CHARGE en SOINS ET

RISQUE INFECTIEUX ASSOCIE AUX SOINS (IAS)

C. Auboyer CHU de Saint Etienne

SF2H 2012 1

Service d'Anesthésie‐Réanimation

CHARGE EN SOINS CROISSANTE

• Progrès et complexité

des soins• Gravité

des patients

• Vieillissement de la population• Exigence de sécurité

et qualité

• Information des patients et de leur famille• Réflexions sur la limitation des soins et fin de vie

• Mais contraintes financières  en inadéquation

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% augmentation des + de 75 ans (INSEE) 

Augmentation des pts > 80 ans (Australie et NZ)

Bagshaw SM Crit Care 2009

• De multiples origines et des conséquences très variables

– Importance du risque infectieux.• Surmortalité

:Garrouste‐Orgeas; (outcomrea)  Crit Care Med 2008

• Liste d’indicateurs sécurité: 8/54 concernent la  prévention directe du  risque infectieux. Garrouste – Orgeas; Ann Intens Care 2012

– Importance des facteurs humains:‐

formation

‐

charge de travail, effectifs, temps de travail, ‐

occupation des lits, turnover

‐

climat général, burnoutSF2H 2012 4

Comparaison des effectifs ?

• France:– IDE, Aides‐soignantes– ASH 

• US– Registered Nurses RN

(3 ans de formation, diplômes)

– Licensed Practical Nurses LPN

(1 an de formation)– Nurse aides, health care aides, nursing attendants

• Autres pays: nurses peu clair • Encadrement: variable, soins,administratif• Infirmières cliniciennes ? 

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• 161 hôpitaux, 7076 RN 

• Association significative entre ratio patients/infirmière et • Infection urinaire: 0.86 P= 0.02• Infection du site opératoire (ISO): 0.93  P= 0.04

• En analyse multivariée avec contrôle de la gravité

des  patients, les caractéristiques de l’hôpital, des infirmières:

• Seul le taux de burnout (36.5 %) des infirmières  reste  associé

au taux d’infection urinaire (P = 0.03) et d’ISO (P 

< 0.1)• Si réduction du taux de burnout de 30 %, diminution de 

6239 infections (‐

68 millions $)

• Etude observationnelle monocentrique • Ratio moy.  infirm./patients (sur la journée): 1.9 

(0.6 par poste)– (ratio de 1.4 à 5.3, 70 % de sa variation est à du à la 

variation du nb de pts)• Si ratio élevé:

– réduction de 30 % du risque infectieux. – OR: 0.42 pour les PAVM tardives 

• 26.7 % des IAS pourraient être évitées si ratio >  2.2 (ratio 2 à 4 j avant la survenue de l’infection) 

SF2H 2012 9

CCM 2007Crit Care 2007

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CCM 2007

• 182 Réa,  1921 mois de suivi, 563 177 j./pts• DMS mediane: 3.6 j. (courte) 

• Ratio moy.  inf/pts : 0.66 (par poste)  – Pneumopathies et bactériémies: pas de relation avec le ratio 

inf./pts 

• Ratio moy.  inf./pts ventil: 1.82– Réduction globale des IAS en fonction du ratio inf./patients. – OR 0.42 IC 95 % 0.32‐0.55 (> 75 percent vs < 25 )

• Taux d’occupation élevée : moins d’IAS. (effet d’une DMS  courte ?)

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Swab F. Gastmeier P. J. Hosp. Infect.  2012

SF2H 2012 12

Swab F. Gastmeier P. J. Hosp. Infect. 2012IASPAVMBLCVC

/1000J.

Pts ventilés.Baisse des IAS siratio infirm/pts > 75 

percentile 

IAS et ratioInfirm/pts

IAS et Occupation Des lits

Transmission croisée

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SF2H 2012 14

Borg MA

• Relation avec une proportion d’infirmières  moins bien formées

• Risque d’acquisition 7 fois plus élevé

lorsque le  « staff » est insuffisant. 

• Relation avec la mise en évidence d’une  contamination de l’environnement dans les 

jours précédents (procédure d’hygiène)

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Dancer SJ.

