Bases pharmacologiques des traitements

de la pathologie acido-peptique

Heriberto BRUZZONI GIOVANELLI

Université Paris Diderot, Sorbonne Paris Cité

Centre d’Investigations Cliniques - Hôpital Saint Louis AP-HP-INSERM1427

Cours de pharmacologie L3 – UE3

Support pédagogique de l’enseignement présentiel, 27/09/2017

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Les médicaments du système digestif

I. ESTOMAC – DUODENUM

• Anti-acides

•Anti-ulcéreux

• Topiques gastro-duodénaux

• Prokinétiques

• Anti-émétiques

II. INTESTIN - COLON

• Laxatifs

• Anti-diarrhéiques

• Modificateurs de la résorption intestinale

• Flores de substitution

IV. VESICULE BILIAIRE

• Acides biliaires

III. PANCREAS

• Enzymes pancréatiques

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1. Rappels physiologiques - Pathologie acido-peptique

2. Ulcères peptiques (gastrique et duodénal)

3. Reflux gastro-œsophagien (RGO)

4. Bases pharmacologiques des traitements Agents qui réduisent l’acidité gastrique

1. Antiacides 2. Antagonistes du récepteur H2 (anti-H2) 3. Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)

Agents protecteurs de la muqueuse gastrique

4. Topiques gastroduodénaux 5. Analogues des prostaglandines

5. Médicaments stimulant la motilité gastro-intestinale

Plan du cours

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1) Rôle de la motricité - Brassage des aliments (fundus) - Évacuation du chyme formé (antre) - Rôle du cardia oesophagien éviter le reflux

2) 2 types d’ondes: - Non propulsives ( brassent ) - Propulsives ( évacuent ) naissent 1/min près du cardia

3) Régulation de la motricité - Augm. motricité : Le Nerf Pneumogastrique ( X° paire crânienne) - Dim. motricité : Le Nerf Sympathique - Hormones (Sécrétine ,CCK-PZ, Gastrine)

- Les réflexes duodéno-gastriques (pH duodénal, osmolarité, graisses)

La motricité gastrique

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Composition :

- Electrolytes : Volume 1 à 2 l/j

- HCL : active le pepsinogène en pepsine , empêche la prolifération bactérienne, stimule la sécrétion bicarbonatée pancréatique (par intermédiaire sécrétine) - HCO3

- : neutralisant

- Enzymes : Pepsine est une enzyme protéolytique

- Mucus (trefoil peptide) : gel qui protège la muqueuse contre l’acidité et la

pepsine (évite l’autodigestion)

- Facteur intrinsèque : fixe la Vitamine B12 alimentaire et l’accompagne j

usqu’à l’iléon où elle est absorbée

- Prostaglandines …

Régulation : - SNC, hypothalamus, X

- Plexus nerveux de l’estomac

- Hormones sécrétés dans l’estomac (gastrine, histamine, somatostatine) et dans le duodénum (cholecystokinine, VIP, sécrétine, GIP)

La sécrétion gastrique

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PHYSIOLOGIE de la SECRETION GASTRIQUE

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Rappels physiologiques

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Rappels physiologiques

1 :

9

Rappels physiologiques

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Rappels physiologiques

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Les cellules gastriques et leurs sécrétions

Rappels physiologiques

Cellules Localisation Sécrétion Rôle

À mucus Toute la paroi Mucus et HCO3- Protection de la muqueuse

Principales Fundus Pepsinogène Dégradation des protéines

Pariétales

Fundus

HCl Facteur intrinsèque

Activation du pepsinogène Absorption vitamine B12

Cellules G Antre Gastrine Stimule glandes pariétales

Cellules ECL Entero- chromatin like cells

Dans le chorion sur toute la paroi

Histamine Stimule la sécrétion d’HCl

Prostaglandine (physio) > mucus et HCO3- , (pharm) < HCl

Ghréline induit la GH hypophysaire (seule hormone orexigène connue) Somatostatine (cellules D) et Sécrétine (cellules S) effet inhibiteur sur la sécrétion

