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Doit-on maintenir une cible de HBA1c à 7% pour tous patients diabétiques? Forum inter-hospitalier 16 octobre 2012 Débat

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Doit-on maintenir une cible de HBA1c à 7% pour tous patients

diabétiques?

Forum inter-hospitalier

16 octobre 2012

Débat

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Non, on doit personnaliser…

Point de vue féminin de

Chantal Godin

Endocrinologue

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Association canadienne du diabète. Canadian Journal of Diabetes 2008; 32

(suppl. 2):S31–S34.

Objectifs de l’ACD

A1C < 7,0 %†

GJ 4,0–7,0 mmol/L

GPP (2 heures) 5,0–10,0 mmol/L‡ (5-8mmol/L)

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*y compris la rétinopathie, la neuropathie, la néphropathie et l’angiopathie périphérique. AVC = accident vasculaire cérébral . Stratton IM et al. BMJ 2000;321:405-412.

1% de baisse de l’A1C

Un contrôle glycémique précoce pourrait contribuer à prévenir les complications micro- et macrovasculaires tardives (UKPDS)

Une intervention énergique plus tardive pour contrôler la glycémie ne prévient pas les complications macrovasculaires (décès d’origine cardiovasculaire, infarctus du myocarde, AVC)

37% moins de

complications microvasculaires*

Une intervention précoce est cruciale pour prévenir les complications du diabète à long terme

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Association canadienne du diabète. Canadian Journal of Diabetes 2008; 32

(suppl. 2):S31–S34.

• Les objectifs peuvent devoir être individualisés dans les populations particulières, comme les enfants, les femmes enceintes et les personnes âgées.

• On peut chercher à obtenir un taux d’A1C < 6,5 % pour réduire

encore davantage le risque de néphropathie, tout en tenant compte du risque d’hypoglycémie et de l’augmentation de la mortalité CV chez les personnes à risque.

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Valeur A1c

Précision?

Fiable?

Comparable pour tous?

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Précision

NGSP HbA1c standardization

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Facteurs pouvant affecter l’HbA1c

Gallagher EJ et al. Journal of Diabetes. 2009;1:9-17.

Facteur Élévation de l’HbA1c Baisse de l’HbA1c Fluctuations de l’HbA1c

Érythropoïèse Carence en fer Carence en vitamine B12 Réduction de l’érythropoïèse

Prise d’érythropoïétine, de fer ou de B12

Réticulocytose Hépatopathie chronique

Altération de l’hémoglobine

Hémoglobine F Hémoglobinopathies Méthémoglobine Déterminants génétiques

Glycation Alcoolisme Insuffisance rénale chronique Baisse du pH des érythrocytes

Prise d’aspirine, de vitamine C ou E Hémoglobinopathies Augmentation du pH des érythrocytes

Destruction des érythrocytes

Prolongation de la durée de vie des érythrocytes : • Splénectomie

Baisse de la durée de vie des érythrocytes : • Insuffisance rénale chronique • Hémoglobinopathies • Splénomégalie • Polyarthrite rhumatoïde • Prise d’antirétroviraux • Prise de ribavirine • Prise de dapsone

Tests Hyperbilirubinémie Hémoglobine carbamylée Alcoolisme Fortes doses d’aspirine Usage chronique d’opiacés

Hypertriglycéridémie Hémoglobinopathies

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Diabète= augmentation du risque de la rétinopathie

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Pourquoi viser un meilleur contrôle

• Bien être du patient • Complications microvasculaire • Complications macrovasculaire • Diminuer mortalité?

Vs • Danger hypoglycémies • Excès mortalité • Prise de poids

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Probabilité d’un infarctus non

mortel Traitement intensif c. standard

Traitement intensif meilleur Traitement standard meilleur

UKPDS

PROactive

AD V ANCE

V AD T

ACCORD

T O T A L

3071/1549

2605/2633

5571/5569

892/899

5128/5123

17 267/15 773

221/143

1 19/144

153/156

64/78

186/235

743/754

21,8 %

18,0 %

21,9 %

9,4 %

28,9 %

100 %

0,78 (0,62-0,98)

0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,6 1,8

0,83 (0,64-1,06)

0,98 (0,78-1,23)

0,81 (0,58-1,15)

0,78 (0,64-0,95)

0,83 (0,75-0,93)

Poids de l’étude

Risque relatif (IC à 95 %)

Risque relatif (IC à 95 %)

Participants Événements

Traitement intensif/

Traitement standard

Ray KK et al. Lancet 2009; 373:1765-72.

