minutes. On voit mme une apne,

    o il n'y a plus du tout de flux. On observe une opposition de phase dans les sangles thorax-abdomen. Nor-

    malement ces deux sangles doivent bouger dans le mme sens et la on se rend compte qu'elles se croisent.

    C'est donc le tmoignage d'une apne obstructive, car les muscles essaient de se contracter pour combattre

    l'obstruction.

    Apne obstructive :

    - Rtrcissement laryng.

    - Persistance des mouvements respira-

    toires.

  • Deuxime image (ci-dessus) : Ici, au niveau des sangles thoraco-abdominales on voit que les courbes dimi-

    nuent progressivement, c'est donc une apne complte appele apne centrale, gnralement cause neuro-

    logique.

    Troisime

    image (ci-dessus) : Ici diminution du flux qui va sarrter compltement (apne), associ une dsaturation

    (de 92 80%), mais contrairement l'exemple prcdent on a des efforts respiratoires persistants, on a donc

    des mouvements respiratoires malgr l'apne. C'est donc une apne obstructive.

    6) Traitement du SAOS (il passe vite) :

    Apne centrale :

    - Arrt de la commande respiratoire.

    - Dsaturation importante.

    - Augmentation de la frquence cardiaque.

  • - Mesures hygino-dittiques (sport, nutrition)

    - viter facteur favorisant (OH, mdicaments)

    - PPC (ventilation en pression positive continue) traitement principal, qui est en fait un appareillage noc-

    turne. C'est un masque, buccal, nasal ou narinaire, qui va souffler un flux continue qui va permettre de rou-

    vrir les voies ariennes.

    - OAM (orthse avance mandibulaire) c'est une prothse avanant la mandibule et la langue : propose si

    apne lgre ou patient ne supporte pas la PPC, voir utilise en complment de la PPC

    - Mesures positionnelles (pour les patients dapne positionnelle).

    7) Conduite en voiture et SAOS (il passe vite) :

    Il y a contre-indication la conduite automobile (info au patient) ! Reprise autorise aprs un mois de trai-

    tement bien conduit et efficace.

    Pour les professionnels de la route, on fait un test de maintien dveil (TME) : 4 tests espacs de 2h, Dure

    40 minutes, PSG (polysmiographie) branche et on vrifie que le patient ne s'endort pas.

    II. Cas clinique n2 : Syndrome mdiastinal / Hippocratisme.

    1) Prsentation du patient :

    Cest un homme de 55 ans.

    - Compte rendu de linterrogatoire :

    Profession : Enseignant.

    Tabagisme : 50 PA.

    Pas dautre antcdent, pas de traitement.

    Famille : RAS.

    Pas dallergie.

    - Signes fonctionnels :

    Toux e