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Pathologie acido-peptique

1. Ulcères peptiques (gastrique et duodénal)

2. Reflux gastro-œsophagien (RGO)

3. Autres atteintes muqueuses liées au stress

4. Dyspepsies non ulcéreuses

= Déséquilibre entre:

Facteurs d’agression: acide chlorhydrique, pepsine, bile

Facteurs de défense: mucus et bicarbonates, prostaglandines, flux

sanguin et le processus de restitution et de régénération, motricité

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1. Ulcère peptique

= perte de substance du revêtement gastrique ou duodénal

Maladie chronique, récidivante (60% à 1 an, 80% à 2 ans) évolue par

poussées

U. duodénal (bulbe) : augmentation de l’acidité gastrique

U. gastrique (angulus) : diminution de la cytoprotection

Epidémiologie - incidence en diminution constante

Ulcère duodénal Ulcère Gastrique

Incidence annuelle

0,2% 0,05%

Pic d’incidence 40-50 ans 60 ans

Sexe ♂>>♀ sexe ratio=1

Mortalité 1% 2,5%

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Ulcère peptique (suite)

Causes: Helicobacter pylori +++ (90% U. duodénal, 80% U. gastrique)

AINS

Étiologies rares: syndrome de Zollinger-Ellisson (gastrinome),

mastocytose, hyperparathyroïdie…

Facteurs de risque: Âge, tabac, alcool

Facteurs génétiques

Peut se révéler par : Des crampes douloureuses épigastriques

Une complication Sténose

Hémorragie

Perforation

Transformation maligne (U. gastrique)

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Ulcère peptique (suite) Diagnostic

Repose sur la fibroscopie oesogastroduodénale + biopsies

Objectifs du traitement (après dg)

Soulager la douleur

Guérison= absence de récidive sans traitement

Prévention les récidives avec traitement

Prévenir les complications

Absence d’effets indésirables

Traitement

Élimination des facteurs de risque associés (AINS, tabac, alcool, café…), hygiène de vie

Traitement médicamenteux

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2. Reflux gastro-œsophagien (RGO)

Contenu de l’estomac et du duodénum reflue dans l’œsophage→

inflammation (œsophagite) → érosion

RGO associé à : Distension gastrique

Réduction transitoire de la pression du sphincter inférieur de l’œsophage

Diminution du péristaltisme de l’œsophage

Objectif du traitement: Soulagement des symptômes

Amélioration de la qualité vie

Prévenir les complications: métaplasie de Barrett (adénocarcinome+)

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3. Autres pathologies

Lésions aigues de stress (situation de réanimation)

Intubation avec ventilation mécanique pour une durée > 48 h

Présence de troubles de la coagulation

Dyspepsies

= regroupe un ensemble de symptômes situés dans la partie

haute de l’abdomen liés à la prise alimentaire, persistant ou

récidivant depuis plus de 3 mois

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1) Les médicaments de la pathologie

acido-peptique

18

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Les médicaments

Agents qui réduisent l’acidité gastrique

1. Antiacides

2. Antagonistes du récepteur H2 (anti-H2)

3. Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)

Agents protecteurs de la muqueuse gastrique

4. Topiques gastroduodénaux

5. Analogues des prostaglandines

= médicaments antiulcéreux

Anti-sécrétoires

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Pouvoir tampon

Neutralisation des ions H+

Protection de la muqueuse gastrique

par pouvoir couvrant

parfois par modification du mucus gastrique

= réduction de l’acidité gastrique

Souvent associés à l’acide alginique (alginate) = pansement gastrique (radeau mousseux)

Après les repas: effet neutralisant 2 heures, +s prises/jour

1.1 Bicarbonate de sodium (NaHCO3): CO2 + NaCl

CO2 : éructations

NaCl : rétention liquidienne (IC, HTA, IR)

1. Anti-acides

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Anti-acides

1.2. Carbonate de calcium (CaCO3) : CO2 + CaCl2

Doses excessives + aliments: alcalose métabolique, hypercalcémie

1.3. Al(OH)3, Mg(OH)2

pas de gaz= pas d’éructations

Mg= diarrhée, Al= constipation/ IR+++

Exemples:

Al(OH)3+Mg(OH)2+ sorbitol = Maalox®

NaHCO3+ CaCO3+ acide alginique = Gaviscon®

Précaution:

Modification de l’absorption d’autres meds(↗°pH, liaison): tétracyclines,

FQ, itraconazole, sels de fer.

