Pneumopathies du sujet âgé Pr. Luc Thiberville Clinique Pneumologique CHU de Rouen Charles...

Pneumopathies du sujet âgéPneumopathies du sujet âgé

Pr. Luc Thiberville

Clinique Pneumologique

CHU de Rouen Charles Nicolle

Epidémiologie des pneumopathies du sujet âgéEpidémiologie des pneumopathies du sujet âgé

• Augmentation de l’incidence avec l’âge

• 40% des motifs de recours aux urgences pour atteinte respiratoire aiguë1

• 50% des hospitalisations pour maladies infectieuses1

• Mortalité élevée

1Chassagne P. Rev Mal Respir 2004;19:627-32

Epidemiologie

• Incidence moyenne :10/1000

<65 ans : 8 /1000 65-74 ans : 38/1000 Après 85 ans :79 /1000

• Institution :350/1000 = 1 / 20 de plus de 85 ans tous les ans

Epidémiologie

• Hospitalisation nécessaire : 20%

• 15.000 décès de pneumopathie / an en France :

95 % ont plus de 60 ans

45 % ont plus de 80 ans

MortalitéMortalité des pneumopathies du sujet âgédes pneumopathies du sujet âgé

• 5ème cause de décès après 65 ans

• Responsable de 50% des décès parmi les patients hospitalisés > 80 ans

• 20 à 50% de mortalité selon les séries

• Taux de mortalité à un an des patients âgés de plus de 65 ans hospitalisé pour une pneumopathie 2 X supérieur par rapport à un groupe contrôle (11% vs 5.5%)

Chassagne P. Rev Mal Respir 2004;19:627-32Kaplan V. Arch Intern Med 2003

Facteurs de risque de Facteurs de risque de pneumopathie chez le sujet âgépneumopathie chez le sujet âgé

• Alcoolisme RR=9

• Immunosuppresseur RR=3.1

• Maladie pulmonaire RR=3

• Maladie cardiaque RR=1.9

• Vie en institution RR=1.8

• Age RR=1.5

Koivula J. Am J Med 1994

Facteurs de risque des pneumopathies Facteurs de risque des pneumopathies en institutionen institution

• Troubles de la déglutition RR= 2• Incapacité à prendre des médicaments par

voie orale RR=8.3• Inhalation RR=13.9• Traitement sédatif RR=2.6

• Vaccination antigrippale RR=0.4

Loeb M. Arch Intern Med 1999Vergis EN. Arch Intern Med 2001

Facteurs prédisposants à la survenue Facteurs prédisposants à la survenue des pneumopathies du sujet âgédes pneumopathies du sujet âgé

• Immunodéficience associée au vieillissement

• Sénescence pulmonaire– Altération de la clearance mucociliaire– Perte de l’élasticité pulmonaire

B. De Wazières. Rev Mal Respir 2007;24:799-804

Facteurs prédisposants à la survenue Facteurs prédisposants à la survenue des pneumopathies du sujet âgédes pneumopathies du sujet âgé

• Co-morbidités associées– Maladies chroniques (diabète) altérant les

défenses naturelles– Maladies dégénératives du système nerveux

central ou AVC favorisant les troubles de la déglutition

– Pathologies pulmonaire ou cardiaque

• Traitements reçus– Corticoïdes, immunosuppresseurs, sédatifs,

morphiniques, neuroleptiques


Importance des facteurs locauxImportance des facteurs locaux

• Inefficacité de la toux• Modification de la flore oropharyngée• Hypochlorydrie gastrique• Fréquence des fausses routes et des

reflux


pneumopathie d’inhalation

• 6 % des pneumopathies communautaires hospitalisées

• 10 % si plus de 80 ans• risque X 10 en institution =

– 67 % des cas des pneumopathies en institution– 87 % des cas des pneumopathies acquises à

l’hopital.

Deux facteurs majeurs : colonisation oropharynx, et troubles de déglutition +++

Prise en charge des pneumopathies Prise en charge des pneumopathies du sujet âgédu sujet âgé

• Est-ce une une pneumonie?• Existe t’il des critères de sévérité?• Existe t’il une indication à hospitaliser le patient?

En secteur classique ou en réanimation?• L’évaluation microbiologique est-elle nécessaire?• Quel est le traitement à mettre en œuvre?

– Choix, mode d’administration, durée de l’antibiotique

Est-ce une pneumonie?Est-ce une pneumonie?

