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François Debsi . masseur - kinésithérapeute DU . CH Le Mans

L'ASTHME EN

RÉÉDUCATION KINÉSITHÉRAPEUTIQUE

L'AFFECTION PNEUMOLOGIQUE PRÉSENTATION * La définition L'asthme est une maladie respiratoire qui atteint son paroxysme lors d'une crise et qui se traduit par une réaction anormale à divers stimuli (allergènes dans l'air, fumée...).

Le système neuro - végétatif est alors mal régulé. Durant une crise, l'ouverture des bronches est réduite en raison : . d'une contraction des muscles de la paroi des bronches . d'une importante réaction inflammatoire.

* Les stades de sévérité . Stade 1 asthme intermittent : une crise par mois, crise brève, à l’effort, RAS entre les crises, DEP (débit expiratoire de pointe) > 80% du DEP théorique . Stade 2 asthme persistant léger : 1 à 2 crises par semaine, RAS entre les crises, le débit expiratoire de pointe, DEP > 80% du DEP théorique (en dehors des crises) . Stade 3 asthme persistant modéré : une crise par jour, gêne à l’activité et au sommeil, 60 < DEP < 80% du théorique . Stade 4 asthme persistant sévère : - soit crise continue - soit état de mal (sujet qui fait une crise pendant 24 / 48 heures, que les médicaments ne peuvent calmer ; le sujet ne peut rien faire et risque la mort) Les activités et le sommeil sont très limitées, DEP < 60% de la valeur théorique.

François Debsi . masseur - kinésithérapeute DU . CH Le Mans 2

PHYSIO PATHOLOGIE VENTILATOIRE Contrairement à une personne normale, l'asthmatique a une sensibilité exagérée des bronches à des facteurs exogènes ou endogènes.

* L'immunité humorale Lors de l'introduction d'une substance étrangère dans l'organisme (antigène), un des système de défense est la réponse immunitaire humorale. Lorsque nous inhalons un aéroallergène, cette réaction se fait en deux temps :

. la réponse primaire, c'est quand l'allergène est capté par les cellules présentant l'allergène (CPA), dégradé puis présenté aux lymphocytes. Les lymphocytes B orientent alors une réponse anticorps avec la production d'IgE spécifiques de l'allergène.

. la réponse secondaire, elle se fait lors d'un nouveau contact avec l'allergène qui induit l'immunité mémoire. Les aéroallergènes se fixent aux IgE. La réponse est plus puissante et plus rapide en cas de terrain allergique.


La dégranulation des mastocytes, sur lesquels sont fixés les IgE, libèrent des médiateurs spasmogènes lorsque la réponse immunitaire est immédiate (broncho - constriction) et des médiateurs chimiotactiques lorsque la réponse immunitaire est plus tardive (inflammation bronchique).

* L’obstruction est le résultat d’une hyperactivité bronchique.

* Les mécanismes qui la provoquent sont : . un bronchospasme Il s'étend sur tout l'arbre bronchique de façon hétérogène (hyper-parasympaticotonie ou altération des récepteurs membranaires β adrénergiques).

. une inflammation des muqueuses La dilatation des capillaires sanguins sous membranaires bronchiques provoque un oedème. Des cellules inflammatoires neutrophiles, éosinophiles infiltrent la muqueuse ; l'épithélium bronchique desquame.

. une hypersecrétion bronchique L'effet des médiateurs de l'inflammation rend excessive la production muqueuse. Les cellules caliciformes et des glandes sous muqueuses augmentent alors en taille et en nombre.


OBSERVATION CLINIQUE * La crise Facteurs allergiques

. la dyspnée est annonciatrice. Elle est à prédominance expiratoire. L'expiration est active, sifflante et prolongée. L'inspiration est brève.

* L'après crise Une toux Une dyspnée d’effort

La phase catarrhale annonce la fin de la crise. la toux est sèche, spasmodique, ramenant parfois des crachats blancs, collants, épais.

En dehors de la crise, la respiration et l'auscultation du sujet sont normales.

