UE4- Appareil respiratoire

Dr. Simon Charles

Date : 27/10/2016 Plage horaire : 13h-15h30

Promo : P2 2017/2018 Enseignant : Dr. Simon

Ronéistes :

Mercier Margaux

Cuillier Céleste

TD - Sémiologie pneumologique

I. Cas clinique n°1 : Ronflements et apnées du sommeil.

II. Cas clinique n°2 : Syndrome médiastinal / Hippocratisme.

III. Cas clinique n°3 : Insuffisance respiratoire chronique / Disten-

sion.

IV. Cas clinique n°4 : Asthme et EFR.

V. Cas clinique n°5 : Pneumopathie / syndrome de condensation.

I. Cas clinique n°1 : Ronflements et apnées du sommeil.

1) Présentation du patient :

C’est un homme de 51 ans.

- Caractéristiques principales : HTA, dyslipidémie, OH, tabac, anxio-dépression.

- Traitement en cours : Amlor (antihypertenseur) ; crestor ; stinox (vasidiozépine, anxiolytique).

- Motif de consultation : Troubles du sommeil / Ronflements.

L’interrogatoire est classique : ATCD personnel (médicaux, chirurgicaux, allergie), ATCD familiaux, trai-

tement en cours et mode de vie (profession, alcool, tabac), exposition toxiques professionnelles ou pas.

- Compte rendu de l’interrogatoire :

Profession : Conducteur de bus

Tabagisme : 1 paquet depuis 30 ans (30 PA).

Alcool : 1 verre de vin à chaque repas.

Pas d’autre antécédent médicaux / chirurgical.

Famille : père AVC à 55 ans.

Pas d’allergie.

2) Vous suspectez de l’apnée :

Les symptômes de l’apnée :

- Symptômes nocturnes : Réveils fréquents, Sensation d’étouffer et Nycturie (réveil plusieurs fois dans la

nuit pour uriner : une miction par nuit = normal, si plus que ça = anormal).

- Symptômes diurnes : Céphalées matinales, Sensation de sommeil non réparateur, Asthénie, somnolence

(notamment avec des siestes faciles), Troubles concentration / mémoire.

- Autres : Troubles de la libido (surtout chez les hommes).

3) Examen clinique et para clinique :

- Examen clinique :

Poids 89 kg ; taille 1.72 ; IMC 30 Surpoids (entraîne un sur-risque de faire une apnée du sommeil)

Constantes : Tension artérielle, FC, Saturation

Examen ORL : langue, amygdales, luette…(notamment pour vérifier s'il n'y a pas une macroglossie)

en effet lors du sommeil, tous les muscles du pharynx se relâchent, la langue la se relâcher elle aussi,

ce qui va favoriser les apnées du sommeil et les ronflements

Auscultation cardio-pulmonaire : recherche de sibilants, de signes de BPC…

Bilan vasculaire

- Examens para cliniques :

Polygraphie : examen de dépistage, peut se faire en ambulatoire. Capteur au niveau du doigt (en-

registrant la saturation), deux sangles au niveau du thorax et de l'abdomen qui vont regarder la respi-

ration pour voir si c'est régulier ou pas, le détecteur nasal enregistrant le débit, et un capteur au ni-

veau de la glotte qui va permettre d'enregistrer les ronflements.

Polysomnographie : examen de référence, se fait obligatoirement en laboratoire du sommeil. Il

correspond à la polygraphie + des électrodes cérébrales permettant d'enregistrer les phases du som-

meil (léger, profond, paradoxal) et les phases d'éveil.

Gaz du sang (GDS) au réveil, permettant de voir la PO2 et la PCO2 au réveil, car les patients seront

souvent légèrement hypercapniques.

EFR et radio de thorax.

La polygraphie analyse les troubles de la respiration pendant le sommeil avec le port de lunettes nasales :

– Ronflement

– Augmentation de résistance des voies aériennes supérieures.

