La transplantationLa transplantationcardiaquecardiaque

Dr Eric EpaillyDr Eric Epailly

chirurgie cardio-vasculairechirurgie cardio-vasculaire

Les Hôpitaux Universitaires de Les Hôpitaux Universitaires de StrasbourgStrasbourg

Dr Bertrand MettauerDr Bertrand Mettauer

Service de CardiologieService de Cardiologie

Les Hôpitaux Civils de ColmarLes Hôpitaux Civils de Colmar

Les HôpitauxUniversitairesde STRASBOURG

HistoriqueHistorique

1905 : Alexis Carrel mets au point les sutures 1905 : Alexis Carrel mets au point les sutures vasculaires.vasculaires.

1930 : Mann Priestley Markowitz met au point la 1930 : Mann Priestley Markowitz met au point la technique hétérotopique, 1ère description du rejet.technique hétérotopique, 1ère description du rejet.

1950-62 Demikow première transplantation 1950-62 Demikow première transplantation cardiaque orthotopique sans CECcardiaque orthotopique sans CEC

3/12/67 : Christiaan Barnard première 3/12/67 : Christiaan Barnard première transplantation cardiaque d ’un cœur humaintransplantation cardiaque d ’un cœur humain

04/68 Cabrol 1ère transplantation cardiaque 04/68 Cabrol 1ère transplantation cardiaque françaisefrançaise

1980 : découverte de la ciclosporine (AMM en 82)1980 : découverte de la ciclosporine (AMM en 82)

INDICATIONINDICATION

Toute insuffisance cardiaque Toute insuffisance cardiaque arrivée au terme de son arrivée au terme de son évolution sur le plan du évolution sur le plan du

traitement médical et pour traitement médical et pour laquelle aucune autre laquelle aucune autre

thérapeutique notamment thérapeutique notamment chirurgicale n ’est possiblechirurgicale n ’est possible

Maladies causalesMaladies causales Insuffisance cardiaque sévères 94%Insuffisance cardiaque sévères 94%

– cardiomyopathie hypokinétique dilatée primitive 49%cardiomyopathie hypokinétique dilatée primitive 49%– maladie coronarienne 41%maladie coronarienne 41%– cardiopathie valvulaire 4%cardiopathie valvulaire 4%– cardiopathie toxiquecardiopathie toxique– cardiopathie viralecardiopathie virale– myopathies (Steinert, Becker, Emery-Dreyfuss, myopathies (Steinert, Becker, Emery-Dreyfuss,

mitochondriale)mitochondriale) Troubles du rythmeTroubles du rythme Maladies congénitalesMaladies congénitales Tumeur cardiaqueTumeur cardiaque

Selection des patientsSelection des patients Interrogatoire : gêne fonctionnelle (NYHA)Interrogatoire : gêne fonctionnelle (NYHA)

– I : pas de limitation de l ’activité physiqueI : pas de limitation de l ’activité physique– II : limitation modérée pas de gêne au reposII : limitation modérée pas de gêne au repos– III : limitation importante, pas de gêne au reposIII : limitation importante, pas de gêne au repos– IV : activité physique impossible + symptomatologie de IV : activité physique impossible + symptomatologie de

reposrepos– Fréquence des épisodes de décompensationFréquence des épisodes de décompensation

Examen clinique : signes d ’insuffisance cardiaqueExamen clinique : signes d ’insuffisance cardiaque– OMI, RHJ, hépatomégalieOMI, RHJ, hépatomégalie– auscultation : B3, souffles valvulaire, crépitants pulmonairesauscultation : B3, souffles valvulaire, crépitants pulmonaires

Pas de bilan global d ’emblée mais étapes raisonnées et de Pas de bilan global d ’emblée mais étapes raisonnées et de complexité croissantecomplexité croissante

Bilan cardiaqueBilan cardiaque ECG, HolterECG, Holter Radiographie standard du thoraxRadiographie standard du thorax Echocardiographie ± test au dobutrexEchocardiographie ± test au dobutrex Scintigraphie myocardiqueScintigraphie myocardique Fraction d ’éjection isotopiqueFraction d ’éjection isotopique coronarographiecoronarographie Epreuve d ’effort avec détermination de la Epreuve d ’effort avec détermination de la

capacité maximale de transport de l ’O2capacité maximale de transport de l ’O2

Consommation maximale Consommation maximale d ’O2d ’O2

Sportif professionnel : >50ml/mn/kgSédentaire : 30ml/mn/kgIndication de transplantation : <14ml/mn/kg