* Les facteurs aggravants ou provocateurs peuvent être : . l'infection virale (grippe, VRS de l'enfant) . le stress et les émotions fortes (fou - rire, colère, anxiété, surexcitation) . les efforts prolongés surtout par temps froid et sec . les polluants atmosphériques (tabac, gaz d'échappement, fumée...) . les facteurs climatiques (brouillard, humidité) . les β bloquants . les allergies (acariens ; phanères, sueur et salive des animaux domestiques ; moisissure, poussière, pollen des végétaux).


* Les troubles ventilatoires

. le thorax est distendu, bloqué en inspiration forcée . le tirage sus et sous sternal La participation accrue des inspirateurs accessoires crée un blocage diaphragmatique, une élévation des épaules et un dos plat. . les douleurs à la base du thorax peuvent apparaître. L'auscultation pulmonaire révèle des râles sibilants. EXAMENS DIAGNOSTIQUES

* Le test de provocation bronchique Pratiqué à distance de la crise, il prouve l'hyperactivité bronchique à des stimuli chimiques. On distingue, en expiration forcée . le test de bronchoconstriction (à l'histamine) . le test de bronchodilatation qui évalue la réponse aux bronchodilatateurs (action dès les cinq premières minutes).


* La débitmètrie de pointe

Elle permet de retrouver l'expiration maximale en litres par minute avant la prise du produit et après la prise du produit bronchodilatateur. . Si l'obstruction est totalement levée, il s'agit d'un asthme pur . Si l'obstruction n'est que partiellement levée, il s'agit d'une bronchopathie associée. La volumétrie de pointe permet de rechercher le volume expiratoire maximal en une seconde.

* Le test cutané d'allergie

Après avoir nettoyé la peau avec un désinfectant, le médecin dépose une goutte d'allergène puis pique la peau à travers la goutte ; c'est le prick - test. La piqûre est très légère. Le test se fait sur l'avant - bras. Après avoir fait plusieurs petites piqûres avec les allergènes choisis, le produit témoin et le diluant, il faut attendre 10 à 20 minutes pour observer d'éventuelles réactions. Là où l'allergène est réactif, apparaîtra sur le point de piqûre une inflammation en forme de plaque rouge un peu gonflée comme une piqûre d'ortie (papule). Le patient peut être allergique à plusieurs produits alors plusieurs papules correspondantes à un allergène particulier seront observées. * La recherche d'anticorps IgE spécifiques

Les immunoglobines E (IgE) sont des protéines dont le dosage contribue au diagnostic d’une allergie.


En cas d’allergie, les allergènes entraînent la fabrication d’anticorps de type IgE spécifiques. Très importants dans la cascade allergique, ces anticorps vont sensibiliser l’organisme à ces allergènes. Ces IgE se lient avec des cellules basophiles, lymphocytes, mastocytes pour stimuler notre système immunitaire et agir sur les bronches par la voie de l’inflammation.

Un taux d’IgE élevé indique une réaction allergique importante. Plus il y a d’IgE, plus il y a d’éosinophiles, marqueurs systémiques de l’inflammation. THÉRAPEUTIQUES

* Les bronchodilatateurs pour traiter les muscles lisses sont : . à action rapide (les sympathomimétiques imitent le système sympathique dilatent la bronche) . à action lente (les parasympatholytiques empêchent le fonctionnement du système parasympathique). * Les corticoïdes inhalés Ce sont des anti - inflammatoires pour un traitement de fond de l’œdème et de l’hypersécrétion.

* Le traitement de l’allergie . la désensibilisation en injectant une petite dose de produit allergène pour habituer le corps et stimuler la fabrication d’anticorps . les cures climatiques (séjour en haute montagne où les parasites ne peuvent pas vivre).

* La kinésithérapie respiratoire pour une réadaptation fonctionnelle et une réharmonisation de la respiration.


* Le traitement anti - IgE pour les cas sévères est conçu pour neutraliser les immunoglobulines de type E (IgE). La présence d'anticorps de type IgE prouve que l'organisme est sensibilisé aux allergènes.

Lors d'une exposition ultérieure à ces mêmes allergènes, ceux-ci vont rencontrer les IgE fixées sur les cellules immunitaires (au premier rang desquelles les polynucléaires basophiles et les mastocytes) et déclencher dans l'organisme une réaction aiguë. Cette réaction est liée à la libération de différentes substances (histamine, leucotriènes, cytokines…) à l'origine des symptômes de l'asthme et de l'allergie.