• Bactéries à gram positif et négatif.• 40 épisodes de transmission croisée• 12 % du total des IAS• Incidence globale: 10.7/1000 j. pts• Si sous‐effectifs: OR 3.3 (IC 95 %  1.4‐7.8)

– En analyse multivariée– Une infirmière pour 2 patients ou plus

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Surcharge et  sous‐effectifs: un cercle vicieux.Suroccupation des lits et sous‐effectifs  augmente le taux d’infection à SARM 

qui augmente la durée de séjour, le blocage des lits, la fermeture de services,  exacerbant la surcharge en lits et le sous‐effectif.

Clements  A.Lancet Infectious Dis 2008

Rogers A Health Affairs 2004

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• 6 hôp. finlandais, 1092 patients. 9.1 % d’IAS

• Longue durée de travail (seuil à 8 h 45) – risque IAS (OR: 2.74 IC 95 % 1.07‐7.04)

• Corrélation avec la survenue d’une IAS:– Distribution du travail: OR 1.81. 

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Revues

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• 10 études analysables dont 3 avec IAS (CVC,  SARM)

• Grande variabilité

méthodologique– mono centrique, multicentrique  (1 à 52 unités) – quasi‐expérimentale avec groupe contrôle, étude de 

cohorte avec appariement– D’autres observationnelles avec ajustement selon 

variables. Plus ou moins précis

International Journal of Nursing Studies 46 (2009) 

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• Absence d’incidence sur la mortalité statistiquement positive

• Influence sur la survenue d’évènements  infectieux dans 3 études. 

• Certains EI associés aux effectifs, d’autres non:

• Variable selon les études• Pourquoi? • Facteur hasard ? 

International Journal of Nursing Studies 46 (2009) 

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• Grande variation de mortalité

(de 2.5 %  à

39.7 %) • Ajustement étude par étude: absence de de 

significativité

sur la mortalité

• Relation globale favorable d’un haut niveau  d’effectif infirmier sur la mortalité

(0.65; IC 95% 

0.47‐0.91)– Significativité

trouvé

sur l’ensemble du pool après 

ajustement sur des facteurs confondants

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SF2H 2012 25

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RISQUE INFECTIEUX

TRANSMISSION CROISEE

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• 1998‐2008. 26 études• 13 études portent essentiellement sur le 

risque infectieux (dont 11 spécifiquement).• Toutes trouvent une relation défavorable 

entre un effectif faible et:– La survenue d’IAS– Le risque de transmission croisée

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Survey : 2520 soignants paramédicauxMaslash Burnout Inventory  (MBI)

Burnout sévère: 33 %

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• Effectifs normés depuis 1999– En 2005 1 infirmière/5 patients (chir. et médecine)– Normes accrues sur le niveau de qualification

• Comparaison avec d’autres états

• Augmentation plus importante des effectifs en  Californie (avec des nuances sur la répartition des 

qualifications)

• Pas de bénéfice sur le risque d’IAS: est ce que  l’augmentation des effectifs serait suivi d’un 

meilleur recensement  des infections ?SF2H 2012 32

MARK BA. Health Services Research 48:2; 2013

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MEDECINS ET INTERNES 

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CP Landrigan  NEJM 2004

Etude randomisée:•Réduction du temps de travail 

continu (gr. interv.  vs gr.  contrôle)

Gr. Contrôle:•+ 35.9 % erreurs médicales 

«

sérieuses

»

dont 56.6 % non  perçues

•22 % étaient de niveau plus  élevée

•+ 20.8 % erreurs  médicamenteuses

•5.6 fois plus d’erreurs de  diagnostics

•Très significatifs

• Pas d’influence 

Mortalité

observée/Mortalité

attendue 

• Variations discordantes• Plus d’IAS si nombreux  médecinsconsultants…

Après ajustements

IAS observée/IAS attendue

SF2H 2012

Survey:‐

48.5 % des praticiens ont un niveau de burnout 

élevé. ‐

sexe féminin,

‐

charge de travail (nuit)‐

conflits au sein du service

SF2H 2012 36

Nouvelles recommandations américaines pour les  résidents (ACGME 2011)

Drolet NEJM (2010)

• Réductions horaires– 80 h max/sem (garde + astreinte) moy./4sem.– 1 jour/semaine de repos (moy./4 sem)– 24 h de garde max (avec 4h suppl. sans soins).

