La migraine épisodique et les

traitements de crise

Dr Élizabeth Leroux, MD, FRCPC CHUM, Clinique des céphalées

Cet événement est rendu possible grâce à

Prise en charge de la migraine par le pharmacien

Des questions...

Comment diagnostiquer la migraine

Comment optimiser le contrôle de la crise

Crises avec nausées, crises matinales

Aura, contraception et AVC

Grossesse

La migraine

> 800 000 migraineux au Québec

1 foyer sur 4 compte un migraineux

La migraine chronique touche 1-2% de la

population

Et malgré cela…

Scepticisme

Culpabilité

Passivité

Blâme

Minimisation

Fréquente et invalidante Global burden of disease 2010 Vos et al. Lancet 380:2163–2196, 2012

3e maladie la plus fréquente au monde

7e cause d’invalidité (YLD) parmi toutes les

maladies

Responsable de la moitié des YLD des maladies

neurologiques

Parmi les 10 causes d’invalidité pour 14 des 21

régions mondiales

YLD = years lost to disability

Steiner, Migraine, the seventh disabler, editorial 2013

La migraine invalidante YLD = years lost to disability/100 000

YLD 2010

Migraine

Démence

Parkinson

Epilepsie

SEP

Céphalée

Autres

AVC

Lancet, 2012

Chroniques

> 15 jours/mois

> 3 mois

Épisodiques

< 15 jours/mois

Céphalées

PRIMAIRE PRIMAIRE SECONDAIRE SECONDAIRE

«Signes d’appel» d'une céphalée secondaire

Céphalée d’apparition récente

Céphalée de novo dans la 5e décade

Modification d’un profil antérieur

Composante posturale

Facteurs déclenchants particuliers (la toux, l’effort, l’activité sexuelle)

Symptômes systémiques (fièvre, perte pondérale)

Facteurs de risque secondaires (cancer, VIH/immunité altérée)

Symptômes neurologiques ou signes anormaux

Il est très possible d’avoir les deux

Migraine ou céphalée de tension?

Migraine Céphalée de

tension

Unilatéral + 0

Pulsatile + 0

Intensité Modéré à sévère Léger à modéré

Augmenté par

l’effort

+ 0

Nausées + 0

Photo phono

phobie

+ Pas les deux

Durée 4-72h 30 min à 7 jours

ID Migraine Lipton, A self-administered screener for migraine in primary care, Neurolgy 2003

3 items

• Céphalée invalidante ou ralentissant les activités

• Photophobie

• Nausée

Si 2 ou +, dx de migraine

Dépistage avec 9 items pas mieux

Sensibilité 81%

Spécificité 75%

La migraine est souvent le bon dx!

1203 patients consultant pour

céphalée 128 centres, 15 pays

Migraine 84%

Autre primaire

12%

Secondaire 4%

Pts exclus

Dx par le médecin de famille

Nouveaux cas

(n=306)

revus par experts

Cas (n=105)

revus par experts

Tepper, Prevalence and diagnosis of migraine in patients

consulting for headache, Headache 2004

La migraine est souvent le bon dx!

1203 patients consultant pour

céphalée, 128 centres, 15 pays

Migraine 84% Autre primaire 12% Secondaire 4%

Pts exclus

Dx par le médecin de famille

Nouveaux cas (n=306)

revus par experts

Migraine sans aura 51%

Migraine avec aura 36%

Migraine probable 11%

98%

migraine

2%

autre

Cas (n=105)

revus par experts

Migraine sans aura 36%

Migraine avec aura 12%

Migraine probable 34%

Tension 10%

Secondaire 8%

82% migraine 18% autre

Tepper, Prevalence and diagnosis of migraine in patients consulting

for headache, Headache 2004

Pièges au questionnaire

Hommes: questionner comportement

Migraineux fréquents • Plusieurs degrés de crise • Fond, petit mal de tête • Moyennes • Sévères

Les sinus et les céphalées

70% des «sinus headaches» sont des migraines • (SAMS study, Eross 2007)

Des céphalées durant <24h, plusieurs fois par année ou

par mois, sans écoulement coloré ni fièvre, ne sont

probablement PAS des sinusites à répétition

Surprescription d’antibiotiques

Migraines déclenchées par irritants sinusiens (allergies,

etc.)

Sx des sinus: écoulements, dlr maxillaire

Serait un sous-groupe «V2» de la maladie migraineuse

Tenter les triptans

Cluster headache

A Au moins 5 crises remplissant les critères B à D

B Douleur sévère ou très sévère unilatérale, orbitaire,

supraorbitaire et /ou temporale, durant de 15 à180 minutes sans

traitement.

