048_Jean-Francois Allain (Strasbourg) - Psychopathologie- De Lutilisateur Du Dictionnaire - Le
KYSTES MEDIASTINAUX Chez ladulte DESC de Chirurgie Thoracique et Cardio-vasculaire – Région Ouest...
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KYSTES MEDIASTINAUXChez l’adulte
DESC de Chirurgie Thoracique et Cardio-vasculaire – Région OuestNANTES – 15 mars 2008
Géraldine ALLAIN
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GENERALITES
Kystes médiastinaux = 16% des tumeurs médiastinales
Le plus souvent, origine congénitale Toute tumeur du médiastin peut se présenter
sous forme kystique ou contenir un contingent kystique
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MEDIASTIN ANTERIEUR : Pleuro-péricardiques Thymiques Thyroïdiens Lymphangiomes kystiques Dermoïdes HydatiquesMEDIASTIN MOYEN : Bronchogéniques Dermoïdes HydatiquesMEDIASTIN POSTERIEUR : Entériques Méningés Canal thoracique Pancréatiques Hydatiques
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KYSTES BRONCHOGENIQUES
Résultent du développement autonome et retardé d’un bourgeon cellulaire détaché à un moment variable de l’arbre trachéo-bronchique
FREQUENCE : Environ 10% des tumeurs du médiastin Et 60% des kystes médiastinaux
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KYSTES BRONCHOGENIQUES
ASPECT MACROSCOPIQUE : Tumeur arrondie de couleur gris-rosé avec une
coque lisse, résistante, bien vascularisée Poche kystique unique ou multiple, nacré sur
sa surface interne Mucus épais
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KYSTES BRONCHOGENIQUES
HISTOLOGIE :
Épithélium cylindro-cubique cilié de type respiratoire
+/- îlots cartilagineux, glandes bronchiques et muscles lisses
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KYSTES BRONCHOGENIQUES
TOPOGRAPHIE :
84% intra-thoraciques dont 30% médiastinaux Médiastin moyen 4 sites électifs selon MAIER (1948) : para-
trachéal, carénaire, sous-carénaire (le plus fréquent) et para-oesophagien
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KYSTES BRONCHOGENIQUES
PRESENTATION CLINIQUE :
Asymptomatique, de découverte fortuite Compression des organes de voisinage :
œsophage, bronches, cœur Infection (favorisée par une communication avec
l’arbre trachéo-bronchique) Hémorragie intra-kystique
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KYSTES BRONCHOGENIQUES
IMAGERIE : RP : masse médiastinale homogène avec NHA si
communication avec l’arbre trachéo-bronchique
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KYSTES BRONCHOGENIQUES
TDM : masse arrondie bien limitée, uni- ou multi-loculaire, de densité hydrique (0-20 UH), sans prise de contraste
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KYSTES BRONCHOGENIQUES
IRM : hyposignal en T1 et hypersignal en T2 car liquidien, sans prise de contraste
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KYSTES BRONCHOGENIQUES
Bronchoscopie : visualisation possible d’une communication avec l’arbre trachéo-bronchique (pas de ponction-biopsie car risque de complications)
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KYSTES BRONCHOGENIQUES
TRAITEMENT : Exérèse complète sinon risque de récidive Proposée aussi chez patient asymptomatique :
risque de complications (chirurgie plus difficile alors) et de dégénérescence (rare)
Certitude diagnostique
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KYSTES ENTERIQUES
Font parti des duplications digestives
FREQUENCE : 5 fois moins fréquents que les kystes
bronchogéniques Soit 10% des kystes médiastinaux 3ème cause de tumeur bénigne de l’œsophage
après les léiomyome et les polypes bénins
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KYSTES ENTERIQUES
HISTOLOGIE :
Généralement uniloculaire Contenu mucoïde 2 couches de musculaire lisse Épithélium variable, de type oesophagien ou
gastrique
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KYSTES ENTERIQUES
LOCALISATION : Médiastin postérieur 1/3 inférieur de l’œsophage dans 60% des cas
PRESENTATION CLINIQUE : Asymptomatique et de découverte fortuite Signes compressifs, infection ou hémorragie
intra-kystique (par ulcération si épithélium gastrique)
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KYSTES ENTERIQUES
IMAGERIE : RP : opacité arrondie du médiastin postérieur TDM et IRM : contact oesophagien
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KYSTES ENTERIQUES
Echoendoscopie : étude des rapports avec la paroi oesophagienne (pas de ponction)
TOGD : aspect de compression extrinsèque