VO2maxVO2max

Bilan pré-transplantationBilan pré-transplantation

Confirmer l ’indicationConfirmer l ’indication Evaluer le degré d ’urgenceEvaluer le degré d ’urgence Rechercher les facteurs de risquesRechercher les facteurs de risques Traiter les facteurs de risquesTraiter les facteurs de risques Rechercher les contre-indicationsRechercher les contre-indications

• Cathéterisme cardiaque droit• bilan immunologique : Gr ABO, HLA, AC anti HLA• bilan infectieux• bilan général (cancer, maladie de système…)

Contre-indicationsContre-indications

ABSOLUESABSOLUES– HTAP fixéeHTAP fixée– amyloseamylose– infections évolutivesinfections évolutives– maladies de système maladies de système

évolutivesévolutives– néoplasie récentenéoplasie récente– maladie maladie

neuropsychiatrique neuropsychiatrique gravegrave

RELATIVESRELATIVES– âgeâge– athérosclérose diffuseathérosclérose diffuse– ulcère gastroduodénal ulcère gastroduodénal

en pousséeen poussée– insuffisance rénaleinsuffisance rénale– insuffisance hépatiqueinsuffisance hépatique– contexte psycho-social contexte psycho-social

défavorabledéfavorable

Médecin Chirurgien

Inscription sur liste d ’attenteInscription sur liste d ’attenteEtablissement Français des Etablissement Français des

greffesgreffes

Gère la liste d ’attente nationaleGère la liste d ’attente nationale Assure la traçabilité des greffonsAssure la traçabilité des greffons Assure la répartition des greffonsAssure la répartition des greffons Etudie les résultatsEtudie les résultats Donne un avis sur les agréments Donne un avis sur les agréments

des services transplanteursdes services transplanteurs

Choix du receveurChoix du receveur

Groupe ABOGroupe ABO POIDS-TAILLE ± sexePOIDS-TAILLE ± sexe Sérologie CMVSérologie CMV Degré d ’urgenceDegré d ’urgence

Greffe cardiaqueGreffe cardiaque

2 équipes chirurgicales2 équipes chirurgicales– prélèvementprélèvement– transplantationtransplantation

Coordination entre les 2 équipesCoordination entre les 2 équipes Temps d ’ischémie du greffon le Temps d ’ischémie du greffon le

plus court possible (<4 heures)plus court possible (<4 heures)

Techniques chirurgicalesTechniques chirurgicales

Lower-ShumwayLower-Shumway– anastomose des oreillettes du greffon sur anastomose des oreillettes du greffon sur

le fond des oreillettes du receveur laissées le fond des oreillettes du receveur laissées en place.en place.

BicaveBicave– anastomose des veines caves (cœur droit)anastomose des veines caves (cœur droit)– anstomose de l ’oreillette gauche du anstomose de l ’oreillette gauche du

greffon sur le patch des veines greffon sur le patch des veines pulmonaires du receveur pulmonaires du receveur

Transplantation cardiaque : technique opératoire – Lower and Shumway

Sternotomie, exposition du sac péricardique

Exposition du cœur défaillant

Transplantation cardiaque : technique opératoire – Lower and Shumway

Mise en CEC

Excision du cœur défaillant

Transplantation cardiaque : technique opératoire – Lower and Shumway

Suture oreillette G

Suture oreillette D

Transplantation cardiaque : technique opératoire – Lower and Shumway

Suture aortique et pulmonaire

Fermeture

Défibrillation

Pause : film

Periode post-opératoire Periode post-opératoire précoceprécoce

Soins intensifsSoins intensifs Immuno-suppressionImmuno-suppression précautions asepsie ++précautions asepsie ++ stabilité hémodynamiquestabilité hémodynamique détection et prévention des détection et prévention des

hémorragieshémorragies

Complications post-Complications post-opératoires précocesopératoires précoces

Défaillance primaire du greffonDéfaillance primaire du greffon Défaillance cardiaque droiteDéfaillance cardiaque droite HémorragieHémorragie SepsisSepsis Rejet hyperaiguRejet hyperaigu

Complications moyen Complications moyen termeterme

Rejet aiguRejet aigu sepsis (CMV ++, pneumocystis sepsis (CMV ++, pneumocystis

carinii, toxoplasmose…)carinii, toxoplasmose…) cancer, lymphomecancer, lymphome insuffisance rénaleinsuffisance rénale HTAHTA

Complications long termeComplications long terme

Rejet chroniqueRejet chronique rejet aigurejet aigu cancer, lymphomecancer, lymphome sepsissepsis insuffisance rénaleinsuffisance rénale HTAHTA