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Probabilité de mortalité (toutes causes)

Traitement intensif c. standard

Traitement intensif meilleur Traitement standard meilleur

UKPDS

PROactive

AD V ANCE

V AD T

ACCORD

T O T A L

3071/1549

2605/2633

5571/5569

892/899

5128/5123

17 267/15 773

539/302

177/186

498/533

102/95

257/203

1573/1319

10,1 %

21,5 %

29,4 %

15,5 %

23,6 %

100 %

0,79 (0,53-1,20)

0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,6 1,8

0,96 (0,77-1,19)

0,93 (0,82-1,05)

1,09 (0,81-1,47)

1,28 (1,06-1,54)

1,02 (0,87-1,19)

Poids de l’étude

Risque relatif (IC à 95 %)

Risque relatif (IC à 95 %)

Participants Événements

Traitement intensif/

Traitement standard

Ray KK et al. Lancet 2009; 373:1765-72.

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Mortalité ACCORD

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Bénéfices d’un meilleur contrôle

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Il existe un lien fort entre l'hyperglycémie

et les complications du diabète

IM = infarctus du myocarde; IC = intervalle de confiance Stratton IM et al. BMJ 2000; 321:405-12.

60

40

20

0

80

5 6 7 8 9 10 11

IM

Critères d'évaluation microvasculaires

Taux moyen mis à jour d'HbA1c (IC à 95 %)

Incid

ence a

justé

e p

ar

1 0

00 a

nnées-p

ers

onn

es (

%)

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UKPDS1

(n = 3 867)

ADVANCE2

(n = 11 140)

ACCORD3

(n = 10 251)

VADT4

(n = 1 791)

Taux d'HbA1c obtenu (%) 7,0 vs 7,9 6,5 vs 7,3 6,4 vs 7,5 6,9 vs 8,4

Population Nouveau dx 66 ans

DM2 8 ans

62 ans

DM2 10 ans

60 ans

DM2 11,5 ans

Suivi (années) 10* 5* 3,5** 5,6*

Visée glyc à jeun\ A1c < 6 mmol/l am 6,5% 6,0% 6,0%

Essais sur les manifestations macrovasculaires et l'équilibre glycémique

1. UKPDS Group. Lancet 1998; 352:837–853. 2. ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008; 358:2560–2572. 3. ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008; 358:2545–2559. 4. Duckworth W, et al. N Engl J Med 2009; 360:129–139.

* Moyenne; ** Durée moyenne du suivi après arrêt du traitement intensif.

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Impacte de la thérapie intensive chez les diabétiques:

Résumé des études cliniques majeures

Étude Microvasc MCV Mortalité

UKPDS DCCT / EDIC*

ACCORD

ADVANCE

VADT

Suivi Long Terme

Étude initiale

* in T1DM

Kendall DM, Bergenstal RM. © International Diabetes Center 2009 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854. Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359:1577. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329;977. Nathan DM et al. N Engl J Med. 2005;353:2643. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545. Patel A et al. N Engl J Med 2008;358:2560. Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129. (erratum: Moritz T. N Engl J Med 2009;361:1024)

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0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

ukpds advance accord vadt

conv

int

gly

Hypoglycémies sévères nécessitant assistance durant l’étude

7,9* 7,0*7,0* 7,3* 6,5* 7,5* 6,4* 8,4* 6,9*

Tau

x an

nu

el

%/a

nn

ée

*% A1c obtenu dans étude

Conv ins gly Conv int Conv int Conv int

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Hypoglycémie grave notion nouvelle…

Soyons moins agressif!

ACCORD

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Zoungas S. N Engl J Med. 2010;363(15):1410-1418.