C Un des symptômes accompagnateurs suivants, ipsilatéralement

• Injection conjonctivale/larmoiement • Congestion nasale/rhinorrhée • Oedème de la paupière • Sudation faciale • Miosis et /ou ptosis (CBH) • Agitation, incapacité à tenir en place

D De 1 crise tous les deux jours à 8 crises par jour

E Exclusion d’une cause secondaire

Délai diagnostic >5 ans

Dents

Œil

Sinus

Psy

Migraine ou Horton?

Migraine Horton

Sexe Femme Homme

Unilatéral Change de côté Unilatéral strict

Durée >4h <3h

Type de douleur Finit par diffuser Localisé, pousse dans

l’œil

Intensité Modéré à sévère Intense, sévère, atroce,

idées de suicide

Évolution temporelle Tout au long de l’année Périodes saisonnières

Symptômes

autonomiques

Parfois, léger Souvent évidents

Nausée, photophobie Souvent Parfois

Déclenché par alcool Parfois Parfois

Amélioré par triptans Oui, oraux Oraux peu efficaces

Quoi faire si vous voyez un patient avec céphalée de Horton?

Référer en neurologie

Donner de l’information (www.migrainequebec.com)

Triptan en spray (suma 20 mg IN) ou injecteur (suma 6

mg Sc) et pas les mêmes limites que migraine! • Céphalée médicamenteuse rare • OK pour 2 doses de suma par jour!

Verapamil durant la période

Doses souvent > 120 TID

Stéroïdes oraux

Migraine: pathophysiologie connue

Les migraineux ont une hyperexcitabilité corticale

L’activation trigéminée peut générer une inflammation

neurogène avec relâche de neuropeptides inflammatoires

(CGRP)

L’aura est causée par la DCE (dépression corticale

envahissante).

La DCE s’accompagne d’une diminution du flot cérébral

Durant la crise on observe une activation du pont dorsal

L’hypothalamus joue sans doute un rôle

Edith Hamel, J Appl Physiol 2005

Goadsby, NEJM 2002

Hadjikhani

PNAS 2001

Weiller,

Nature

1995

Un processus complexe

Le cerveau migraineux a un métabolisme sérotonergique anormal

1 = crise

2 = suma

3 = interictal

Sakai, Aubé, Hamel,

Neurology 2008

La migraine est un réel phénomène neurologique

Évidences scientifiques solides

Processus complexe

Multiples zones cérébrales impliquées

Plusieurs neurotransmetteurs

Sous-groupes probables

Établir les priorités

Migraine

épisodique

Migraine fréquente

Migraine chronique

Incapacité

Dépression

Anxiété

Abus médicamenteux

Comorbidités Prophylaxie

Éviter l’abus

médicamenteux

Déclencheurs

Habitudes de vie

Tx de crise

2%

5%

8%

15% de la population

Habitudes de vie et déclencheurs Trouver des outils

Sommeil

Exercice

Diète

Stress

Caféine

Tabac

Menstruations

5 habitudes de sommeil Calhoun, Headache 2007

Une routine de sommeil régulière qui permet de 7 à

8h de sommeil par nuit.

Cesser de regarder la télévision, de lire, de manger,

de travailler, d’écouter de la musique au lit.

Utiliser une technique de visualisation pour

raccourcir le temps d’endormissement

Souper 4h avant de se mettre au lit. Limiter les

boissons 2h avant le coucher.

Cesser les siestes.

Casser la crise

Triptan Tylenol

AINS Dose Formulation Commentaire

Ibuprofen 400-600 mg Oral

Liqui-gel

Bonne première ligne vente

libre

Naproxen

200 vente libre

375, 500

550 sodique

Oral

Suppositoire

Longue demi-vie

Sodique pas RAMQ mais plus

rapide

Aspirine 325

500

Alka-Seltzer

effervescent, IR Existe combiné avec caféine

Voltaren rapide

(diclofenac) 50 mg Oral Plus rapide?

Cambia

(diclofenac) 50 mg Soluble

9$ par dose

Ciseaux pour ouvrir

Goût menthe et anis

Indométhacine 50-100 mg Oral

suppositoire

Parfois mal toléré mais

parfois très efficace

Ketorolac Fiole de 10 mg et

30 mg

Injectable IM

(seringue

tuberculine)

Pratique pour crises violentes

Nécessite enseignement IM

Cambia : un nouveau joueur

Diclofenac potassique

Sachet de poudre à dissoudre

Goût anis menthe

Il faut des ciseaux et de l’eau

Pic pharmacologique 15 minutes

Utile pour migraines rapides

Coûte 9 $ par dose

Recette pour Toradol IM

Pour patients avec crises violentes

Ketorolac fiole de 10 ou 30 mg injectable

Seringue 1cc

Aiguille 21G ou 22G 1 pouce pour prélever

Aiguille 25G 1 pouce et demi pour injecter

Injecter 0,5 ou 1 cc

Dr Leroux, c’est quoi le meilleur

triptan?