Les anti - IgE (Omalizumab) sont capables de s'attacher spécifiquement aux IgE libres circulant dans le sang et vont bloquer ainsi leur liaison aux cellules immunitaires et donc vont inhiber la cascade allergique. La molécule Omalizumab ne reconnaissant que les IgE libres et non fixés, elle les empêcherait d’être disponibles pour les mastocytes.

En cours de recherche, la thermoplastie consiste à chauffer et à détruire par radiofréquence le muscle lisse hypertrophié des bronches. La diminution de la masse musculaire atténue les symptômes ainsi que le recours aux soins en urgence. Pratiquée sous anesthésie générale, la thermoplastie bronchique nécessite trois séances successives à trois semaines d'intervalle. Le patient est pris en charge dans un cadre ambulatoire, sous sédation légère. Un cathéter à pointe thermique est introduit dans les bronches, ce qui permet la libération de l’énergie thermique à divers points dans les voies aériennes. Actuellement, trois séances successives à trois semaines d'intervalle sont nécessaires pour traiter complètement les voies respiratoires. Chaque traitement dure de 30 à 45 minutes.

Le patient peut rentrer chez lui le jour même et reprendre ses activités normales.


LA RÉÉDUCATION KINÉSITHÉRAPEUTIQUE

* La problématique Le risque de crise et de ses complications ventilatoires s'établit en parallèle avec le déroulement d'une vie normale (pour les cas non sévères). LES BILANS

* Le diagnostic kinésithérapeutique

. Déficience Déficit de structure Hyper - réactivité bronchique aux aéro - allergènes et autres incitateurs Sécrétions anormales à cause de l’inflammation épithéliale Diminution temporaire des flux expiratoires aériques (spasme) Déficit de fonction Atteinte de la fonction ventilatoire d’expiration (selon le cas d’obstruction)

. Limitation d’activités Encombrement de sécrétions collantes et profondes Essoufflement invalidant Dysfonctionnement mécanique avec réaction démesurée de l’inspiration.

. Restriction de participation Retentissement psychologique possible Dépendance aux facteurs climatiques, environnementaux, sociaux Risque d’installation d’un trouble ventilatoire permanent. * Les principes

Prudence (signes de crise à laquelle le stress peut prendre part) Persévérance (le traitement curatif n’est pas définitif) Adaptation au stade de la pathologie, à son évolution, à l’âge et au traitement en cours Éducatif (mieux connaître les mécanismes de la pathologie permet de s'en préserver) * Les objectifs

Lutter contre les conséquences du bronchospasme sur la cinétique ventilatoire Épurer les voies muco - ciliaires Réadapter à l’effort Maîtriser la pathologie


LA RÉÉDUCATION

* L'épuration des voies muco ciliaires

. Nettoyage des voies aériennes supérieures - hydrater si besoin - désobstruction antérograde des voies aériennes poser une main sur le sternum et bloquer une narine avec le doigt de l’autre main souffler en expiration. - désobstruction rhino - pharyngée rétrograde -> placer les pouces sous le menton à la partie antéro - inférieure de la langue, les doigts sur les os malaires -> souffler

. Nébulisation (pneumatique ou ultrasonique) . Inhalothérapie - agiter le spray doseur - expirer à fond - mettre l'embout dans la bouche en serrant les lèvres autour, le fond de la cartouche doit être vers le haut - appuyer une seule fois sur la cartouche en inspirant lentement et profondément par la bouche - bloquer 10 secondes la respiration puis expirer lentement - recommencer en fonction du nombre de bouffées prescrites - prendre toujours les bronchodilatateurs (Ventoline) avant les corticoides (Bécotide) - se rincer la bouche après la prise des corticoïdes (éviter les micoses)

. Désobstruction des voies aériennes inférieures - L’AFE doit être lente, à petit débit (lèvres pincées, paille) - L’expiration forcée à petit débit, petite vitesse. * La relaxation Pas de mouvements forcés, ni en inspiration, ni en expiration ; respiration calme pour intégrer que l'on peut ventiler sans déclencher un bronchospasme.


