Doit-on maintenir une cible de HBA1c à 7% pour tous patients...
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Doit-on maintenir une cible de HBA1c à 7% pour tous patients
diabétiques?
Forum inter-hospitalier
16 octobre 2012
Débat
Non, on doit personnaliser…
Point de vue féminin de
Chantal Godin
Endocrinologue
Association canadienne du diabète. Canadian Journal of Diabetes 2008; 32
(suppl. 2):S31–S34.
Objectifs de l’ACD
A1C < 7,0 %†
GJ 4,0–7,0 mmol/L
GPP (2 heures) 5,0–10,0 mmol/L‡ (5-8mmol/L)
*y compris la rétinopathie, la neuropathie, la néphropathie et l’angiopathie périphérique. AVC = accident vasculaire cérébral . Stratton IM et al. BMJ 2000;321:405-412.
1% de baisse de l’A1C
Un contrôle glycémique précoce pourrait contribuer à prévenir les complications micro- et macrovasculaires tardives (UKPDS)
Une intervention énergique plus tardive pour contrôler la glycémie ne prévient pas les complications macrovasculaires (décès d’origine cardiovasculaire, infarctus du myocarde, AVC)
37% moins de
complications microvasculaires*
Une intervention précoce est cruciale pour prévenir les complications du diabète à long terme
Association canadienne du diabète. Canadian Journal of Diabetes 2008; 32
(suppl. 2):S31–S34.
• Les objectifs peuvent devoir être individualisés dans les populations particulières, comme les enfants, les femmes enceintes et les personnes âgées.
• On peut chercher à obtenir un taux d’A1C < 6,5 % pour réduire
encore davantage le risque de néphropathie, tout en tenant compte du risque d’hypoglycémie et de l’augmentation de la mortalité CV chez les personnes à risque.
Valeur A1c
Précision?
Fiable?
Comparable pour tous?
Précision
NGSP HbA1c standardization
Facteurs pouvant affecter l’HbA1c
Gallagher EJ et al. Journal of Diabetes. 2009;1:9-17.
Facteur Élévation de l’HbA1c Baisse de l’HbA1c Fluctuations de l’HbA1c
Érythropoïèse Carence en fer Carence en vitamine B12 Réduction de l’érythropoïèse
Prise d’érythropoïétine, de fer ou de B12
Réticulocytose Hépatopathie chronique
Altération de l’hémoglobine
Hémoglobine F Hémoglobinopathies Méthémoglobine Déterminants génétiques
Glycation Alcoolisme Insuffisance rénale chronique Baisse du pH des érythrocytes
Prise d’aspirine, de vitamine C ou E Hémoglobinopathies Augmentation du pH des érythrocytes
Destruction des érythrocytes
Prolongation de la durée de vie des érythrocytes : • Splénectomie
Baisse de la durée de vie des érythrocytes : • Insuffisance rénale chronique • Hémoglobinopathies • Splénomégalie • Polyarthrite rhumatoïde • Prise d’antirétroviraux • Prise de ribavirine • Prise de dapsone
Tests Hyperbilirubinémie Hémoglobine carbamylée Alcoolisme Fortes doses d’aspirine Usage chronique d’opiacés
Hypertriglycéridémie Hémoglobinopathies
Diabète= augmentation du risque de la rétinopathie
Pourquoi viser un meilleur contrôle
• Bien être du patient • Complications microvasculaire • Complications macrovasculaire • Diminuer mortalité?
Vs • Danger hypoglycémies • Excès mortalité • Prise de poids
Probabilité d’un infarctus non
mortel Traitement intensif c. standard
Traitement intensif meilleur Traitement standard meilleur
UKPDS
PROactive
AD V ANCE
V AD T
ACCORD
T O T A L
3071/1549
2605/2633
5571/5569
892/899
5128/5123
17 267/15 773
221/143
1 19/144
153/156
64/78
186/235
743/754
21,8 %
18,0 %
21,9 %
9,4 %
28,9 %
100 %
0,78 (0,62-0,98)
0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,6 1,8
0,83 (0,64-1,06)
0,98 (0,78-1,23)
0,81 (0,58-1,15)
0,78 (0,64-0,95)
0,83 (0,75-0,93)
Poids de l’étude
Risque relatif (IC à 95 %)
Risque relatif (IC à 95 %)
Participants Événements
Traitement intensif/
Traitement standard
Ray KK et al. Lancet 2009; 373:1765-72.
