Pneumopathies du sujet âgé Pr. Luc Thiberville Clinique Pneumologique CHU de Rouen Charles...
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Pneumopathies du sujet âgéPneumopathies du sujet âgé
Pr. Luc Thiberville
Clinique Pneumologique
CHU de Rouen Charles Nicolle
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Epidémiologie des pneumopathies du sujet âgéEpidémiologie des pneumopathies du sujet âgé
• Augmentation de l’incidence avec l’âge
• 40% des motifs de recours aux urgences pour atteinte respiratoire aiguë1
• 50% des hospitalisations pour maladies infectieuses1
• Mortalité élevée
1Chassagne P. Rev Mal Respir 2004;19:627-32
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Epidemiologie
• Incidence moyenne :10/1000
<65 ans : 8 /1000 65-74 ans : 38/1000 Après 85 ans :79 /1000
• Institution :350/1000 = 1 / 20 de plus de 85 ans tous les ans
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Epidémiologie
• Hospitalisation nécessaire : 20%
• 15.000 décès de pneumopathie / an en France :
95 % ont plus de 60 ans
45 % ont plus de 80 ans
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MortalitéMortalité des pneumopathies du sujet âgédes pneumopathies du sujet âgé
• 5ème cause de décès après 65 ans
• Responsable de 50% des décès parmi les patients hospitalisés > 80 ans
• 20 à 50% de mortalité selon les séries
• Taux de mortalité à un an des patients âgés de plus de 65 ans hospitalisé pour une pneumopathie 2 X supérieur par rapport à un groupe contrôle (11% vs 5.5%)
Chassagne P. Rev Mal Respir 2004;19:627-32Kaplan V. Arch Intern Med 2003
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Facteurs de risque de Facteurs de risque de pneumopathie chez le sujet âgépneumopathie chez le sujet âgé
• Alcoolisme RR=9
• Immunosuppresseur RR=3.1
• Maladie pulmonaire RR=3
• Maladie cardiaque RR=1.9
• Vie en institution RR=1.8
• Age RR=1.5
Koivula J. Am J Med 1994
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Facteurs de risque des pneumopathies Facteurs de risque des pneumopathies en institutionen institution
• Troubles de la déglutition RR= 2• Incapacité à prendre des médicaments par
voie orale RR=8.3• Inhalation RR=13.9• Traitement sédatif RR=2.6
• Vaccination antigrippale RR=0.4
Loeb M. Arch Intern Med 1999Vergis EN. Arch Intern Med 2001
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Facteurs prédisposants à la survenue Facteurs prédisposants à la survenue des pneumopathies du sujet âgédes pneumopathies du sujet âgé
• Immunodéficience associée au vieillissement
• Sénescence pulmonaire– Altération de la clearance mucociliaire– Perte de l’élasticité pulmonaire
B. De Wazières. Rev Mal Respir 2007;24:799-804
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Facteurs prédisposants à la survenue Facteurs prédisposants à la survenue des pneumopathies du sujet âgédes pneumopathies du sujet âgé
• Co-morbidités associées– Maladies chroniques (diabète) altérant les
défenses naturelles– Maladies dégénératives du système nerveux
central ou AVC favorisant les troubles de la déglutition
– Pathologies pulmonaire ou cardiaque
• Traitements reçus– Corticoïdes, immunosuppresseurs, sédatifs,
morphiniques, neuroleptiques
B. De Wazières. Rev Mal Respir 2007;24:799-804
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Importance des facteurs locauxImportance des facteurs locaux
• Inefficacité de la toux• Modification de la flore oropharyngée• Hypochlorydrie gastrique• Fréquence des fausses routes et des
reflux
B. De Wazières. Rev Mal Respir 2007;24:799-804
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pneumopathie d’inhalation
• 6 % des pneumopathies communautaires hospitalisées
• 10 % si plus de 80 ans• risque X 10 en institution =
– 67 % des cas des pneumopathies en institution– 87 % des cas des pneumopathies acquises à
l’hopital.
Deux facteurs majeurs : colonisation oropharynx, et troubles de déglutition +++
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Prise en charge des pneumopathies Prise en charge des pneumopathies du sujet âgédu sujet âgé
• Est-ce une une pneumonie?• Existe t’il des critères de sévérité?• Existe t’il une indication à hospitaliser le patient?
En secteur classique ou en réanimation?• L’évaluation microbiologique est-elle nécessaire?• Quel est le traitement à mettre en œuvre?