– Hypopnée (Baisse de 50% du débit sur 2 cycles)

– Apnée (Arrêt du flux respiratoire > 5 s)

4) Vous suspectez une SAOS (Syndrome d'apnée obstructive du sommeil) :

La SAOS se retrouve plutôt chez les sujets en surpoids qui ont un tissu adipeux accentué au niveau des

voies aériennes supérieures. Il y a donc diminution des flux aériens avec des hypopnées voir des apnées.

Ces apnées fragmentent le sommeil du patient. C’est un facteur de risque des accidents vasculaires céré-

braux ou des infarctus du myocarde.

Un syndrome d'apnée du sommeil se définit par la présence des critères A, B et C :

Si l'IAH est inférieur à 5 c'est normal, tout le monde fait un petit peu d'apnée pendant son sommeil.

Donc l'IAH caractérise la gravité du SAOS :

Léger : 5 à 15

Modéré : 15 à 30 → traitement discutable en fonction des symptômes : si patient très somno-

lent, s'endort beaucoup pendant la journée, est très gêné pendant la nuit, on pourra lui proposer un

traitement

Sévère : > 30 → on propose alors un traitement

La somnolence diurne est également un signe de gravité de la SAOS.

Le Score d’Epworth, évalué durant l’interrogatoire, permet de déterminer si le patient s’endort facilement

dans telle ou telle situation de la vie quotidienne. Ce score permet de prédire la présence ou non d’une

SAOS, et d'estimer la somnolence diurne.

5) Exemples de polygraphie ventilatoire :

La polygraphie analyse tous les troubles de la respiration pendant le sommeil, c'est-à-dire les ronfle-

ments, l'augmentation des résistances des voies aériennes supérieures et surtout le nombre d'hy-

popnées et d'apnées. L'apnée est définie comme l'arrêt du flux respiratoire pendant plus de 5 se-

condes, l'hypopnée est une baisse du débit de 50 % sur 5 cycles au moins.

On évalue aussi le retentissement, s'il y a des micro-réveils, ce qui provoque un sommeil non répara-

teur, même si le patient ne s'en rend pas forcément compte, le manque d'oxygène du cerveau va en-

traîner des micro-réveils, avec une reprise de respiration brutale, ce qui donne un sommeil morcelé et

de mauvaise qualité.

On surveille aussi l'hypoxie et l'hypercapie qui vont avoir un retentissement cérébral et sur l'hyper-

tension artérielle.

(Il présente la une première image qui n'est pas disponible ici car le support de cours n'a pas encore été mis en ligne.

Mais toutes les informations ont été transposées sur les autres images)

Il présente alors quelques courbes importantes :

La courbe de saturation en bas (deuxième courbe en partant du bas)

Le flux nasal juste au-dessus

Les courbes rouge et verte qui sont les sangles thoracique et abdominale, qui donnent donc

une indication sur les mouvements respiratoires

Au-dessus, un capteur enregistre la courbe susternale

On a ensuite les bruits respiratoire et l'intensité, qui correspond plus ou moins aux bruits

respiratoires

Sur la première image (non présente) on observe une diminution du flux de 50 % et d'un coup une reprise

respiratoire brutale (grosse inspiration ou grosse expiration). Cela correspond à une hypopnée avec une re-

prise brutale de la respiration. C'est accompagné d'une baisse de la saturation (96 à 91%) et d'une augmenta-

tion du rythme cardiaque (76 à 86). Hypopnée a donc un retentissement sur la respiration et sur l'éveil, on a

là un micro éveil. On observe plusieurs hypopnée sur cette plage de 2 à 3 minutes. On voit même une apnée,

où il n'y a plus du tout de flux. On observe une opposition de phase dans les sangles thorax-abdomen. Nor-

malement ces deux sangles doivent bouger dans le même sens et la on se rend compte qu'elles se croisent.

C'est donc le témoignage d'une apnée obstructive, car les muscles essaient de se contracter pour combattre

l'obstruction.

Apnée obstructive :

- Rétrécissement laryngé.

- Persistance des mouvements respira-

toires.

Deuxième image (ci-dessus) : Ici, au niveau des sangles thoraco-abdominales on voit que les courbes dimi-

nuent progressivement, c'est donc une apnée complète appelée apnée centrale, généralement à cause neuro-

logique.