Eviter utilisation prolongée chez les IR

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2. Antagonistes des récepteurs H2

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Pharmacodynamie: Antagonistes compétitifs (réversibles), sélectifs des récepteurs H2

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Antagonistes des récepteurs H2

Inhibition de la Principale Voie d’Activation de la sécrétion acide : Blocage des récepteurs H2 des cellules pariétales des glandes fundiques

Inhibent la sécrétion acide (base + repas) avec puissance ≠ : 60 – 70% / 24 heures Surtout la nuit (histamine) +++ (90%)

Action diurne modérée (60-80%)

2 fois par jour ou 1 fois le soir+++

Effet rapide, bref, d’intensité modérée

Tolérance pharmacodynamique+++

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Antagonistes des récepteurs H2

Pharmacocinétique:

Absorption intestin→ effet de premier passage hépatique →

50% de biodisponibilité (sauf nizatidine 90%)

Demi-vies ≈ 2-3 heures, Liaison protéique= 30%

Élimination: urinaire+++ : ↘ dose si IR

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Antagonistes des récepteurs H2

Les médicaments:

DCI Puissance relative

Dose nécessaire pour obtenir 50% d’inhibition acide pendant 10 heures

Dose usuelle pour traiter l’ulcère duodénal ou gastrique aigu

Nom commercial

Cimétidine 1 400 à 800 mg 800 mg au coucher ou 400mg, 2 fois par jour

Tagamet ®, Somédine®

Ranitidine 4 à 10 x 150 mg 300 mg au coucher ou 150mg, 2 fois par jour

Raniplex®, Ulcirex®, Azantac®

Nizatidine 4 à 10 x 150 mg 300 mg au coucher ou 150mg, 2 fois par jour

Nizaxid®

Famotidine 20 à 50 x 20 mg 40 mg au coucher ou 20mg, 2 fois par jour

Pepdine®, Pepcidac®

IV

IV

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Antagonistes des récepteurs H2

Effets indésirables: < 1% des patients

Diarrhée ou constipation, céphalées, fatigue, myalgies, « rash »

cutanés

Changement de l’état mental (confusion, hallucination,

agitation): âgés ou IR

Effets indésirables de la cimétidine

Gynécomastie/impuissance: antagonisme rec. androgènes

Galactorrhée: ↗ ° sécrétion de prolactine

Interactions médicamenteuses+:

Inhibiteur du cytochrome P450= prolonge la demi-vie meds

métabolisés (warfarine, propranolol, sulfamides hypoglycémiants,

anti-calciques…)

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3. Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) (Sécrétion d’acide chlorhydrique)

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Sécrétion d’acide chlorhydrique

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pH 7,4 pH 2,0

Sécrétion d’acide chloridrique

Anhydrase carbonique

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Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)

Pro-médicaments inactifs

(préparations gastro protégées) →

absorption intestinale (I. grêle)→

distribution → sécrétion dans la zone

canaliculaire des cellules pariétales

(pH acide) → sulfénamide drogue

active (bloquée dans canalicule avec,

atome de soufre libre) → pont disulfure

avec sous unité de l’ATPase →

inhibition irréversible pompe à protons

Gastroprotection= absence de transformation dans l’estomac

Active en milieu acide= absence d’effet sur ATPase colon/rein

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Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)

Pharmacodynamie (suite):