SF2H 2012alement  37

Nouvelles recommandations américaines pour les  résidents (ACGME 2011)

Drolet NEJM (2013 

Sondage en 2012 •Approuvent:

– max 80h/sem.: 73.4 %– 1 jour/sem. de repos: 87.8 %– impression favorable: 46.7 % (défavorable: 25.5 %)

•Pas de changement ou (amélioration):    – Qualité: 48.2 % (6.1 %)– Sécurité

des soins: 57 % (6.8 %) 

– Qualité

de vie: 32.8 %  (49.5 %)– Formation: 26.7 %  (8.4 %)– Préparation à la séniorisation: 25 %  (1.8 %)

SF2H 2012alement  38

• Il existe souvent une tendance favorable en  faveur d’un niveau élevé

du nombre de 

soignants– Sur le risque infectieux– Sur la mortalité

globale

• Beaucoup d’études ne trouvent pas  une  significativité

après ajustement selon des 

modèles variables• Certains trouvent une significativité

pour 

seulement un type d’infectionSF2H 2012 39

Globalement que sait‐on ?

Difficultés méthodologiques

• Agrégation de données – Au sein d’un même hôpital– De plusieurs établissements– De services ayant des activités diverses – De soignants de niveaux différents:

• Gravité

des patients et risque infectieux– Difficilement quantifiable– Appréciation très variable selon le recrutement et 

la DS

SF2H 2012 40

Difficultés d’évaluation 

• Ratio  nurse/patient– Très fluctuant dans la journée, entre la journée et la nuit, 

WE,  pause, repas, réunions, absentéisme imprévu, • Rôle de l’effectif médical ?

• Variations d’activité: surcharge «

instantanée

» difficile à évaluer  quantitativement et 

qualitativement– Entrées, sorties de patient, – Evènements aigues à assumer  – Entraides entre les soignants (rupture de cohorting)– Désinfection des chambres, du matériel

SF2H 2012 41

Difficultés d’évaluation

• Soins avec des aléas difficiles à saisir– A chaque étape défaillance possible, unique ou 

répétée,  d’une procédure de soins pouvant  engendrer un risque infectieux

• rupture de procédure • Hygiène des mains

– Évènement propre au malade

(ex:vomissements, diarrhée..)

SF2H 2012 42

Quel effectif ? 

• Comment calculer l’effectif nécessaire ?– Sur l’activité

des jours « normaux »

où

tout est calme et dans la routine ?

– Que se passe‐t‐il en cas de surcharge  ?•Modérée•Importante•Très importante

SF2H 2012 43

Quel effectif ?• Comment l’adapter 

– au recrutement global réel– aux phases de sur ou sous activité

durable ou de  

courte durée ?– à la survenue d’un

évènement  indésirable imprévu. 

On ne sait pas réellement proposé

un effectif adapté

au  service, aux patients, aux variations d’activité

pour 

assurer une sécurité

«

optimale

»

et une empathie aux  patients et aux familles  

SF2H 2012 44

• Qualité

de la relation cadre‐médecins et médecins‐ infirmières

• Motiver• Régulation de la charge de travail (autant que possible)

– Entrées, limitations, fin de vie– Adaptation globale du nombre de lits,  répartition des 

effectifs ….• Prise en compte de l’effectif (globale et momentanée) 

dans les décisions de soins non urgentes (scanner, gestes  techniques)

• Argumenter auprès de l’administration: effectif, nb de lits

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Rôle de l’encadrement médical et para‐médical

SF2H 2012 47

Conclusions

• Beaucoup d’arguments pour relier charge de  travail‐sous‐effectifs et EI dont IAS.

• Etudes

prospectives prenant en compte les  modifications d’activité, même de courte 

durée, à l’origine d’une surcharge difficile à gérer et probablement responsable d’EI

• Essayer de définir des effectifs en mixant la  charge de travail globale et «

aigue

»

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