Une hypoglycémie grave hausse le risque de

résultats défavorables

*Hypoglycémie grave (glycémie < 2,8 mmol par litre) avec dysfonction transitoire du SNC, sans autre cause apparente, pendant laquelle le patient était incapable de s’administrer le traitement

(avait besoin de l’aide d’une autre personne).

†Ajustée pour tenir compte de nombreuses covariables : sexe, durée du diabète, traitement assigné, présence ou absence d’antécédents de maladie macrovasculaire, présence ou absence

d’antécédents de maladie microvasculaire, tabagisme au départ. Les covariables variant en fonction du temps pendant le suivi incluent l’âge, le taux d’hémoglobine glyquée, l’indice de masse

corporelle, le taux de créatinine, le rapport albumine/créatinine urinaire, la tension artérielle systolique, l’usage ou non d’une sulfonylurée, de metformine, d’une thiazolidinédione, d’insuline ou de

tout autre agent antidiabétique et l’usage ou non d’antihypertenseurs.

‡p < 0,001

IC = intervalle de confiance

• Les rapports des risques représentent le risque d’événement indésirable CV ou de décès chez les patients signalant une hypoglycémie grave (< 2,8 mmol/L)* en

comparaison avec les patients ne signalant pas d’hypoglycémie grave

Paramètre clinique et intervalle après

l’hypoglycémie

Rapport des risques

(IC à 95 %)†

Événements microvasculaires 2,07 (1,32-3,26)‡

Événements macrovasculaires 3,45 (2,34-5,08)‡

Décès, toutes causes confondues 3,30 (2,31-4,72)‡

Décès, origine non CV 2,86 (1,67-4,90)‡

Décès, origine CV 3,78 (2,34-6,11)‡

ADVANCE

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Fréquence de manifestations cliniques indésirables à la suite d’un épisode d’hypoglycémie grave

Manifes-tation

Délai médian écoulé

avant la survenue

(an)

Atteinte macrovasc.

1,56

Atteinte microvasc.

0,99

Décès 1,05

Mortalité CV

1,31

Mortalité non CV

0,74

D’après Zoungas S, et al. N Engl J Med 2010;363:1410-1418.

No

mb

re d

e m

anif

esta

tio

ns

ind

ésir

able

s

Mois écoulés entre l’hypoglycémie et la manifestation

Atteinte macrovasculaire

Atteinte microvasculaire

Décès (toutes causes confondues)

Mortalité cardiovasculaire

Mortalité non cardiovasculaire

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Complications et conséquences lourdes de l’hypoglycémie grave

mmol/L

1

2

3

4

5

6

Glycémie

Troubles cognitifs

Comportement inhabituel

Convulsions

Coma

Mort cérébrale?

Neuroglycopénie évolutive2

Prolongement anormal de la repolarisation cardiaque — ↑ QTc et dispersion du QT

Mort subite?

Risque accru d’arythmie cardiaque1

1. Landstedt-Hallin L et al. J Intern Med. 1999; 246:299-307 2. Cryer P.E. J Clin Invest. 2007; 117(4):868-870

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L’hypoglycémie peut être associée à une fréquence accrue de la douleur thoracique et à des résultats anormaux à l’ECG

2 9** 50 Variations rapides de la glycémie (> 5,5 mmol/L/h)

0 1 59 Hyperglycémie

0 0 S.O. Euglycémie sans variations rapides

2 — 28 Asymptomatique

4** 10** 26 Symptomatique

6** 10** 54 Hypoglycémie

Épisodes avec anomalies à

l’ECG

Épisodes avec douleur

thoracique/ angor

Nombre total

d’épisodes

Résultats anormaux à la SCG*** et à l’examen Holter

** p < 0,01 vs épisodes au cours de la période d’hyperglycémie et d’euglycémie. *** SCG : surveillance continue de la glycémie Desouza CV et al. Diabetes Care. 2003; 26(5):1485-1489

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X 1,5 à 2

Diabète

Démence

Diabète et démence

Hyperglycémie

Étude ACCORD-MIND

Valeurs intiales = ✔

Valeurs finales = ±

Hypoglycémie grave

Étude DCCT-EDIC = Non

Étude Fremantle = Non

Étude ACCORD-MIND = Non

Études Fremantle et ACCORD-MIND

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Les patients diabétiques plus âgés sont incapables de percevoir les symptômes de l’hypoglycémie