Inhibiteurs irréversibles de la pompe à protons

Bloquent sécrétion à jeun et postprandiale : 90-98%/24heures

Action puissante, dose-dépendante

Action prolongée (renouvellement de la pompe 18-24 heures)

1 prise unique permet inhibition de 24 heures

Mais contrôlent moins bien l’acidité nocturne

32 32

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Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)

Pharmacocinétique

Biodisponibilité diminuée 50% par la nourriture: prise à jeun+

(1 heure avant le premier repas de la journée)

Demi-vie courte≈ 1,5 heure mais effet prolongé, Fixation

protéique: 95%

Inhibition complète après 3-4 jours

Métabolisme hépatique= métabolites inactifs (pas d’ajustement de

posologie si IR)

Administration IV= continu ou bolus répétés

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Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)

Les médicaments

Effets indésirables : 1 - 4% des patients

Nausées, vomissements, flatulence, céphalées, vertiges, réactions cutanés allergiques, hématologiques

Infections digestives (voyageurs!)

DCI Pleine dose (standard) Nom commercial

Esoméprazole 40mg/jour Inexium®

Lansoprazole 30mg/jour Ogast®, Lanzor®

Omeprazole 20mg/jour Mopral®, Zoltum®

Pantoprazole 40mg/jour Eupantol®, Inipomp®,

Rabéprazole 20mg/jour Pariet®

IV

IV

IV

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Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)

Problèmes potentiels par augmentation de la gastrinémie

↗ ° pH= ↗ ° gastrine

Hyperplasie des ECL= carcinome gastrique?

Problèmes potentiels liés à la diminution de l’acidité

↗ ° des souches nitrate-réductase + → cancer?

si H. pylori+ = inflammation chronique gastrique → atrophie gastrique ou métaplasie intestinale → cancer?

Interactions médicamenteuses

↗ ° pH gastrique

Métabolisme par cytochrome P450: rarement significatives

Attention à la coprescription de l’Atazanavir ou du Clopidogrel (perte d’efficacité de ces derniers)

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Agents protecteurs de la muqueuse gastrique Physiopathologie- mécanismes d’action

Mécanismes de défense:

Mucus + jonctions inter-cellulaires étanches

Sécrétion épithéliale de bicarbonate

Flux sanguin

Processus de restitution

Prostaglandines stimulent sécrétion de mucus et de bicarbonate

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4. Topiques gastro-duodénaux

Sucralfate (Ulcar®) = gel de saccharose + hydroxyde d’aluminium

Protection mécanique : formation gel visqueux fixation sur les lésions muqueuses

Fixation sels biliaires et pepsine

Stimulation facteurs de protection ( prod. PG)

Couvre l’ulcère pendant 6 heures 1gr, 4 prises/jour min.

À distance des repas (30’ avant ou 2 heures après)

À distance d’autres médicaments

Pas d’effet indésirables généraux (constipation)

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5. Analogues de prostaglandines

PGE2, PGI2 secrétées par la muqueuse gastrique

Stimulation mucus + bicarbonates+ flux sanguin

Inhibition sécrétion acide

Misoprostol (Cytotec®) : analogue synthétique de la PGE1, inhibe la sécrétion acide et stimule la sécrétion de mucus protecteur ainsi que la vascularisation

Absorption rapide, demi-vie: 30 min; 4 prises par jour nécessaires

Indications Trt de l’ulcère gastrique ou duodénal évolutif

Trt des lésions GD induites par les AINS

Trt préventif des lésions GD chez les sujets âgés

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Analogues de prostaglandines

Contre-indications

Grossesse ou femme en période d’activité génitale

Risque de foetopathies

Risque de contractions utérines et d’interruption de grossesse

Effets indésirables

Diarrhée +++ dose-dépendante

Troubles gastro-intestinaux

Céphalées, vertiges

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Prescription d’un médicament anti-ulcéreux

Recommandations de bonne pratique de l’ANSM:

Basées sur la revue de la littérature:

1. supériorité anti-sécrétoire des IPP (par rapport aux anti-H2) sont recommandés en première intention

2. Prescription d’IPP ne peut se faire sans endoscopie préalable +++ sauf 2 situations:

RGO typique, au moins hebdomadaire, chez le patient < 60 ans, sans signe d’alarme

En prévention des lésions induites par les AINS chez les malades > 65 ans ou ayant des facteurs de risque

1.1 Ulcère duodénal associé à une infection à Helicobacter pylori

Éradication de HP pendant 10 j

Puis monothérapie par IPP à pleine

dose pendant 3 semaines uniquement

si ulcère compliqué (Accord professionnel) ou nécessitant la

poursuite d’un traitement par AINS et/ou anticoagulant et/ou

antiagrégant

Contrôle de l’éradication:

Contrôle endoscopique si ulcère duodénal compliqué

1.2 Ulcère Gastrique associé à une infection à Helicobacter pylori

Éradication de HP pendant 10 j

Puis monothérapie par IPP à pleine

dose pendant 7 semaines

Une endoscopie de contrôle est indispensable d’une part pour

s’assurer de la guérison de l’ulcère gastrique et d’autre part pour faire

des biopsies de l’ulcère à la recherche d’un cancer méconnu

Ne pas prescrire d’entretien en cas d’éradication de HP

Pr Jean-Charles DELCHIER

(* 7 et 8 octobre 2015)

Le test respiratoire à l’urée C13 doit être systématiquement fait pour contrôler l’efficacité du traitement anti H. pylori.

(*)

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Quadrithérapie concomitante

IPP (prazole)

Amoxicilline

Clarithromycine

Métronidazole

pendant 10 à 14 jours

Traitement empirique de l’infection par Helicobacter pylori

Pr Jean-Charles DELCHIER

(7 et 8 octobre 2015)

Le test respiratoire à l’urée C13 doit être systématiquement fait pour contrôler l’efficacité du traitement anti H. pylori.

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2. Ulcères duodénal et gastrique associés à la prise d’AINS

Traitement:

Arrêt AINS + IPP à pleine dose : 4 semaines pour U. duodénal

8 semaines pour U. gastrique

Si prise d’AINS indispensable: poursuite du traitement par IPP

Prévention:

AINS à la posologie minimale efficace pendant la durée la plus courte

Analogues de PG

Anti-sécrétoires à demi-dose (sauf omeprazole): ne se justifie pas sauf situations à risque:

plus de 65 ans ;

antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal, compliqué ou non compliqué

association à un antiagrégant plaquettaire, notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel, et/ou les corticoïdes et/ou un anticoagulant

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3. Ulcères duodénal et gastrique non associés à une infection par H. pylori ni à la prise d’AINS

Rechercher causes spécifiques

Ulcère duodénal

IPP pleine dose 4 semaines

Indications des IPP (demi-dose) au delà de 4 semaines uniquement si:

- persistance des symptômes après évaluation clinique

- complications initiales

- récidives

- terrain à risque

Ulcère gastrique

IPP pleine dose pendant 8 semaines

Au delà poursuite possible des IPP si:

- ulcère de grande taille (> 1 cm)

- facteurs retardant la cicatrisation (tabagisme)

- persistance des symptômes après évaluation clinique

4. Ulcères duodénal et gastrique: hémorragie digestive haute

Traitement

Seuls IPP recommandés

Si hémorragies avec signes endoscopiques de gravité:

IPP (bolus puis IV lente) pendant 48-72 heures puis relais voie

orale à pleine dose

Si hémorragies sans signes de gravité:

IPP pleine dose voie orale si possible

Prévention

Traitement par IPP indiqué chez les patients ayant fait une

hémorragie d’origine ulcéreuse sous AINS, si ce traitement

ne peut être interrompu

5. RGO

1. RGO sans œsophagite:

Symptômes typiques et espacés (<1x/semaine) : antiacides ou alginates ou anti-H2 à la demande

Symptômes typiques et rapprochés (1x/semaine ou plus) : IPP ½ dose pendant 4 semaines (sauf oméprazole pleine dose).