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KYSTES ENTERIQUES
TRAITEMENT :
Exérèse complète : mêmes indications que pour les kystes bronchogéniques
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KYSTES PLEURO- PERICARDIQUES
Résultat du cloisonnement anormal des cavités coelomiques
FREQUENCE : 7% de toutes les tumeurs du médiastin Tumeur bénigne la plus fréquente du
péricarde
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KYSTES PLEURO-PERICARDIQUES
HISTOLOGIE :
Cavité uniloculaire à paroi fine bordée d’une couche unique de cellules mésothéliales et contenant un liquide clair
Rapports variables avec le péricarde : complètement séparé ou communiquant largement avec la cavité péricardique
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KYSTES PLEURO-PERICARDIQUES
LOCALISATION : Le plus souvent au niveau de l’angle cardio-
phrénique droit (75%) ou gauche (20%)
CLINIQUE : Le plus souvent asymptomatique Dyspnée majorée en decubitus latéral, douleurs
thoraciques atypiques, troubles du rythme cardiaque
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KYSTES PLEURO-PERICARDIQUES
IMAGERIE : RP : masse unique ronde ou ovalaire de l’angle cardio-
phrénique droit, en contact avec la silhouette cardiaque, de densité proche de celle du cœur, mobile lors des changements de position
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KYSTES PLEURO-PERICARDIQUES
ETT : caractère liquidien TDM : masse arrondie localisée dans l’angle
cardio-phrénique droit, de densité comprise entre -10 et +10 UH, ne prenant pas le contraste et dont la forme varie avec la position
IRM : nature liquidienne donc hypersignal en T2
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KYSTES PLEURO-PERICARDIQUES
COMPLICATIONS :
Hémorragie Rupture ou torsion (rares) Pas de dégénérescence maligne
:
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KYSTES PLEURO-PERICARDIQUES
TRAITEMENT :
Abstention thérapeutique si critères tomodensitométriques réunis
Exérèse chirurgicale : formes symptomatiques ou kystes de grande taille
Risque de lésion du nerf phrénique
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KYSTES DERMOIDES
Tératomes matures : tumeurs germinales
PRESENTATION CLINIQUE : souvent asymptomatique , de découverte fortuite
COMPLICATIONS : hémorragie ou rupture
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KYSTES DERMOIDES
ASPECT MACROSCOPIQUE : tumeur hétérogène avec zones kystiques à contenu clair ou mucineux et renfermant parfois poils, cheveux, sébum, dents …
ASPECT MICROSCOPIQUE : contingents tissulaires matures en proportion variable se disposant de façon anarchique
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KYSTES DERMOIDES
IMAGERIE : RP : tumeur bien limitée du médiastin antérieur ou
moyen +/- calcifications
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KYSTES DERMOIDES
TDM : masse bien limitée à bords lisses ou lobulés avec un contenu hétérogène
![Page 31: KYSTES MEDIASTINAUX Chez ladulte DESC de Chirurgie Thoracique et Cardio-vasculaire – Région Ouest NANTES – 15 mars 2008 Géraldine ALLAIN.](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022013107/551d9d81497959293b8ba84f/html5/thumbnails/31.jpg)
KYSTES DERMOIDES
TRAITEMENT :
Exérèse chirurgicale Lésion bénigne mais certitude histologique
(absence de contingent immature ou autre avec potentiel dégénératif malin)
Récidive possible si incomplète
![Page 32: KYSTES MEDIASTINAUX Chez ladulte DESC de Chirurgie Thoracique et Cardio-vasculaire – Région Ouest NANTES – 15 mars 2008 Géraldine ALLAIN.](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022013107/551d9d81497959293b8ba84f/html5/thumbnails/32.jpg)
KYSTES THYMIQUES
Dus à la persistance du canal thymo-pharyngien
Rares chez l’adulte 1 à 3% des lésions médiastinales
CLINIQUE : Généralement asymptomatique Possible hémorragie intra-kystique
![Page 33: KYSTES MEDIASTINAUX Chez ladulte DESC de Chirurgie Thoracique et Cardio-vasculaire – Région Ouest NANTES – 15 mars 2008 Géraldine ALLAIN.](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022013107/551d9d81497959293b8ba84f/html5/thumbnails/33.jpg)
KYSTES THYMIQUES
HISTOLOGIE :
Uni- ou multi-loculaire Présence de tissu thymique normal au niveau
de la coque Liquide citrin fluide ou brun visqueux si
hémorragie
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KYSTES THYMIQUES
IMAGERIE :
TDM IRM T2
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KYSTES THYMIQUES
TRAITEMENT :