* Le massage . Pétrissage et étirement des inspirateurs accessoires

Étirement actif des trapèzes . Massage réflexe avec traits tirés au niveau scapulaire - Au niveau postérieur . construction de base lombaire . trait du 6e espace intercostal à l’angle de l’omoplate jusqu’à C7 . traits tirés en éventail sur « l’angle respiratoire » de la dernière côte à l’apophyse épineuse de la vertèbre dorsale . points d’accroche sur le bord médial des omoplates - Au niveau antérieur . traits tirés sur la paroi antérieure du thorax en partant des côtes, vers le sternum . trait tiré de la deuxième côte à l’angle de Louis, jusqu'à l’articulation sterno - claviculaire. - Terminer par un grand trait équilibrant du dos jusqu’à l’apophyse xïphoïde en suivant le bord inférieur des dernières côtes.


. Massage punctiforme des espaces intercostaux (3e et 4e à gauche) . Massage et thérapie fasciale du visage . Massage décontracturant des muscles de la ceinture scapulaire et de la nuque. * La ventilation

. dans un premier temps Ventilation dans une position la plus éloignée de la position de crise, dans un bas volume en ventilation localisée au diaphragme en ventilation dirigée avec retour inspiratoire nasal en ventilation fractionnée en expiration avec retour inspiratoire nasal

Expiration dans un bas volume Expiration lèvres pincées, dans un volume moyen, bras posés

. dans un deuxième temps Ventilation dans un volume moyen en ventilation fractionnée en expiration en reprenant une inspiration filée, nasale en ventilation dirigée de la même façon

. dans un troisième temps Ventilation dans un haut volume en ventilation localisée au diaphragme uniquement, expiration abdominale suivie d'une inspiration (sans la participation des inspirateurs accessoires).

* La réadaptation à l’effort - Apprentissage à l’exercice, à l’effort physique, encouragement à l’activité sportive Choisir son activité physique . Sports non asthmogènes : marche, natation, vélo, escalade. . Sports asthmogènes : compétition demandant une ventilation dans un haut volume, dans l’effort ultime demandant une récupération trop importante sports de glace.


- Apprendre à augmenter son temps expiratoire puis à canaliser la déflation inspiratoire (ventilation rythmée avec un temps expiratoire plus long). * L’éducation thérapeutique Elle est continue, centrée sur le patient et intégrée dans les soins.

Ces objectifs sont : - la sensibilisation au problème de l'asthme . Éviter les facteurs allergènes . Éviter les animaux de compagnie . Éviter de s’exposer au pollen . Éviter les acariens (aération froide, nettoyage draps à eau très chaude, exposition literie au soleil) . Dépoussiérer le logement (tapis, sols, teintures, stores, rideaux…) . Supprimer les moquettes et certaines plantes . Maintenir un taux d’humidité de 45% pendant le sommeil. - l’information sur les écoles de l'asthme et tous les sites en rapport (HAS) - l’apprentissage à sa propre prise en charge - l’accompagnement psycho - social en cas de grandes difficultés.

L'éducation est ciblée pour une - Gestion de la crise - Technique de prise de spray: coordination entre l’inspiration et la délivrance du produit avec une apnée en fin d’inspiration. - Surveillance de l’état de dilatation bronchique par utilisation du DEP par le patient lui-même, soit à heure fixe, soit lors d’une sensation de gêne respiratoire sans obsession

. fixer l'embout buccal sur le débitmètre de pointe . placer le curseur sur le zéro de l'échelle graduée . tenir le débitmètre de pointe entre les doigts en laissant libre le trajet du curseur . inspirer à fond et bloquer la respiration, en tenant l'appareil à la bouche horizontalement . souffler par la bouche le plus fort et le plus vite possible en maintenant bien les lèvres serrées autour de l'embout sans gonfler les joues.

Il est recommandé de réaliser l'acte 3 fois successivement et de ne noter que la meilleure mesure.


- Respiration abdomino - diaphragmatique. - Prévention des infections, se couvrir, ne pas négliger les petites infections ORL. - Éviction du tabac, aération des chambres Conclusion

Le patient asthmatique est un patient qui doit être attentionné et informé.

La recherche de la détente est un facteur important permettant de dédramatiser la situation. L'auto prise en charge cherchera aussi à atténuer les effets d'une crise. Cela demande un soutien car la situation n'est pas facile et l'appareil ventilatoire s'en ressent. Le masseur kinésithérapeute doit être alors présent pour assurer un soutien thérapeutique.

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