Dr. Goderis Geert, MD, PhD

Academisch Centrum Huisarts Geneeskunde

Centre de Santé La chenevière

La délégation de tâches

en médecine générale

1. Déléguer = une nécessité ! (?)

2. Le modèle hollandais

3. L’expérience dans notre centre

4. Quelques points de réflexion

Perspective historique

Top 10 Causes of Death: 1900 vs. 2010.

N Engl J Med 2012; 366: DOI: 10.1056/NEJMp1113569

Prévalence maladies chroniques patients 55-65

4

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

≥1 ≥2 ≥3 ≥4 ≥5 ≥6 ≥7 ≥8

% p

ati

ën

ten

Aantal ziekten

Intego

78% a au moins une maladie chronique

54% a au moins deux maladies chroniques

Modèle des Soins

Chroniques

1. SOUTIEN

(employés)

2. INFORMATIQUE

Généralistes Belges: 2 conditions nécessaires, non suffisantes

MG au Limbourg

2012 2017 2022

Nombre 716 596 446

Âge Dr 47,0 49 50

Drs/1000 1,01 0,84 0,69

Pat/Dr 990 1190 1449

Instituut voor mobiliteit

UHasselt

Moins Drs

plus âgé

Plus de patients

Plus âgé & malade 2500 patients = 22 heures/jour1 1Altschuler J, Margolius D, Bodenheimer T, Grumbach K. Estimating a reasonable patient panel size for primary care physicians with team-based task delegation. Ann Fam Med 2012; 10(5):396-400.

Le modèle ‘hollandais’

NHG/LHV-Standpunt

Het (ondersteunend) team in de huisartsenvoorziening

Juin

2011

Assistant de pratique (AdP)

• Aide aux soins:

o Avis téléphonique aux patients

o Réponse à des questions bien définies

o Actes techniques bien définis (frottis gynaecologique,

déboucher des oreilles, cryothérapie des verrues,

injections, soins de plaies, taping,...)

• Organisation des soins: planning & ‘gestion de l’afflux’

• Organisation de la pratique: administration & finances

Infirmier de pratique

• Suivi de patients chroniques: diabète, BPCO, risque CV

• Soins complexes: multimorbidité, déménce, isolation

sociale:

o LA PERSONNE VULNERABLE

o Disease management => case management

• Prévention & éducation (style de vie)

plan de soins individualisé

Gestion pro-active

Pays Bas ≠ la Belgique

• N= 9874 dont 7307 indépendant

• « Gatekeeper »: passage obligatoire 2° ligne

• 2010: Solo – duo –groep: 18% - 28% - 54%

• Employé par MG: 1.89 (1.95 pour les solistes)

• % travail sans contact direct avec le patient: 13.7%

• N patients

o Par pratique: 4172

o Solo: 2612/médecin 2369 par ept*

o Duo/groupe: 1794/médecin 2120 par ept

VARIATION IMPORTANTE ≈ AdP

*ept = équivalent plein temps

Source:

Revenu 2010 (Pays Bas)

• Revenu mensuel: 264.000/fte médecin

• Frais mensuel: 165.000/fte médecin

• Sources de revenus diversifiées

• Assureurs privés & négociations – différentes possibilités

Inscription Prestations

Propre expérience

• 6 mois de

préparation

• TFE en

secrétariat

• Étude de

faisabilité

médecins

Logistique et intendance

Acceuil et téléphone

médecins

Infirmière ‘SPAC’ Assistante Médico-Sociale

Logistique et intendance

Acceuil et téléphone

AVANT

APRES

½ etp

AMS: Assistante Médico-Sociale

• Pré-remplir/ pré-établir des documents avec patient et DMI de NOS patients:

o Dossiers vierge noir, assurance hospitalière (mut. Soc.)

o Rapports circonstanciés tribunal, inami, assurances, mutuelles,...

o Rapports AWIPH

o Formulaires Bf

• Il ne s’agit pas des documents suivants:

o Dossiers assurance

o Certificats aptitude physique pour sport

• doit être finalisé, approuvé et signé par un médecin.

ISPAC = Infirmière Soins Préventifs,

anticipatifs et chroniques

• Quoi?

o Suivi des modules anticipatifs (Diabète / BPCO / DMG+) – cfr. MEDIDOC

o Campagnes vaccination

o Actes techniques (‘Assistante de Pratique’)

• Public cible

o Les patients ayant reçus une lettre de notre part

o Les patients ‘cibles’ venus spontanément

• Actes délégués:

o Vaccinations / injections

o Peser, mesurer, tension artérielle, examen des pieds, spirometrie, ECG, urine tigette

o Tensiométrie à Domicile

o Assurer le suivi des protocole diabète/DMG+

o Remplir documents pour bilan sanguin, bilan sénologique, hémocult,..

o Expliquer hémocult test

o Éducation à la santé • style de vie: cigarette, poids, activité physique, alimentation saine

• Pas ‘technique’ (≠ diététicienne): accent sur motivation

Lettre d’invitation

-Diabète: 2 X per jaar + 1 X/ oftalmo

-Groupes à risque grippe: 1/an

-DMG+: une partie par mois

- Suivi du protocol (diabète/DMG+)

-Examens & documents (cfr. Hémocult)

-éducation

- validation

- changement du R/ si nécessaire

Call & Recall

214

156

97 111

78

0

50

100

150

200

250

Diabète Diabète + DMG (>1/1/2011)

Diabète et HbA1c < 6 mois

Diabète et HbA1c<7% Diabète et HbA1c < 6 mois et <7%

Diabète

Diabète + DMG (>1/1/2011)

Diabète et HbA1c < 6 mois

Diabète et HbA1c<7%

62% 71%

80%

Résultats: diabète, 30/11/2013

63 63

95

117

156

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Nombre de patients avec diabète (type 2) ET DMG

51%

44%

55%

51%

71%

52%

67%

75%

51% 62%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

% de patients avec une valeur HbA1c < 7%

% de patients avec test HbA1c < 6 mois

30

/11

/20

09

01

/04

/20

09

22

/02

/20

10

05

/02

/20

13

30

/11

/20

13

Évolution

Micro albuminurie chez patients diabétiques

• Nombre (%) de patients qui ont eu un test les

12 derniers mois: 85/156=

54%

• (Moyenne nationale: 18%)

Quelques leçons

Pour savoir si on travaille bien, il faut mesurer

Les premiers résultats étaient décevants

Maintenir une amélioration demande une

attention soutenue

Difficultés à combiner plusieurs ‘campagnes’

(BPCO ; EPA)

introduction infirmière associée à une

nouvelle amélioration

Hémocult

• Hemocult: 153/584 = 26% (majorité en 6 mois)

• Colonoscopie: 55 (< 5ans)

• Total 208/584= 36%

• Campagne Région Walonne: 1/3/2009- 28/2/ 2011:

7.2% des patients atteints

• Campagnes verticaux sans impliquer MG= ÉCHEC

• MG jouent rôle primordiale dans la prévention si...

Points de réflexion

• Contexte changeant => adaptation nécessaire

• Élément clé la revalorisation de la MG

• Médecine de qualité nécessite:

o ICT

o personnel

• Cabinet médical: PME ∞ esprit d’entreprendre

L’avenir est prometteur • Soutien aux MG = nécessaire

• Rôle des autorités

• Rôle du cercle

• Solo ou groupe? Un faux débat

Je vous remercie pour votre attention