Diagnostic de la pneumonieDiagnostic de la pneumonie

Mettlay J. Arch Intern Med 1997


• Fièvre + Toux + Dyspnée : Présence uniquement dans 1/3 des cas

• Symptomatologie trompeuse– Syndrome confusionnel– Anorexie– Altération de l’état général– Douleurs abdominales– Décompensation d’une maladie chronique (diabète,

insuffisance cardiaque)– Incontinence, chute


• Sur le plan cliniqueSur le plan clinique– Tachypnée +++

Bonne VPP, mais faible VPN– Râles crépitants en foyer +++ – FR > 30/min + FC > 100/min + T> 37.9°C :

+++

Examens complémentaires Examens complémentaires utiles au diagnostic utiles au diagnostic

• Radiographie pulmonaire :

– Retard sur la clinique– Progression après bilan initial (pneumo, légionelle)– Atypie liée à une maladie sous jacente

(emphysème, insuffisance cardiaque)– Difficulté technique– Pas de corrélation /agents infectieux

Examens complémentaires Examens complémentaires utiles au diagnostic utiles au diagnostic

• Examens biologiques – Numération formule sanguine, CRP, proBNP– hémoculture même en l’absence de fièvre– ECBU.

• CRP < 11 mg/l confirmé à J2 : Argument contre une CRP < 11 mg/l confirmé à J2 : Argument contre une infection relevant d’une antibiothérapieinfection relevant d’une antibiothérapie

Quels critères de sévérité ?Quels critères de sévérité ?

Critères cliniques associés à la sévérité Critères cliniques associés à la sévérité des pneumopathies aiguësdes pneumopathies aiguës

– Age avancé, l’état grabataire, la splénectomie, vie en institution, l’immunodépression, l’hospitalisation récente

– Fréquence respiratoire > 30/min, le sepsis grave ou le choc septique, la confusion aiguë, la température < 35°C ou > 40°C, les troubles de la déglutition

Prise en charge des infections respiratoires basses de l’adulte. Med Mal Infect 2006

Pneumopathies aiguësPneumopathies aiguësCritères paracliniques de gravitéCritères paracliniques de gravité

• Sur le plan radiographiqueSur le plan radiographique– L’atteinte multilobaire– L’extension rapide– L’existence d’une cavité– La présence d’une pleurésie

• Sur le plan biologiqueSur le plan biologique– PaO2 < 60 mmHg– L’acidose métabolique– Leucocytes < 4000 ou > 30000/mm3

– L’insuffisance rénale aiguë– Une coagulopathie


Quand Hospitaliser ?

Critères d’hospitalisation

Conditions de prise en charge ambulatoire Conditions de prise en charge ambulatoire des patients âgés de plus de 70 ansdes patients âgés de plus de 70 ans

– FR < 30/min– Absence de cyanose– Pouls < 90/min– 36.5°C ≤ Température ≥ 38.1°C– Absence d’alimentation par sonde nasogastrique– Etat de conscience et compétence normales– Environnement favorable


L’évaluation microbiologiqueL’évaluation microbiologique

Examens microbiologiques Examens microbiologiques disponiblesdisponibles

• Examen cytobactériologique des crachats

• Hémocultures

• Antigène urinaire Streptococcus pneumoniae

• Antigène urinaire Legionella pneumophila

• Ponction pleurale

Difficultés du diagnostic bactériologique

• ECBC : – Limites = 25% utilisables

• contamination oropharyngée par BGN +++• Toux, état de conscience

– Intérêt : • ECBC avec bactériologie quantitative • Pneumocoque, infections à GR-

Epidémiologie microbienne des Epidémiologie microbienne des pneumopathies du sujet âgépneumopathies du sujet âgé

• Augmentation de la fréquence chez les patients âgés avec comorbidité :1

– des BGN (RR=4.4)– du Pseudomonas

aeruginosa (RR=6.7)

1Ruiz M. Am J Resp Crit Care Med 1999

8%1

48%

15 / 30 %

12%

10%

4%

Jokinen C. Clin Infect Dis 2001

Identification du germe dans moins de 50 % des cas :

Epidémiologie microbienne des Epidémiologie microbienne des pneumopathies du sujet âgé pneumopathies du sujet âgé en institutionen institution

Durand-Gasselin B. Rev Mal Respir 2004

Germes associés à la sévérité des Germes associés à la sévérité des pneumopathies du sujet âgépneumopathies du sujet âgé

• Germes associés à la sévérité– Streptococcus pneumoniae– Pseudomonas aeruginosa

• Germes associés à l’admission en réanimation– Streptococcus pneumoniae– Pseudomonas aeruginosa– Bacille Gram Négatif

Ruiz M. Am J Resp Crit Care Med 1999

Mortalité par pneumopathie chez le sujet de plus de 65 ans

Quel traitement?Quel traitement?