– Choix, mode d’administration, durée de l’antibiotique
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Est-ce une pneumonie?Est-ce une pneumonie?
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Diagnostic de la pneumonieDiagnostic de la pneumonie
Mettlay J. Arch Intern Med 1997
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Diagnostic de la pneumonieDiagnostic de la pneumonie
• Fièvre + Toux + Dyspnée : Présence uniquement dans 1/3 des cas
• Symptomatologie trompeuse– Syndrome confusionnel– Anorexie– Altération de l’état général– Douleurs abdominales– Décompensation d’une maladie chronique (diabète,
insuffisance cardiaque)– Incontinence, chute
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Diagnostic de la pneumonieDiagnostic de la pneumonie
• Sur le plan cliniqueSur le plan clinique– Tachypnée +++
Bonne VPP, mais faible VPN– Râles crépitants en foyer +++ – FR > 30/min + FC > 100/min + T> 37.9°C :
+++
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Examens complémentaires Examens complémentaires utiles au diagnostic utiles au diagnostic
• Radiographie pulmonaire :
– Retard sur la clinique– Progression après bilan initial (pneumo, légionelle)– Atypie liée à une maladie sous jacente
(emphysème, insuffisance cardiaque)– Difficulté technique– Pas de corrélation /agents infectieux
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Examens complémentaires Examens complémentaires utiles au diagnostic utiles au diagnostic
• Examens biologiques – Numération formule sanguine, CRP, proBNP– hémoculture même en l’absence de fièvre– ECBU.
• CRP < 11 mg/l confirmé à J2 : Argument contre une CRP < 11 mg/l confirmé à J2 : Argument contre une infection relevant d’une antibiothérapieinfection relevant d’une antibiothérapie
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Quels critères de sévérité ?Quels critères de sévérité ?
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Critères cliniques associés à la sévérité Critères cliniques associés à la sévérité des pneumopathies aiguësdes pneumopathies aiguës
– Age avancé, l’état grabataire, la splénectomie, vie en institution, l’immunodépression, l’hospitalisation récente
– Fréquence respiratoire > 30/min, le sepsis grave ou le choc septique, la confusion aiguë, la température < 35°C ou > 40°C, les troubles de la déglutition
Prise en charge des infections respiratoires basses de l’adulte. Med Mal Infect 2006
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Pneumopathies aiguësPneumopathies aiguësCritères paracliniques de gravitéCritères paracliniques de gravité
• Sur le plan radiographiqueSur le plan radiographique– L’atteinte multilobaire– L’extension rapide– L’existence d’une cavité– La présence d’une pleurésie
• Sur le plan biologiqueSur le plan biologique– PaO2 < 60 mmHg– L’acidose métabolique– Leucocytes < 4000 ou > 30000/mm3
– L’insuffisance rénale aiguë– Une coagulopathie
Prise en charge des infections respiratoires basses de l’adulte. Med Mal Infect 2006
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Quand Hospitaliser ?
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Critères d’hospitalisation
![Page 26: Pneumopathies du sujet âgé Pr. Luc Thiberville Clinique Pneumologique CHU de Rouen Charles Nicolle.](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022020800/551d9d8e497959293b8c4538/html5/thumbnails/26.jpg)
Critères d’hospitalisation
![Page 27: Pneumopathies du sujet âgé Pr. Luc Thiberville Clinique Pneumologique CHU de Rouen Charles Nicolle.](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022020800/551d9d8e497959293b8c4538/html5/thumbnails/27.jpg)
Conditions de prise en charge ambulatoire Conditions de prise en charge ambulatoire des patients âgés de plus de 70 ansdes patients âgés de plus de 70 ans
– FR < 30/min– Absence de cyanose– Pouls < 90/min– 36.5°C ≤ Température ≥ 38.1°C– Absence d’alimentation par sonde nasogastrique– Etat de conscience et compétence normales– Environnement favorable
Prise en charge des infections respiratoires basses de l’adulte. Med Mal Infect 2006
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L’évaluation microbiologiqueL’évaluation microbiologique