12

14

10

8

6

4

2

0

Sym

ptô

me

s au

ton

om

es

Valeurs initiales Épisode d’hypoglycémie Rétablissement

**

Âge moyen (39 à 64 ans)

Âge avancé (≥ 65 ans)

12

10

8

6

4

2

0

Sym

ptô

me

s n

euro

glyc

op

én

iqu

es

Valeurs initiales Épisode d’hypoglycémie Rétablissement

*

*p < 0,05 **p < 0,01 Bremer JP et al. Diabetes Care. 2009; 32 (8):1513-1517

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Risque d’hypoglycémie chez les anciens combattants

selon la présence ou l’absence de néphropathie

chronique (NPC) et de diabète

Moen M F et al. CJASN 2009;4:1121-1127

Glycémie < 2,8 mmol/L

Glycémie < 3,3 et > 2,8 mmol/L

Glycémie < 2,8 mmol/L 2

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

+ NPC, + diabète

- NPC, + diabète

+ NPC, - diabète

- NPC, - diabète

3.28

1.661.53

1

7.21

3.56

1.58

1

8.43

4.09

1.62

1

Rapport

du t

aux d

’incid

ence

Toutes les valeurs p < 0,0001, (IC à 95 %)

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0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Degré de préoccupation des patients concernant le risque d’hypoglycémie

67 %

84 % Degré de préoccupation des

médecins concernant le risque d’hypoglycémie

L’hypoglycémie est un obstacle à une prise en charge efficace

Peyrot et al. GAPP Survey Results. ADA 2011

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Personnes chez qui l’hypoglycémie doit particulièrement être évitée

• Occupation – Chauffeur de camion, de taxi ou d’autobus,

pilote, mécanicien de train, opérateur de machinerie lourde

• Isolement – Personnes vivant seules, en particulier les personnes

âgées

• Personnes âgées atteintes de maladies cardiovasculaires

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Conséquences cliniques possibles de l’hypoglycémie grave

• Mort cérébrale1

• Modifications aux résultats de l’ECG ayant été associées2 – aux arythmies ventriculaires

– à la mort subite

• Séquelles cardiaques non fatales, telles que l’infarctus du myocarde3

• AVC3

• Accidents de la route et autres3

• Insuffisance neurovégétative menant à la non­perception de l’hypoglycémie4

• Contraintes à l’emploi3

1. Cryer PE. J Clin Invest. 2007;117:868–870. 2. Landstedt-Hallin L et al. J Intern Med. 1999;246:299–307. 3. Frier BM. Diabetes Metab Res Rev. 2008;24:87–92. 4. Cryer PE et al. J Clin Invest. 2006;116:1470–1473.

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Facteurs de risque de l’hypoglycémie

– Sécrétagogues de l’insuline et insuline – Personnes âgées – Démence – Diabète de longue durée – Épisode antérieur d’hypoglycémie grave – Non-perception de l’hypoglycémie – Insuffisance rénale – Repas omis ou retardé – Consommation d’alcool – Activité physique 1. CDA. Can J Diabetes 2008; 32:S29–S31.

2. Workgroup on Hypoglycemia, American Diabetes Association. Diabetes Care. 2005;28(5):1245-1249; 3. Frier BM. Diabetes Metab Res Rev. 2008;24(2):87-92; 4. Cryer PE. Diabetes. 2008;57(12):3169-3176.

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Incidence du taux d’HbA1c sur le risque de

complications, en fonction de l’âge des patients

Risque de cécité Risque d’insuffisance rénale

Vijan S et al. Ann Intern Med 1997; 127:788-795.