Troisième

image (ci-dessus) : Ici diminution du flux qui va s’arrêter complètement (apnée), associé à une désaturation

(de 92 à 80%), mais contrairement à l'exemple précédent on a des efforts respiratoires persistants, on a donc

des mouvements respiratoires malgré l'apnée. C'est donc une apnée obstructive.

6) Traitement du SAOS (il passe vite) :

Apnée centrale :

- Arrêt de la commande respiratoire.

- Désaturation importante.

- Augmentation de la fréquence cardiaque.

- Mesures hygiéno-diététiques (sport, nutrition…)

- Éviter facteur favorisant (OH, médicaments)

- PPC (ventilation en pression positive continue) → traitement principal, qui est en fait un appareillage noc-

turne. C'est un masque, buccal, nasal ou narinaire, qui va souffler un flux continue qui va permettre de rou-

vrir les voies aériennes.

- OAM (orthèse avancée mandibulaire) c'est une prothèse avançant la mandibule et la langue : proposée si

apnée légère ou patient ne supporte pas la PPC, voir utilisée en complément de la PPC

- Mesures positionnelles (pour les patients d’apnée positionnelle).

7) Conduite en voiture et SAOS (il passe vite) :

Il y a contre-indication à la conduite automobile (info au patient) ! Reprise autorisée après un mois de trai-

tement bien conduit et efficace.

Pour les professionnels de la route, on fait un test de maintien d’éveil (TME) : 4 tests espacés de 2h, Durée

40 minutes, PSG (polysémiographie) branchée et on vérifie que le patient ne s'endort pas.

II. Cas clinique n°2 : Syndrome médiastinal / Hippocratisme.

1) Présentation du patient :

C’est un homme de 55 ans.

- Compte rendu de l’interrogatoire :

Profession : Enseignant.

Tabagisme : à 50 PA.

Pas d’autre antécédent, pas de traitement.

Famille : RAS.

Pas d’allergie.

- Signes fonctionnels :

Toux expectorations depuis plusieurs années.

Gonflement du visage avec céphalées depuis 8 jours.

Radio de thorax

2) Analyse de la radio thoracique fournie par le patient :

La radio est de bonne qualité : vu de face, avec inspiration forcée et apnée, de plus on voit bien la totalité du

thorax et des poumons (apex pas coupés) avec présence de 7 espaces inter-costaux.

On sait que c'est une opacité médiastinale et non parenchymateuse grâce au signe de la silhouette : deux

opacités accolées font disparaître les contours. Et là on ne voit pas la différence entre le médiastin et l'opaci-

té : opacité médiastinale.

3) Les signes fonctionnels respiratoires :

- Généraux (Asthénie, Anorexie, Amaigrissement, Fièvre)

- Toux (depuis quand ? Fréquence ? Intensité ? Productive ?)

- Expectoration (matinale ? Aspect ? Abondance ?)

- Hémoptysie (depuis ? Abondance ?)

- Dyspnée (stade ?) ; Dysphonie

- Douleur (Siège, irradiation, intensité, durée…)

- Dysphagie et autres SFD (signes fonctionnels digestifs)

4) Vous suspectez un syndrome cave supérieur :

Il s’agit d’une gêne au retour veineux au niveau du médiastin supérieur du à une obstruction au niveau

de la veine cave supérieure, entraînant une stase sanguine au niveau thoracique haut et au niveau du

crâne. Dans 90% des cas, c’est dû à un cancer du poumon (CPC → cancer à petites cellules) ou à un lym-

phome.

Il s’agit d’une compression extrinsèque de la veine cave supérieure ou une thrombose de celle-ci.

On peut donc orienter l’examen clinique :

Œdème en pèlerine (au niveau du thorax avec un comblement des creux sus-claviculaires)

Œdème palpébral (des paupières), de la face et des joues

Masse / Opacité médiastinale droite et gauche :

- Convexe vers le poumon.

- De même densité que le reste du médiastin.

- La limite interne non visible.

- Raccord médiastin en pente douce.

- Déformation Vx et bronche.