Aucun triptan n’est le meilleur.

Traitement de crise : individualiser

Chaque patient est différent • Pharmacogénétique

Réponse Effets secondaires

• Contre-indications • Croyances et attentes • Style de vie • Moyens $ • Fréquence des crises • Type de crises • Risque de chronicisation

Quel triptan choisir? Triptan

Dose

(Rép q 2h x 1

sauf Relpax)

Avantages et

autres

formulations

Désavantages et

commentaires Métabolisme

Imitrex DT

Sumatriptan 100 mg po

Forme IN 20 mg

Forme SC 6 mg

Un peu plus

d’effets sec.

MAO-A

60% rénal

Zomig

Zolmitriptan

2,5 mg

5 mg possible

Forme IN 5 mg

Fondant 5 mg

+ effets sec. Avec

5 mg

P 450

MAO

Maxalt

Rizatriptan

5 mg

10 mg Fondant 10 mg

Interaction avec

Indéral (pas

significatif)

MAO-A

30% rénal

Amerge

Naratriptan

2,5 mg

5 mg possible

Moins effets sec.

Plus longue action Moins incisif

P450

70% rénal

Relpax

Eletriptan 40 mg

Moins effets sec

Moins de récidive

2e dose pas

permise Canada

(pas significatif)

CYP3A4

Axert

Almotriptan 12,5 mg Moins effets sec

MAO-A, CYP 3A4

60% rénal

Frovatriptan 2,5 mg Moins d’effets

secondaires Moins incisif

Et les ISRS?

Millions d’utilisateurs

27 cas rapportés

Autres Rx

En pratique, pas de contre-indication

Si plusieurs Rx 5HT, éduquer sur les sx à

surveiller

Tepper, Headache 2007, Evans AHS position Paper Headache 2010, Gillman

review Headache 2009, Wenzel Ann Pharm 2008

Ce que vous m’avez prescrit ne marche pas!

À quoi s’attendre en tx aigu

Ferrari 2001 , Brandes JAMA 2007, Ho Neurology 2009, Aurora Headache 2011, Diener Cephalalgia 2005, Bartolini 2011, Lipton Cephalalgia 2010, placebo de IMPACT (cambia)

Montée lente Tension

Évolue sur la journée

Montée rapide Nausées

Vomissements Matinal/nocturne

Triptans : pour le pharmacien

Rassurer le patient • Perception souvent négative, traitement cher,

«fort» et dangereux…

Vérifier les represcriptions

Éduquer sur le moment de prise

Éviter l’abus…sans retarder la prise

Encourager la combinaison avec, AINS si

nécessaire et non contre-indiqué

Si effets secondaires ou échec, autres essais

(éventuellement relancer le MD)

Raisons de l’échec

Pris trop tard • Craintes • Effets secondaires • Prix • Habitudes • Début de crise difficile à identifier

Un seul essai et découragement

Crises matinales

Crises avec nausées et vomissements

Crises périmenstruelles

Le calendrier : objectifs

Établir une ligne de base

Déterminer la meilleure stratégie de crise

Détecter la migraine périmenstruelle

Détecter l’abus médicamenteux

Objectiver la réponse à un prophylactique

Trucs du calendrier

Trop d’info = inutile

Séparer les jours 1-2-3 • Léger, modéré, sévère • Selon la répercussion fonctionnelle!

Noter la prise des traitements de crise

Éventuellement règles, auras…etc.

Clarifier avec le patient ce qu’on veut observer

Utilité des calendriers: www.migrainequebec.com

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Céphalée

1-2-3 3 3 3 1 2 3 3 2 3 3 1

Règles X X X X X Traitement

Advil A A A A A A A A A A

Traitement

Relpax R R R R R R

Effet du

traitement - - + + + - + - - + + +

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Céphalée

1-2-3 1 3 2 2 2 1

Aura

Règles X X X X X Traitement

Advil A A A A A Traitement

Relpax R R R R

Effet du

traitement + + + -- + +

Avant

Après

Étude sur les auras: 122 pts Queiroz, Cephalalgia 2011

28% des migraineux ont des auras.

33% ont des sx autres que visuels.

70% avant la céphalée, 27% pendant 3% après.

66% durée 5-30 minutes.

75% graduel (donc 25% subit)

50% champs visuels bilatéralement.

En couleur 40%.

Vision brouillée et petits points lumineux 50%.

Queiroz, Cephalalgia 2011

Auras et contraceptifs Calhoun, Headache 2011

Risque associé seulement à la migraine avec aura

Risque des CO faible dose bien moindre, voire nul

Risque du tabac bien pire

Risque absolu reste faible (10-20/100 000/an)

Offrir autres options (stérilet, progestatifs)

Si pas possible, tenter faible dose si • Jeune, non-fumeuse • Pas d’autre facteur de risque • Auras non prolongées et pas trop fréquentes

Si augmentation ou prolongation des auras sous CO, alors

cesser de suite.