Probabilité de mortalité (toutes causes)
Traitement intensif c. standard
Traitement intensif meilleur Traitement standard meilleur
UKPDS
PROactive
AD V ANCE
V AD T
ACCORD
T O T A L
3071/1549
2605/2633
5571/5569
892/899
5128/5123
17 267/15 773
539/302
177/186
498/533
102/95
257/203
1573/1319
10,1 %
21,5 %
29,4 %
15,5 %
23,6 %
100 %
0,79 (0,53-1,20)
0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,6 1,8
0,96 (0,77-1,19)
0,93 (0,82-1,05)
1,09 (0,81-1,47)
1,28 (1,06-1,54)
1,02 (0,87-1,19)
Poids de l’étude
Risque relatif (IC à 95 %)
Risque relatif (IC à 95 %)
Participants Événements
Traitement intensif/
Traitement standard
Ray KK et al. Lancet 2009; 373:1765-72.
Mortalité ACCORD
Bénéfices d’un meilleur contrôle
Il existe un lien fort entre l'hyperglycémie
et les complications du diabète
IM = infarctus du myocarde; IC = intervalle de confiance Stratton IM et al. BMJ 2000; 321:405-12.
60
40
20
0
80
5 6 7 8 9 10 11
IM
Critères d'évaluation microvasculaires
Taux moyen mis à jour d'HbA1c (IC à 95 %)
Incid
ence a
justé
e p
ar
1 0
00 a
nnées-p
ers
onn
es (
%)
UKPDS1
(n = 3 867)
ADVANCE2
(n = 11 140)
ACCORD3
(n = 10 251)
VADT4
(n = 1 791)
Taux d'HbA1c obtenu (%) 7,0 vs 7,9 6,5 vs 7,3 6,4 vs 7,5 6,9 vs 8,4
Population Nouveau dx 66 ans
DM2 8 ans
62 ans
DM2 10 ans
60 ans
DM2 11,5 ans
Suivi (années) 10* 5* 3,5** 5,6*
Visée glyc à jeun\ A1c < 6 mmol/l am 6,5% 6,0% 6,0%
Essais sur les manifestations macrovasculaires et l'équilibre glycémique
1. UKPDS Group. Lancet 1998; 352:837–853. 2. ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008; 358:2560–2572. 3. ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008; 358:2545–2559. 4. Duckworth W, et al. N Engl J Med 2009; 360:129–139.
* Moyenne; ** Durée moyenne du suivi après arrêt du traitement intensif.
Impacte de la thérapie intensive chez les diabétiques:
Résumé des études cliniques majeures
Étude Microvasc MCV Mortalité
UKPDS DCCT / EDIC*
ACCORD
ADVANCE
VADT
Suivi Long Terme
Étude initiale
* in T1DM
Kendall DM, Bergenstal RM. © International Diabetes Center 2009 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854. Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359:1577. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329;977. Nathan DM et al. N Engl J Med. 2005;353:2643. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545. Patel A et al. N Engl J Med 2008;358:2560. Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129. (erratum: Moritz T. N Engl J Med 2009;361:1024)
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
ukpds advance accord vadt
conv
int
gly
Hypoglycémies sévères nécessitant assistance durant l’étude
7,9* 7,0*7,0* 7,3* 6,5* 7,5* 6,4* 8,4* 6,9*
Tau
x an
nu
el
%/a
nn
ée
*% A1c obtenu dans étude
Conv ins gly Conv int Conv int Conv int
Hypoglycémie grave notion nouvelle…
Soyons moins agressif!
ACCORD
Zoungas S. N Engl J Med. 2010;363(15):1410-1418.