Cyanose du visage

Circulation veineuse collatérale thoracique

Turgescence jugulaire

Trouble neurologiques : céphalée, somnolence, confusion…

En observant un peu plus votre patient, vous constatez un hippocratisme digital (élargissement du bout des

doigts en baguette de tambour). Les causes les plus fréquentes d’hippocratisme digital sont :

Respiratoires : Cancer broncho-pulmonaire, Insuffisance respiratoire chronique, pneumopathie…

Cardiaques : Cardiopathie cyanogène congénitales, HTAP.

Digestives : Cirrhose…

Cutanées, grossesse, lymphome…

5) Les différentes anomalies médiastinales :

Étiologies des anomalies médiastinales (ne pas retenir) :

6) Exemples de pathologies médiastinales :

III.Cas clinique n°3 : Insuffisance

respiratoire chronique / Distension.

1) Présentation du patient :

C’est un homme de 70 ans.

- Compte rendu de l’interrogatoire :

Tabagique à 60 PA

Pas d’autre antécédent personnel ni familial

Pas d’allergie, pas de traitement

Profession : ancien ingénieur

- Motif de consultation : Adressé pour « bilan respiratoire »

Les signes fonctionnels à rechercher sont : A,A,A, fièvre, Dyspnée, toux et expectorations (bronchite

chronique ?), hémoptysie, douleur thoracique, autres… (comme précédent)

BONUS : Signes fonctionnels cardiologiques : palpitation, douleur thoracique, dyspnée, malaise.

2) Classification de la dyspnée : (généralement utilisée par les cardiologues)

Il existe d’autre échelles pour définir la dyspnée (à ne pas retenir) : échelle de Sadoul, échelle de

BORG, échelle MMRC.

3) Les complications respiratoires du tabagisme :

VEMS : Volume Expiré Maximal en une Seconde : di-

minue dans le temps chez les BPCO par rapport au sujet

sain → au stade final donne une insuffisance respiratoire.

Insuffisance respiratoire est définie comme une baisse

de la PO2, plus ou moins une augmentation de la PCO2

→ hypoxémie hypercapnique.

Il existe 2 types morphologiques de patient avec une BPCO (Broncho-Pneumopathie Chronique Obstruc-

tive) :

Blue bloater : Patient obèse.

Pink puffer : Patient mince / maigre (pronostic le plus sévère).

Le pronostic de BPCO peut être prédit par

l’index pronostic de BODE. Il permet d'éva-

luer la gravité d'un patient en BPCO.

On observe également dans le BPCO une obstruction bronchique :

4) Signe clinique classique des patients BPCO, la distension thoracique :

La distension thoracique se caractérise par la persistance d’une pression positive résiduelle à la fin de

l’expiration ce qui impose un effort inspiratoire majoré pour générer un débit inspiratoire suffisant.

Ce phénomène est majoré avec l’augmentation de la fréquence respiratoire.

La distension thoracique se traduit par :

Un allongement du temps d’expiration et lèvres pincées, utilisation des muscles acces-

soires.

Augmentation du thorax antéro-postérieur (en tonneau), signe de Hoover asynchronisme

thoraco-abdominal.

Auscultation : diminution du murmure vésiculaire, ronchis, abolition des BDC

Signes associés : cyanose, hippocratisme digital.

- L’augmentation du temps expiratoire :

Est en lien avec l’obstruction bronchique.

Engendre une diminution du temps inspiratoire.

- La respiration en lèvres pincées :

Est témoin d’une obstruction sévère.

Augmente la pression intra-bronchique et donc participe à maintenir la bronche ouverte.

5) Distension radiologique, que cher-

chez-vous ?

On voit aussi une distension thoracique (particuliè-

rement sur la radio de profil), on a un élargissement

antéro-postérieur du thorax avec élargissement du

réseau vasculaire rétro-sternal et rétro-cardiaque.

Ces espaces, chez un sujet sain sont normalement beaucoup moins grands que ça.

On voit aussi que le parenchyme pulmonaire (zone grise) est quasiment inexistant et qu'il y a beaucoup

d'emphysème.