Si échec endoscopie

RGO

2. RGO avec œsophagite:

Œsophagite non sévère: IPP ½ dose en 1° intention pendant 4 semaines, pleine dose si symptômes persistants

Œsophagite sévère: IPP pleine dose en 1° intention pendant 8 semaines, contrôle endoscopique recommandé

en cas de non cicatrisation: ↗° dose IPP

51 51

RGO

Rechutes fréquentes ou précoce:

IPP en entretien à dose minimale efficace:

à la demande si absence d’œsophagite initiale,

en continu après cicatrisation d’une œsophagite

Manifestations extradigestives isolées:

pas de preuves de l’efficacité des anti-sécrétoires

A noter:

L’association d’anti-acides aux IPP n’est pas justifiée sauf pendant les premiers jours du ttt par IPP

52 52

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Indications de la fibroscopie. Recommandée AE en cas de symptômes atypiques, de signes d'alarme et à partir de 60 ans (ANSM) ou de 50 ans (SNFGE), pour dépister une éventuelle lésion néoplasique ou des lésions d'œsophagite.

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Facteurs déclenchants (épices, aliments acides, café, boissons alcoolisées, mets très sucrés) Grade A doivent être identifiés et, si possible, évités.

Traitement - Les mesures posturales et hygiénodiététiques sont recommandées déclenchant, d'aménager les conditions du sommeil (plusieurs oreillers, tête du lit surélevée, etc.) - Le traitement médicamenteux est adapté à la sévérité des troubles symptomatiques ou aux données de la fibroscopie.

Absence de lésion ou œsophagite non sévère Grades I et II : traitement symptomatique.

Œsophagite sévère. Grades III et IV : utilisation des IPP à pleine dose (taux d'efficacité de l'ordre de 85 %). Une surveillance endoscopique est recommandée

Rechute. Fréquentes ou précoces (pas d'œsophagite ou non sévère) traitement d'entretien par IPP avec dose minimale efficace. L'éradication d'une éventuelle infection par Hpylori associée au RGO ne paraît pas modifier l'évolution clinique des troubles, ni des rechutes. Un traitement à long terme par IPP « à la demande » (sans œsophagite, après un traitement initial efficace de 4 semaines.)

6. Gastrite

Diagnostique endoscopique

Confirmer infection par H. pylori car son éradication arrête la progression de la gastrite atrophique

Se rappeler que Dyspepsie n’est pas synonyme de Gastrite ou d’hypersécrétion gastrique

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7. Autres pathologies

Lésions aiguës de stress (situation de réanimation):

Aucun médicament n’a la AMM dans cette indication préventive

En présence de FdR pas de données pour recommander plutôt l’utilisation des IPP ou des anti-H2

Dyspepsie pas de preuves de l’efficacité des antisécrétoires

Aucun IPP n’a d’AMM dans cette indication et pourtant….. celle-ci concerne 11 à 25% des prescriptions d’IPP!

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A retenir : Pathologie acido-peptique, un déséquilibre

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Physiopathologie

- destruction localisée de la muqueuse gastrique ou duodénale

- évolue par poussées.

Peut se révéler par :

- des crampes douloureuses épigastriques

- une complication

Hémorragie

Perforation

Sténose

Est aggravé par la sécrétion chlorhydrique gastrique

Est favorisé par la présence d’Helicobacter pylori (son éradication diminue le

risque de récidive dans l’année, de 60 à 5%)

L’ulcère gastrique peut être lié à un cancer gastrique

A retenir

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A retenir: Mécanismes d’action des médicaments

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H. pylori doit être cherché et traité chez le malades à haut risque de cancer gastrique

La gastroscopie avec 5 biopsies systématiques (2 fundiques, 2 antrales et 1 de l’angle de la

petite courbure) permet la recherche de H. pylori et de lésions prénéoplasiques.

A retenir

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