Une hypoglycémie grave hausse le risque de
résultats défavorables
*Hypoglycémie grave (glycémie < 2,8 mmol par litre) avec dysfonction transitoire du SNC, sans autre cause apparente, pendant laquelle le patient était incapable de s’administrer le traitement
(avait besoin de l’aide d’une autre personne).
†Ajustée pour tenir compte de nombreuses covariables : sexe, durée du diabète, traitement assigné, présence ou absence d’antécédents de maladie macrovasculaire, présence ou absence
d’antécédents de maladie microvasculaire, tabagisme au départ. Les covariables variant en fonction du temps pendant le suivi incluent l’âge, le taux d’hémoglobine glyquée, l’indice de masse
corporelle, le taux de créatinine, le rapport albumine/créatinine urinaire, la tension artérielle systolique, l’usage ou non d’une sulfonylurée, de metformine, d’une thiazolidinédione, d’insuline ou de
tout autre agent antidiabétique et l’usage ou non d’antihypertenseurs.
‡p < 0,001
IC = intervalle de confiance
• Les rapports des risques représentent le risque d’événement indésirable CV ou de décès chez les patients signalant une hypoglycémie grave (< 2,8 mmol/L)* en
comparaison avec les patients ne signalant pas d’hypoglycémie grave
Paramètre clinique et intervalle après
l’hypoglycémie
Rapport des risques
(IC à 95 %)†
Événements microvasculaires 2,07 (1,32-3,26)‡
Événements macrovasculaires 3,45 (2,34-5,08)‡
Décès, toutes causes confondues 3,30 (2,31-4,72)‡
Décès, origine non CV 2,86 (1,67-4,90)‡
Décès, origine CV 3,78 (2,34-6,11)‡
ADVANCE
Fréquence de manifestations cliniques indésirables à la suite d’un épisode d’hypoglycémie grave
Manifes-tation
Délai médian écoulé
avant la survenue
(an)
Atteinte macrovasc.
1,56
Atteinte microvasc.
0,99
Décès 1,05
Mortalité CV
1,31
Mortalité non CV
0,74
D’après Zoungas S, et al. N Engl J Med 2010;363:1410-1418.
No
mb
re d
e m
anif
esta
tio
ns
ind
ésir
able
s
Mois écoulés entre l’hypoglycémie et la manifestation
Atteinte macrovasculaire
Atteinte microvasculaire
Décès (toutes causes confondues)
Mortalité cardiovasculaire
Mortalité non cardiovasculaire
Complications et conséquences lourdes de l’hypoglycémie grave
mmol/L
1
2
3
4
5
6
Glycémie
Troubles cognitifs
Comportement inhabituel
Convulsions
Coma
Mort cérébrale?
Neuroglycopénie évolutive2
Prolongement anormal de la repolarisation cardiaque — ↑ QTc et dispersion du QT
Mort subite?
Risque accru d’arythmie cardiaque1
1. Landstedt-Hallin L et al. J Intern Med. 1999; 246:299-307 2. Cryer P.E. J Clin Invest. 2007; 117(4):868-870
L’hypoglycémie peut être associée à une fréquence accrue de la douleur thoracique et à des résultats anormaux à l’ECG
2 9** 50 Variations rapides de la glycémie (> 5,5 mmol/L/h)
0 1 59 Hyperglycémie
0 0 S.O. Euglycémie sans variations rapides
2 — 28 Asymptomatique
4** 10** 26 Symptomatique
6** 10** 54 Hypoglycémie
Épisodes avec anomalies à
l’ECG
Épisodes avec douleur
thoracique/ angor
Nombre total
d’épisodes
Résultats anormaux à la SCG*** et à l’examen Holter
** p < 0,01 vs épisodes au cours de la période d’hyperglycémie et d’euglycémie. *** SCG : surveillance continue de la glycémie Desouza CV et al. Diabetes Care. 2003; 26(5):1485-1489
X 1,5 à 2