Des examens complémentaires peuvent être effectués comme :

Une EFR complètes avec DLCO (mesure les échanges alvéolo-capillaires).

Gaz du Sang en air ambiant.

- Thorax en tonneau : arrondi.

- Aplatissement des coupoles diaphragmatique (flèches jaunes).

Test de marche de 6 minutes (pour voir s'il a une désaturation).

Scanner thoracique.

ECG, ETT et test de coagulation.

6) Analyse des effets

du tabac sur le

VEMS :

Cette courbe (Diagramme de Flet-

cher) présente le déclin du VEMS

(Volume expiré maximal en 1s)

suivant la consommation de tabac.

Chez tout le monde, le VEMS di-

minue au cours du temps, environ

30mL par an. Cependant, chez en-

viron ¼ les fumeurs, la BPCO va

provoquer une accélération du

déclin de la VEMS dans le temps.

Cependant certains patients sont

plus ou moins sensibles à ce déclin.

L’objectif chez les patients les plus

sensibles : les faire arrêter la ciga-

rette le plus tôt possible.

7) Exemple de spirométrie :

Le volume résiduel est

nettement augmenté

chez les patients

BPCO, provoquant

une gène.

8) Exemple d’EFR (exploration fonctionnelle respiratoire) :

-On regarde principalement la capacité pulmonaire totale et le volume résiduel.

- Le rapport de Tiffeneau (VEMs /CV) : 38% < 70 % Trouble ventilatoire obstructif.

- VEMs : 1.8 L soit 52% de la théorique Trouble modéré à sévère (> 80 % léger ; entre 60 et 80 % mo-

déré, entre 30 et 60% sévère, <30 % très sévère)

- Après 2 inspirations de ventoline (bronchodilatateurs) : il gagne 80 mL (52 54%) (il aurait fallu une

augmentation d'au moins 200 mL et de 12 %) Trouble non réversible ou fixé.

Rappels :

-La CPD est celle qui va définir le trouble respiratoire obstructif, si le Rapport de Tiffeneau (VEMS/CVF) <

70%, on a un trouble ventilatoire obstructif

- La CPT définit quant à elle la restriction quand elle est < 80 % → fibrose, atteinte thoracique.

Conclusion : EFR d’un patient BPCO de stade 2 (trouble ventilatoire obstructif modéré non réver-

sible).

IV. Cas clinique n°4 : Asthme et EFR.

1) Présentation du patient :

C’est une femme de 16 ans.

- Compte rendu de l’interrogatoire :

Asthme depuis l’enfance.

Allergie aux acariens et poussières.

Profession : Apprentie boulangère.

- Traitement en cours :

Pulmicort 200 matin et soir : Corticoïde inhalé, traitement de fond.

Ventoline : β-2 mimétique de courte durée d’action, traitement de la crise d’asthme.

Interrogatoire orienté vers l’asthme :

Symptômes (toux, dyspnée, oppressions, sifflement…)

Horaires (diurne / nocturne / à l’effort au travail ?)

Fréquence symptômes et exacerbations

Facteurs aggravants (RGO, allergie, infection, médicaments notamment anti-inflammatoires non sté-

roïdiens, irritants, obésité, facteur psy…)

2) Physiopathologie de l’asthme (il passe vite) :

3)

Rhi

nite et conjonctivite (Souvent présents chez le patient asthmatique et aller-

gique) :

- Symptômes associés à la rhinite : PAREO (prurit, anosmie, rhinorrhée, éternuements, obstruction).

- Symptômes associés à la conjonctivite : rougeur, prurit, larmoiement, brûlure.

- Durée des symptômes :

Supérieur à 4 semaines consécutives : Rhinite persistante.

Inférieur à 4 semaines consécutives : Rhinite intermittente.

- Sévérité des symptômes : Retentissement sur la qualité de vie léger à sévère (c’est le patient qui le dit).

4) L’allergie

profes-

sionnelle :

5) Diagnostic de l’allergie :

- Clinique : unité de lieu de temps et d’action (quand il rentre dans une même pièce, le patient sent qu'il a

toujours les mêmes symptômes)

Exposition pneumallergènes perannuels (poussières, acariens…) et saisonniers (pollen…).