Ris

qu

e à

vie

de

céci

té (

%)

Âge au moment du diagnostic

Ris

qu

e à

vie

d’in

suff

isan

ce r

énal

e

Âge au moment du diagnostic

HbA1c (%) HbA1c (%)

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Maîtrise glycémique

énergique

Rapport coût/bénéfices des interventions contre le

diabète par rapport à d’autres types de traitement, en

fonction de l’âge des patients

25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85-94

Groupes d’âge

Ra

pp

ort

co

ût/

bie

nfa

it

po

sitif d

u t

raite

me

nt

Maîtrise tensionnelle énergique

Maîtrise lipidémique

énergique

Alors que le rapport coût/bénéfices du

traitement antihypertenseur est positif

tout au long de la vie du patient, celui

du traitement antidiabétique le serait

uniquement chez les patients âgés

entre 25 et 55 ans.

Adaptation de : 2002 American Medical Association. Tous droits réservés.

Centers for Disease Control and Prevention. JAMA 2002; 287:2542-2551.

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But glycémique

- HbA1c < 7.0%

Individualisation :

but plus près de la normale < 6.0 - 6.5%

( plus jeune et en santé avec peu de risque d’hypoglycémie)

but plus haut >7.5 - 8.0% +

(plus vieux avec comorbidité ou à risque d’hypoglycémie)

- MOT D’ORDRE: éviter hypoglycémie!

- AIDER SANS NUIRE !!!

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Retour

Comme les Européens et les Américains…

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ADA-EASD Position Statement: Management of

Hyperglycemia in T2DM

• Age: personnes plus agées - Espérance de vie réduite

- Risque atteinte MCV plus grande

- FGe réduite

- Polypharmacie

- Plus de risque d’hypoglycémie grave

Buts moins ambicieux

HbA1c ≈7.5–8.0% ou plus si but plus bas non atteint de façon sécuritaire

Insister sur sécurité de la médication

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Détermination des cibles glycémiques

Ismail-Beigi F, et al. Ann Inttern Med. 2011;154:554-559.

Considérations psychosocioéconomiques

Très motivé, observe bien son traitement, informé, capable de

prendre soin de soi et systèmes de

soutien complets

Moins motivé, n’observe pas son traitement, peu informé, peu capable

de prendre soin de soi et mauvais

systèmes de soutien

Risque d’hypoglycémie

Faible Modéré Élevé

Âge du patient, en ans

Durée de la maladie, en ans

Autres comorbidités

Complications vasculaires établies

Aucune Peu ou légères Nombreuses ou graves

Aucune Maladie cardiovasculaire

Aucune Microvasculaire précoce Microvasculaire avancée

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Inertie clinique dans la prise en

charge du diabète au Canada

Harris SB et al. Diabetes Res Clin Pract 2005; 70:90-7.

Étude DICE (données recueillies en 2005)

49 % de patients

n'ayant PAS atteint

les taux cibles

d'HbA1c 51 % des patients

aux taux cibles

d'HbA1c

Pourtant les médecins connaissent très bien les cibles

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ACCORD

• Atteinte du taux d’HbA1c

– L’atteinte d’un taux d’HbA1c moins élevé n’a pas été associée à une mortalité accrue.

– En fait, le taux de mortalité le plus élevé a été constaté chez les patients dont le taux d’HbA1c n’avait pas baissé rapidement.

D’après Riddle MC et coll. Diabetes Care, 2010, 33, p. 983-90.

S

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Énoncé de position – article de l’ADA/ACC/AHA

Bienfait CV d’une maîtrise énergique de la

glycémie

Le contrôle des facteurs de risque de la maladie CV demeure la principale stratégie cardioprotectrice chez les patients atteints de diabète et d’une maladie coronarienne.

Skyler JS et coll. Diabetes Care, 2009, 32(1), p. 187–92.

Moins

• Maladie de longue date

• Hypoglycémie grave

• Athérosclérose établie

• Patient plus âgé/fragile

Plus

• Diabète de type 2 de moins longue date

• Aucune athérosclérose établie

ADA = American Diabetes Association; ACC = American College of Cardiology; AHA = American Heart Association.

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Conclusions

• Parce que chaque cas représente une situation particulière il faut savoir utiliser notre jugement clinique

• Les recommandations ne sont que des lignes à suivre dans un cas idéal mais la réalité est souvent différente…

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« Appliquez-vous à garder en toute chose le juste milieu. »

Issue de

Entretiens de Confucius

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Personnaliser votre but!