Diabète
Démence
Diabète et démence
Hyperglycémie
Étude ACCORD-MIND
Valeurs intiales = ✔
Valeurs finales = ±
Hypoglycémie grave
Étude DCCT-EDIC = Non
Étude Fremantle = Non
Étude ACCORD-MIND = Non
Études Fremantle et ACCORD-MIND
Les patients diabétiques plus âgés sont incapables de percevoir les symptômes de l’hypoglycémie
12
14
10
8
6
4
2
0
Sym
ptô
me
s au
ton
om
es
Valeurs initiales Épisode d’hypoglycémie Rétablissement
**
Âge moyen (39 à 64 ans)
Âge avancé (≥ 65 ans)
12
10
8
6
4
2
0
Sym
ptô
me
s n
euro
glyc
op
én
iqu
es
Valeurs initiales Épisode d’hypoglycémie Rétablissement
*
*p < 0,05 **p < 0,01 Bremer JP et al. Diabetes Care. 2009; 32 (8):1513-1517
Risque d’hypoglycémie chez les anciens combattants
selon la présence ou l’absence de néphropathie
chronique (NPC) et de diabète
Moen M F et al. CJASN 2009;4:1121-1127
Glycémie < 2,8 mmol/L
Glycémie < 3,3 et > 2,8 mmol/L
Glycémie < 2,8 mmol/L 2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
+ NPC, + diabète
- NPC, + diabète
+ NPC, - diabète
- NPC, - diabète
3.28
1.661.53
1
7.21
3.56
1.58
1
8.43
4.09
1.62
1
Rapport
du t
aux d
’incid
ence
Toutes les valeurs p < 0,0001, (IC à 95 %)
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Degré de préoccupation des patients concernant le risque d’hypoglycémie
67 %
84 % Degré de préoccupation des
médecins concernant le risque d’hypoglycémie
L’hypoglycémie est un obstacle à une prise en charge efficace
Peyrot et al. GAPP Survey Results. ADA 2011
Personnes chez qui l’hypoglycémie doit particulièrement être évitée
• Occupation – Chauffeur de camion, de taxi ou d’autobus,
pilote, mécanicien de train, opérateur de machinerie lourde
• Isolement – Personnes vivant seules, en particulier les personnes
âgées
• Personnes âgées atteintes de maladies cardiovasculaires
Conséquences cliniques possibles de l’hypoglycémie grave
• Mort cérébrale1
• Modifications aux résultats de l’ECG ayant été associées2 – aux arythmies ventriculaires
– à la mort subite
• Séquelles cardiaques non fatales, telles que l’infarctus du myocarde3
• AVC3
• Accidents de la route et autres3
• Insuffisance neurovégétative menant à la nonperception de l’hypoglycémie4
• Contraintes à l’emploi3
1. Cryer PE. J Clin Invest. 2007;117:868–870. 2. Landstedt-Hallin L et al. J Intern Med. 1999;246:299–307. 3. Frier BM. Diabetes Metab Res Rev. 2008;24:87–92. 4. Cryer PE et al. J Clin Invest. 2006;116:1470–1473.
Facteurs de risque de l’hypoglycémie
– Sécrétagogues de l’insuline et insuline – Personnes âgées – Démence – Diabète de longue durée – Épisode antérieur d’hypoglycémie grave – Non-perception de l’hypoglycémie – Insuffisance rénale – Repas omis ou retardé – Consommation d’alcool – Activité physique 1. CDA. Can J Diabetes 2008; 32:S29–S31.
2. Workgroup on Hypoglycemia, American Diabetes Association. Diabetes Care. 2005;28(5):1245-1249; 3. Frier BM. Diabetes Metab Res Rev. 2008;24(2):87-92; 4. Cryer PE. Diabetes. 2008;57(12):3169-3176.
Incidence du taux d’HbA1c sur le risque de
complications, en fonction de l’âge des patients
Risque de cécité Risque d’insuffisance rénale
Vijan S et al. Ann Intern Med 1997; 127:788-795.