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Examens microbiologiques Examens microbiologiques disponiblesdisponibles
• Examen cytobactériologique des crachats
• Hémocultures
• Antigène urinaire Streptococcus pneumoniae
• Antigène urinaire Legionella pneumophila
• Ponction pleurale
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Difficultés du diagnostic bactériologique
• ECBC : – Limites = 25% utilisables
• contamination oropharyngée par BGN +++• Toux, état de conscience
– Intérêt : • ECBC avec bactériologie quantitative • Pneumocoque, infections à GR-
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Epidémiologie microbienne des Epidémiologie microbienne des pneumopathies du sujet âgépneumopathies du sujet âgé
• Augmentation de la fréquence chez les patients âgés avec comorbidité :1
– des BGN (RR=4.4)– du Pseudomonas
aeruginosa (RR=6.7)
1Ruiz M. Am J Resp Crit Care Med 1999
8%1
48%
15 / 30 %
12%
10%
4%
Jokinen C. Clin Infect Dis 2001
Identification du germe dans moins de 50 % des cas :
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Epidémiologie microbienne des Epidémiologie microbienne des pneumopathies du sujet âgé pneumopathies du sujet âgé en institutionen institution
Durand-Gasselin B. Rev Mal Respir 2004
![Page 33: Pneumopathies du sujet âgé Pr. Luc Thiberville Clinique Pneumologique CHU de Rouen Charles Nicolle.](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022020800/551d9d8e497959293b8c4538/html5/thumbnails/33.jpg)
Germes associés à la sévérité des Germes associés à la sévérité des pneumopathies du sujet âgépneumopathies du sujet âgé
• Germes associés à la sévérité– Streptococcus pneumoniae– Pseudomonas aeruginosa
• Germes associés à l’admission en réanimation– Streptococcus pneumoniae– Pseudomonas aeruginosa– Bacille Gram Négatif
Ruiz M. Am J Resp Crit Care Med 1999
![Page 34: Pneumopathies du sujet âgé Pr. Luc Thiberville Clinique Pneumologique CHU de Rouen Charles Nicolle.](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022020800/551d9d8e497959293b8c4538/html5/thumbnails/34.jpg)
Mortalité par pneumopathie chez le sujet de plus de 65 ans
![Page 35: Pneumopathies du sujet âgé Pr. Luc Thiberville Clinique Pneumologique CHU de Rouen Charles Nicolle.](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022020800/551d9d8e497959293b8c4538/html5/thumbnails/35.jpg)
Quel traitement?Quel traitement?
![Page 36: Pneumopathies du sujet âgé Pr. Luc Thiberville Clinique Pneumologique CHU de Rouen Charles Nicolle.](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022020800/551d9d8e497959293b8c4538/html5/thumbnails/36.jpg)
Sensibilité aux antibiotiquesSensibilité aux antibiotiques• Streptococcus pneumoniae
– 48% de pneumocoque de sensibilité diminué à la pénicilline– Résistance à l’amoxicilline 0.3% des souches– Résistance aux macrolides 50%– Le pneumocoque ne secrète pas de béta-lactamase– 2.8% des souches ont un haut niveau de résistance aux
nouvelles fluoroquinolones
• Haemophilus influenzae– Amoxicilline - acide clavulanique actif sur 98% des souches– Sensibilité modérée des macrolides– Fluoroquinolones actives
![Page 37: Pneumopathies du sujet âgé Pr. Luc Thiberville Clinique Pneumologique CHU de Rouen Charles Nicolle.](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022020800/551d9d8e497959293b8c4538/html5/thumbnails/37.jpg)
Sensibilité aux antibiotiquesSensibilité aux antibiotiques
• Legionella– Constamment sensible aux fluoroquinolones, à la
télithromycine, aux macrolides
• Mycoplasma pneumoniae - Chlamydia pneumoniae– Pas de résistance à ce jour aux fluoroquinolones,
à la télithromycine, aux macrolides
![Page 38: Pneumopathies du sujet âgé Pr. Luc Thiberville Clinique Pneumologique CHU de Rouen Charles Nicolle.](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022020800/551d9d8e497959293b8c4538/html5/thumbnails/38.jpg)
Quelques principes de Quelques principes de l’antibiothérapie des PACl’antibiothérapie des PAC
• Efficacité de l’amoxicilline (3g/j) dans les pneumopathies à pneumocoque
• Corrélation entre résistance clinique et microbiologique pour les souches de S. pneumoniae résistantes aux macrolides
• C1G, C2G, C3G orales contre-indiquées dans les PAC