Suivi médical post-Suivi médical post-transplantationtransplantation

dépistage et traitement du rejet aigudépistage et traitement du rejet aigu dépistage et traitement des infectionsdépistage et traitement des infections prescription et adaptation du prescription et adaptation du

traitement immunosuppresseurtraitement immunosuppresseur traitement des effets indésirables du traitement des effets indésirables du

traitement immunosuppresseurtraitement immunosuppresseur dépistage du rejet chroniquedépistage du rejet chronique

Rejet : examens Rejet : examens complémentairescomplémentaires

ECG : microvoltageECG : microvoltage Echocardiographie : Echocardiographie :

– baisse des indices de baisse des indices de relaxation myocardiquerelaxation myocardique

– puis baisse de la fraction puis baisse de la fraction d ’éjectiond ’éjection

Biopsie Biopsie endomyocardique endomyocardique ++++++

Rejet : cliniqueRejet : clinique

AsymptomatiqueAsymptomatique fièvre ou fébriculefièvre ou fébricule asthénieasthénie dyspnéedyspnée augmentation du poidsaugmentation du poids oedèmesoedèmes diarrhéesdiarrhées insuffisance cardiaque, répercussions insuffisance cardiaque, répercussions

hémodynamiqueshémodynamiques

Ciclosporine (Sandimmun, Ciclosporine (Sandimmun, Neoral)Neoral)

MacrolideMacrolide Inhibe l’activation des lymphocytes TInhibe l’activation des lymphocytes T bloque la prolifération des canaux bloque la prolifération des canaux

calciques lymphocyteT-dépendantcalciques lymphocyteT-dépendant

Mycophénolate Mofétyl (Cellcept)Mycophénolate Mofétyl (Cellcept)

Glucocorticostéroïdes (solumédrol, solupred)Glucocorticostéroïdes (solumédrol, solupred)

Ou ImurelOu Imurel

Traitement immunosupresseur : tri-thérapieTraitement immunosupresseur : tri-thérapie

Ciclosporine : effets Ciclosporine : effets indésirablesindésirables

Néphrotoxicité (100%)Néphrotoxicité (100%)– tubulaire directe aigüetubulaire directe aigüe– glomérulaire chronique par altération vasculaireglomérulaire chronique par altération vasculaire

HTA (40 à 100%)HTA (40 à 100%) Hépatotoxicité : choléstase ± cytolyseHépatotoxicité : choléstase ± cytolyse neurotoxicité : démyélinisation centrale et périphérique neurotoxicité : démyélinisation centrale et périphérique

(tremblement, paresthésie, convulsions)(tremblement, paresthésie, convulsions) cancers, lymphomescancers, lymphomes nausées, vomissement, anorexienausées, vomissement, anorexie hypertrophie gengivalehypertrophie gengivale hirsutismehirsutisme interaction médicamenteuse +++interaction médicamenteuse +++

Greffe cœur : mesures hygiéno-diététiquesGreffe cœur : mesures hygiéno-diététiques

environnement protégé

retour à domicile

régime

Abstention tabac / alcool

exercice physique / sports

autonomie du transplanté - autosurveillance - règles de vie - gestion des immunosupresseurs - retour au travail - Pbs psychologiques

environnement protégé

retour à domicile

régime

Abstention tabac / alcool

exercice physique / sports

autonomie du transplanté - autosurveillance - règles de vie - gestion des immunosupresseurs - retour au travail - Pbs psychologiques

Greffe cardiaque en Greffe cardiaque en FranceFrance

471

555626636632

559526

429408397366370

321328

0

100

200

300

400

500

600

7001987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

Rapport d’activité Etablissement Français des Greffes 2000

Activité de transplantation Activité de transplantation StrasbourgStrasbourg

1

7

1211

1515

12

21

21

16

23

15

2

1316

1312

8

1615

0

5

10

15

20

25

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

cœur C-P Poumon

Survie Survie globaleglobale

70.7% à 1 an (Strasbourg 80%)70.7% à 1 an (Strasbourg 80%) 63.5% à 3 ans (Strasbourg 72%)63.5% à 3 ans (Strasbourg 72%) 58,6% à 5 ans (Strasbourg 68.5%)58,6% à 5 ans (Strasbourg 68.5%) Médiane de survie : 125 moisMédiane de survie : 125 mois

EFG 2000

Registre international Opelz

Cœur artificielCœur artificiel

Source d ’énergieSource d ’énergie coûtcoût

Avenir de la transplantation cardiaqueAvenir de la transplantation cardiaque

XénotransplantationXénotransplantation

Cœur de porc transgéniqueCœur de porc transgénique rejet+++rejet+++ transmission de maladies inter-transmission de maladies inter-

espècesespèces

Avenir de la transplantation cardiaqueAvenir de la transplantation cardiaque

A suivre ...