Exérèse chirurgicale pour le distinguer de la variante kystique d’une tumeur thymique maligne (thymome, carcinome)
![Page 36: KYSTES MEDIASTINAUX Chez ladulte DESC de Chirurgie Thoracique et Cardio-vasculaire – Région Ouest NANTES – 15 mars 2008 Géraldine ALLAIN.](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022013107/551d9d81497959293b8ba84f/html5/thumbnails/36.jpg)
KYSTES THYROIDIENS Évolution kystique d’un goître plongeant Recherche d’une dysthyroïdie Compression (trachéale, oesophagienne,
récurrentielle, vasculaire), hémorragie RP : masse médiastinale antéro-supérieure +/-
calcifications +/- refoulement de la trachée TDM Traitement chirurgical
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LYMPHANGIOMES KYSTIQUES
Hamartomes vasculaires bénins Médiastin antérieur (90%) Découverte souvent fortuite Complications : hémorragie intra-kystique,
infection, chylothorax, compression
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LYMPHANGIOMES KYSTIQUES
IMAGERIE :
RP : masse polylobée, de densité hydrique, homogène, sans calcifications
TDM : masse bien circonscrite, de densité homogène, liquidienne ou tissulaire basse (-50 à +30 UH) sans calcification ni prise de contraste
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LYMPHANGIOMES KYSTIQUES
TRAITEMENT :
Exérèse chirurgicale complète car risque de dégénérescence maligne
Difficultés opératoires car absence de plan de clivage
Risque de récidive si incomplète
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KYSTES MENINGES
Hernie des méninges à travers un trou de conjugaison ou une déhiscence malformative du canal rachidien
Rarissime : 0.04% des tumeurs du médiastin Découverte entre 30 et 60 ans dans 75% des
cas, souvent fortuitement Diagnostic différentiel : tumeur neurogène
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KYSTES MENINGES
IMAGERIE : RP : opacité du médiastin postérieur TDM avec myélographie : passage du produit
de contraste dans le kyste IRM
TRAITEMENT : abstention thérapeutique car pas de risque évolutif
![Page 42: KYSTES MEDIASTINAUX Chez ladulte DESC de Chirurgie Thoracique et Cardio-vasculaire – Région Ouest NANTES – 15 mars 2008 Géraldine ALLAIN.](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022013107/551d9d81497959293b8ba84f/html5/thumbnails/42.jpg)
KYSTES HYDATIQUES
FREQUENCE : 0.1 à 0.5% des localisations hydatiques 4% des masses médiastinales TERRAIN : adulte jeune provenant d’une zone
d’endémie (zones rurales du bassin méditerranéen)
COMPLICATIONS : compression des organes de voisinage, infection, rupture
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KYSTES HYDATIQUES
IMAGERIE : RP : +/- calcifications, pas de localisation
préférentielle
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KYSTES HYDATIQUES
ETT : aspect kystique multi-vésiculaire
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KYSTES HYDATIQUES
TDM : rapports avec organes de voisinages, aspect multi-vésiculaire, +/- calcifications
![Page 46: KYSTES MEDIASTINAUX Chez ladulte DESC de Chirurgie Thoracique et Cardio-vasculaire – Région Ouest NANTES – 15 mars 2008 Géraldine ALLAIN.](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022013107/551d9d81497959293b8ba84f/html5/thumbnails/46.jpg)
KYSTES HYDATIQUES
TRAITEMENT :
Kystectomie sans effraction (risque de dissémination du parasite) avec protection du site opératoire par champs imprégnés de liquide hypertonique (G30%)
Intérêt du traitement prophylactique des récurrences par anti-parasitaire
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KYSTES DU CANAL THORACIQUE
Très rare Médiastin postérieur le plus souvent Découverte fortuite ou signes compressifs Diagnostic de certitude histologique Complication post-opératoire : chylothorax
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KYSTES PANCREATIQUES Extension possible à travers le diaphragme :
par hiatus aortique ou oesophagien, foramen de MORGAGNI ou érosion diaphragmatique
Médiastin postérieur le plus souvent Diagnostic aisé par TDM Risque de rupture : épanchement pleural avec
taux d’amylase élevé Traitement chirurgical par voie abdominale
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CONCLUSION Kystes souvent de découverte fortuite sur
radiographie standard Orientation diagnostique selon localisation Exploration par TDM Exérèse chirurgicale la plupart du temps : certitude
diagnostique, prévention des complications et potentiel dégénératif malin
2 exceptions : kystes pleuro-péricardiques et méningés
Développement de la vidéo-thoracoscopie