Ris
qu
e à
vie
de
céci
té (
%)
Âge au moment du diagnostic
Ris
qu
e à
vie
d’in
suff
isan
ce r
énal
e
Âge au moment du diagnostic
HbA1c (%) HbA1c (%)
Maîtrise glycémique
énergique
Rapport coût/bénéfices des interventions contre le
diabète par rapport à d’autres types de traitement, en
fonction de l’âge des patients
25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85-94
Groupes d’âge
Ra
pp
ort
co
ût/
bie
nfa
it
po
sitif d
u t
raite
me
nt
Maîtrise tensionnelle énergique
Maîtrise lipidémique
énergique
Alors que le rapport coût/bénéfices du
traitement antihypertenseur est positif
tout au long de la vie du patient, celui
du traitement antidiabétique le serait
uniquement chez les patients âgés
entre 25 et 55 ans.
Adaptation de : 2002 American Medical Association. Tous droits réservés.
Centers for Disease Control and Prevention. JAMA 2002; 287:2542-2551.
But glycémique
- HbA1c < 7.0%
Individualisation :
but plus près de la normale < 6.0 - 6.5%
( plus jeune et en santé avec peu de risque d’hypoglycémie)
but plus haut >7.5 - 8.0% +
(plus vieux avec comorbidité ou à risque d’hypoglycémie)
- MOT D’ORDRE: éviter hypoglycémie!
- AIDER SANS NUIRE !!!
Retour
Comme les Européens et les Américains…
ADA-EASD Position Statement: Management of
Hyperglycemia in T2DM
• Age: personnes plus agées - Espérance de vie réduite
- Risque atteinte MCV plus grande
- FGe réduite
- Polypharmacie
- Plus de risque d’hypoglycémie grave
Buts moins ambicieux
HbA1c ≈7.5–8.0% ou plus si but plus bas non atteint de façon sécuritaire
Insister sur sécurité de la médication
Détermination des cibles glycémiques
Ismail-Beigi F, et al. Ann Inttern Med. 2011;154:554-559.
Considérations psychosocioéconomiques
Très motivé, observe bien son traitement, informé, capable de
prendre soin de soi et systèmes de
soutien complets
Moins motivé, n’observe pas son traitement, peu informé, peu capable
de prendre soin de soi et mauvais
systèmes de soutien
Risque d’hypoglycémie
Faible Modéré Élevé
Âge du patient, en ans
Durée de la maladie, en ans
Autres comorbidités
Complications vasculaires établies
Aucune Peu ou légères Nombreuses ou graves
Aucune Maladie cardiovasculaire
Aucune Microvasculaire précoce Microvasculaire avancée
Inertie clinique dans la prise en
charge du diabète au Canada
Harris SB et al. Diabetes Res Clin Pract 2005; 70:90-7.
Étude DICE (données recueillies en 2005)
49 % de patients
n'ayant PAS atteint
les taux cibles
d'HbA1c 51 % des patients
aux taux cibles
d'HbA1c
Pourtant les médecins connaissent très bien les cibles
ACCORD
• Atteinte du taux d’HbA1c
– L’atteinte d’un taux d’HbA1c moins élevé n’a pas été associée à une mortalité accrue.
– En fait, le taux de mortalité le plus élevé a été constaté chez les patients dont le taux d’HbA1c n’avait pas baissé rapidement.
D’après Riddle MC et coll. Diabetes Care, 2010, 33, p. 983-90.
S
Énoncé de position – article de l’ADA/ACC/AHA
Bienfait CV d’une maîtrise énergique de la
glycémie
Le contrôle des facteurs de risque de la maladie CV demeure la principale stratégie cardioprotectrice chez les patients atteints de diabète et d’une maladie coronarienne.
Skyler JS et coll. Diabetes Care, 2009, 32(1), p. 187–92.
Moins
• Maladie de longue date
• Hypoglycémie grave
• Athérosclérose établie
• Patient plus âgé/fragile
Plus
• Diabète de type 2 de moins longue date
• Aucune athérosclérose établie
ADA = American Diabetes Association; ACC = American College of Cardiology; AHA = American Heart Association.
Conclusions
• Parce que chaque cas représente une situation particulière il faut savoir utiliser notre jugement clinique
• Les recommandations ne sont que des lignes à suivre dans un cas idéal mais la réalité est souvent différente…
« Appliquez-vous à garder en toute chose le juste milieu. »
Issue de
Entretiens de Confucius
Personnaliser votre but!