• Eviter l’utilisation des nouvelles fluoroquinolones en cas de traitement récent par une quinolone dans les 3 mois précédent l’infection du fait du risque d’acquisition de résistance par palier
![Page 39: Pneumopathies du sujet âgé Pr. Luc Thiberville Clinique Pneumologique CHU de Rouen Charles Nicolle.](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022020800/551d9d8e497959293b8c4538/html5/thumbnails/39.jpg)
Prise en charge ambulatoire
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Traitement en hospitalisationTraitement en hospitalisation
![Page 41: Pneumopathies du sujet âgé Pr. Luc Thiberville Clinique Pneumologique CHU de Rouen Charles Nicolle.](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022020800/551d9d8e497959293b8c4538/html5/thumbnails/41.jpg)
Traitement en réanimationTraitement en réanimation
![Page 42: Pneumopathies du sujet âgé Pr. Luc Thiberville Clinique Pneumologique CHU de Rouen Charles Nicolle.](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022020800/551d9d8e497959293b8c4538/html5/thumbnails/42.jpg)
Traitement en réanimationTraitement en réanimation
![Page 43: Pneumopathies du sujet âgé Pr. Luc Thiberville Clinique Pneumologique CHU de Rouen Charles Nicolle.](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022020800/551d9d8e497959293b8c4538/html5/thumbnails/43.jpg)
Adaptation du traitement à la Adaptation du traitement à la documentation microbiologiquedocumentation microbiologique
• S. pneumoniae : Amoxicilline 1g X 3-6/j IV, 7 à 14 jours
• Legionella pneumophila : – Fluoroquinilone Plus Macrolide ou Rifampicine – Bithérapie initiale avec arrêt de la rifampicine au bout de 5 jours, 14
jours
• BGN ou Staphylococcus aureus : 14 jours
• Absence de documentation bactériologique : Poursuite de l’association initiale. Durée de l’antibiothérapie : 10 à 14 jours
![Page 44: Pneumopathies du sujet âgé Pr. Luc Thiberville Clinique Pneumologique CHU de Rouen Charles Nicolle.](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022020800/551d9d8e497959293b8c4538/html5/thumbnails/44.jpg)
Surveillance après l’initiation du traitementSurveillance après l’initiation du traitement
• Réévaluation des patients à 48-72 heures
• Hospitalisation en l’absence d’amélioration des patients à risque ou en cas de dégradation clinique
• Evolution classique– Normalisation thermique en 2-4 jours– Disparition de la dyspnée en 5 à 14 jours– Disparition de la toux en 6 à 21 jours
![Page 45: Pneumopathies du sujet âgé Pr. Luc Thiberville Clinique Pneumologique CHU de Rouen Charles Nicolle.](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022020800/551d9d8e497959293b8c4538/html5/thumbnails/45.jpg)
Surveillance
• Savoir reconsidérer le diagnostic
(embolie pulmonaire) • Savoir que la normalisation radiographique
peut être lente (3mois)• Garder l’arrière pensée d’un cancer ou d’une
tuberculose
![Page 46: Pneumopathies du sujet âgé Pr. Luc Thiberville Clinique Pneumologique CHU de Rouen Charles Nicolle.](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022020800/551d9d8e497959293b8c4538/html5/thumbnails/46.jpg)
PréventionPrévention
• Vaccination antigrippale
– Réduction de 27% du risque d’hospitalisation pour grippe ou pneumopathie et de 48% pour les décès chez les personnes vaccinées de plus de 65 ans. Nichol KL. N Eng J Med 2007; 357:1439-41
• Vaccination antipneumococcique (Pneumo 23)
– Prévention des pneumopathies bactériémiques (Réduction du risque de 44%) chez le sujet âgé. Jackson LA. N Engl J Med 2003; 348:1747-55
– Réduction de 40% de la mortalité chez les patients hospitalisés pour PAC antérieurement vaccinés. Johnstone J. Arch Intern Med 2007; 167:1938-43
![Page 47: Pneumopathies du sujet âgé Pr. Luc Thiberville Clinique Pneumologique CHU de Rouen Charles Nicolle.](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022020800/551d9d8e497959293b8c4538/html5/thumbnails/47.jpg)
ConclusionConclusion
• Atypie radioclinique• Difficulté du diagnostic bactériologique• Retard diagnostique• Evolution plus grave , plus longue, plus compliquée• Elargir le spectre AB de 1° intention • Importance de la prévention : troubles de déglutition,
hygiene dentaire, vaccination