- Et Sensibilisation : Prick test (méthode de référence).

Test : allergène mis en contact grâce à des petites piqûres sous-cutanées, on revoit le patient un quart d'heure

plus tard pour voir s'il y a eu une réaction. Si c'est positif on voit des papules (comme des piqûres de mous-

tique), dont on va mesurer la taille et l'épaisseur. Généralement on vérifie pour pollens, acariens, blattes,

chat, chien.

6) Critères de gravité de la crise d’asthme :

7) Critères de gravité de l’asthme dans le temps :

Concernant l'EFR, un patient normal aura une courbe convexe vers le haut, alors qu'un patient BPCO ou

asthmatique aura une courbe concave vers le haut. Si le patient asthmatique prend de la Ventoline, la courbe

va revenir à un aspect normal.

V. Cas clinique n°5 : Pneumopathie / Syndrome de condensation.

1) Présentation du patient :

C’est un homme de 50 ans.

- Caractéristiques principales : Fièvre à 39° de début rapide en moins de 24h.

- Motif de consultation : Toux et expectorations sales, douleurs thoraciques.

- Compte rendu de l’interrogatoire :

ATCD / Allergie : HTA

Famille : RAS

Profession / mode de vie : ingénieur, marié

Tabac/OH

- Traitement en cours : Amlor (traitement pour la tension).

2) Vous suspectez une pneumonie :

Ce qu’il faut rechercher à l’examen clinique :

Inspection : polypnée superficielle, sueurs

Palpation : augmentation ou diminution des vibrations vocales

Percussion : matité ou tympanisme

Auscultation : foyer de crépitant en base droite.

3) Bronchite ou pneumonie ?

Signes suggérant une bronchite Signes suggérant une pneumonie

Les examens à effectuer :

La radio de thorax

Bilan biologique (NFS, VS, PCP, CRP, bilan rénal…)

Bactériologie (hémocultures, ECBC…)

Gaz du sang.

4) Radio de syndrome alvéolaire :

Opacité supérieure droite avec observation de la scis-

sure.

Pour le syndrome alvéolaire : opacités systématisées

ou non, segmentaires ou lobaires, à limites floues, con-

fluentes avec bronchogramme aérique (on voit le trajet

de la bronche dans l'opacité).

5) Radio de syndrome interstitiel :

6) Radio de syndrome bronchique : (on

« voit trop » les bronches)

7) Radios de syndrome pleural :

- Opacités à limites nettes

- Non confluentes

- Non systématisées (dif-

fuses)

- Epaississement des parois

+/- Dilatation des broches

+/- obstruction muqueuse

- Péri hilaire

Pleurésie :

- Opacité homogène

Sur la radio du pneumothorax ci-contre on remarque

une dévia- tion de la trachée : elle est censée être alignée

avec la colonne mais est déviée vers la droite.

Il manque une radio, qui doit être présente sur son nou-

veau sup- port de cours quand il sera mis en ligne. Ici on

voit un pneumothorax complet droit avec une ligne hydro-aérique (ligne droite horizontale) donc hydrop-

neumothorax. On voit aussi une hyper clarté, un poumon droit complètement rétracté.

RAPPEL : Signe de la silhouette : deux opacités sur le même plan effacent leurs contours !

Sur une autre radio (pas dans son ancien support de cours) il nous montre une pneumopathie excavée.

Celles-ci peuvent avoir trois causes : tuberculose, pneumopathie à staphylocoque ou pneumopathie à kleb-

sielle.

8) Gravité, hospitalisation nécessaire ou pas ?

9) Gravité, prise en charge par le service de soins intensifs nécessaire ou

pas ?

Pneumothorax :

- Asymétrie du thorax

10) Traitement en fonction de l’orientation diagnostic (à ne pas retenir) :

En faveur d'un pneumocoque :

Si c'est un pneumocoque : donner de l'amoxicilline, surtout chez le sujet jeune. Si c'est dû à une bactérie :

traitement antibiotique.

Rq: pas toutes les diapos sont sur ce TD je suppose c’est parce qu’il est passé dessus