Sensibilité aux antibiotiquesSensibilité aux antibiotiques• Streptococcus pneumoniae

– 48% de pneumocoque de sensibilité diminué à la pénicilline– Résistance à l’amoxicilline 0.3% des souches– Résistance aux macrolides 50%– Le pneumocoque ne secrète pas de béta-lactamase– 2.8% des souches ont un haut niveau de résistance aux

nouvelles fluoroquinolones

• Haemophilus influenzae– Amoxicilline - acide clavulanique actif sur 98% des souches– Sensibilité modérée des macrolides– Fluoroquinolones actives

Sensibilité aux antibiotiquesSensibilité aux antibiotiques

• Legionella– Constamment sensible aux fluoroquinolones, à la

télithromycine, aux macrolides

• Mycoplasma pneumoniae - Chlamydia pneumoniae– Pas de résistance à ce jour aux fluoroquinolones,

à la télithromycine, aux macrolides

Quelques principes de Quelques principes de l’antibiothérapie des PACl’antibiothérapie des PAC

• Efficacité de l’amoxicilline (3g/j) dans les pneumopathies à pneumocoque

• Corrélation entre résistance clinique et microbiologique pour les souches de S. pneumoniae résistantes aux macrolides

• C1G, C2G, C3G orales contre-indiquées dans les PAC

• Eviter l’utilisation des nouvelles fluoroquinolones en cas de traitement récent par une quinolone dans les 3 mois précédent l’infection du fait du risque d’acquisition de résistance par palier

Prise en charge ambulatoire

Traitement en hospitalisationTraitement en hospitalisation

Traitement en réanimationTraitement en réanimation

Adaptation du traitement à la Adaptation du traitement à la documentation microbiologiquedocumentation microbiologique

• S. pneumoniae : Amoxicilline 1g X 3-6/j IV, 7 à 14 jours

• Legionella pneumophila : – Fluoroquinilone Plus Macrolide ou Rifampicine – Bithérapie initiale avec arrêt de la rifampicine au bout de 5 jours, 14

jours

• BGN ou Staphylococcus aureus : 14 jours

• Absence de documentation bactériologique : Poursuite de l’association initiale. Durée de l’antibiothérapie : 10 à 14 jours

Surveillance après l’initiation du traitementSurveillance après l’initiation du traitement

• Réévaluation des patients à 48-72 heures

• Hospitalisation en l’absence d’amélioration des patients à risque ou en cas de dégradation clinique

• Evolution classique– Normalisation thermique en 2-4 jours– Disparition de la dyspnée en 5 à 14 jours– Disparition de la toux en 6 à 21 jours

Surveillance

• Savoir reconsidérer le diagnostic

(embolie pulmonaire) • Savoir que la normalisation radiographique

peut être lente (3mois)• Garder l’arrière pensée d’un cancer ou d’une

tuberculose

PréventionPrévention

• Vaccination antigrippale

– Réduction de 27% du risque d’hospitalisation pour grippe ou pneumopathie et de 48% pour les décès chez les personnes vaccinées de plus de 65 ans. Nichol KL. N Eng J Med 2007; 357:1439-41

• Vaccination antipneumococcique (Pneumo 23)

– Prévention des pneumopathies bactériémiques (Réduction du risque de 44%) chez le sujet âgé. Jackson LA. N Engl J Med 2003; 348:1747-55

– Réduction de 40% de la mortalité chez les patients hospitalisés pour PAC antérieurement vaccinés. Johnstone J. Arch Intern Med 2007; 167:1938-43

ConclusionConclusion

• Atypie radioclinique• Difficulté du diagnostic bactériologique• Retard diagnostique• Evolution plus grave , plus longue, plus compliquée• Elargir le spectre AB de 1° intention • Importance de la prévention : troubles de déglutition,

hygiene dentaire, vaccination

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