Contraceptifs et migraine menstruelle

La migraine menstruelle est souvent plus difficile

à traiter que les autres crises

Récidives fréquentes

COC en continu peuvent aider, mais suivi médical

nécessaire

Certaines patientes ont davantage de migraines

avec les COC

Migraine Québec.com

Documents pour patients

Calendriers

Information

Section MD/professionnels

Question courriel

Possibilité d’avoir affiche et

cartes dans votre pharmacie

Merci de votre attention!

Traitement de crise: non pharmacologique

Hydratation

Repos

Obscurité

Chaud ou frais

Sommeil

Relaxation

Biofeedback

Privilège Grossesse

Airola, Neurol Sci 2010

Category Drug FDA Lactation Comment

Analgesics (65% will use OTC during pregnancy)

Acetaminophen B Minimal risk First line

Aspirin C* Caution Keep low dose

Ibuprofen B* Minimal risk

Diclofenac B* Minimal risk

Naproxen B* Caution

Indomethacin B* Caution

Anti-emetics

Promethazine C Minimal risk Increase lactation Dystonic reaction Sedation Metoclopramide B Minimal risk

Prochlorperazine C Concern

Dimenhydrinate B Caution

Domperidone C Minimal risk

Others

Prednisone C* Compatible Short term OK

IV Magnesium 1g A Caution First line in ER

Caffeine B Minimal risk May help

Diphenhydramine B Caution

Opiates

Morphine C Caution May increase nausea Not first line Tramadol C Caution

Codeine C** Caution

AINS et avortement spontané Nakhai Pour CMAJ 2011 (RAMQ registry), Briggs 2005

4705 spontaneous abortions / 47 050 controls

7,5% vs 2,6% had PRESCRIPTION NSAID.

Around 17% of pregnant women use NSAIDs.

AINS recommendations Ostensen, Res Ther 2006

1) Non-selective and selective COX inhibitors can prevent or retard ovulation but frequency of ovulation inhibition is unknown;

2) Non-selective COX inhibitors are not teratogenic and can be continued during the first and second trimester of pregnancy;

3) After gestational week 20, all non-selective COX inhibitors (except aspirin at doses less than 100 mg/day) can cause constriction of the ductus arteriosus and impair fetal renal function;

4) All non-selective COX inhibitors except low-dose of aspirin (less than 325 mg/day) should be withdrawn at gestational week 32;

5) The aspirin treatment should be stopped one week before delivery with epidural anesthesia or could be prolonged until the end of pregnancy in patients with antiphospholipid syndrome.

Triptans : malformations majeures Population générale 3-5%

Ergots and DHE contra-indiqués. FDA classe C

Suma Imitrex

Zolmi Zomig

Eletriptan Relpax

Rizatriptan Maxalt

FDA class C C C C

Major birth defects Registries

494 exp (4,5%)

No data No data 51 exp (3,1%)

Norwegian study OR MBD 1

653 243 179 328

Swedish registry First trimester

2257 OR 0,99

362 OR 0,76

14 OR 5,17

157 OR 1.01

Breastfeeding Low excretion AAP: safe

No data 0,02% excreted (metabolite?)

No data

En pratique

Favoriser les approches non pharmacologiques

Acetaminophen première ligne

Antiémétiques, caféine

AINS, 1er T prudence, 2e T OK, 3e T NON

Éviter les narcotiques pour la migraine

Antihistaminiques : peuvent aider à dormir

Sumatriptan pour crise sévère seulement

Drug Posology FDA B. feeding Comment

Propanolol 40-12 0mg qd C Low levels First line.

Metoprolol 25-50 mg BID C Low levels Second line

Nadolol 40-120 mg qd C Higher levels Avoid

Atenolol 25-50 BID D Higher levels Avoid

Verapamil 120-420mg/d C Low levels May use second line (or cluster)

Flunarizine 5-10 mg qd Not class. No data Avoid

Candesartan 8-16 mg qd C or D No data Avoid. Teratogenic.

Lisinopril 5-10 mg qd C or D No data Avoid. Teratogenic.

Amitriptyline 10-50 mg HS C Low levels Most experts use low dose

Nortriptyline 10-50 mg HS Not class. Low levels May use

Venlafaxine 75-150 qd C Excreted Not if migraine only

Topiramate 25-75 BID D Caution Avoid. Teratogenic oral clefts

Valproate 250-500 BID D Avoid Avoid. Teratogenic

Gabapentin 600-3600 mg C Caution May use during breasfeeding

Magnesium 300 mg BID No data on high doses

Vitamin B2 400 mg die No data on high doses

Botox 150-200 ui C No data Do not use during pregnancy.

Des questions