IMAGERIE DES ENTORSES

I. Introduction

A. Définitions

Un ligament est une bande de tissu conjonctif fibreux contenant du collagène. Il relie 2 pièces osseuses d'une articulation ou il sert à suspendre ou fixer des organes.

Une entorse est une lésion traumatique ligamentaire. Une élongation d'un ligament entraîne une rupture ligamentaire.

B. Place de l'imagerie

A la phase aigue on va pouvoir éliminer une fracture ou un arrachement osseux.

La radiographie n'est pas systématique, on peut se reposer sur les critères d'Ottawa.

A distance du traumatisme, l'imagerie est utilisée lors d'une évolution défavorable de la suite de l'entorse.

On va donc devoir faire une imagerie du ligament. L'échographie, l'IRM ou l'arthro-TDM seront utilisés selon la région anatomique concernée.

On pourra éventuellement se reposer sur la radiographie dynamique.

1. IRM

Elle est en réalisée en générale à distance du traumatisme.

La seule exception est la pentade. C'est une lésion du genou très sévère avec une instabilité multidirectionnel post traumatique. Le chirurgien a besoin de l'IRM pour réaliser un bilan préopératoire.

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L'IRM est utilisée pour toutes les articulations :

Le genou +++ La cheville ++ (mais l'échographie est meilleure pour le TFA et le LCF).

2. L'échographie

Elle est réalisée à distance du traumatisme.

Elle est très importante dans l'exploration des ligaments superficiels +++ :

La cheville (sauf les ligaments interosseux talo-calcanéens). Le genou, surtout pour le ligament collatéral médial. Par contre elle n'est pas contributive

pour les ligaments croisés.

3. Arthro-scanner

On va le réserver quasi exclusivement aux ligaments du poignet. En effet, ces ligaments sont très fins (mal visualisables en IRM) et accessible que partiellement en écho.

On réalisera cet examen à la phase aigue si on a une suspicion de rupture du ligament scapho-lunaire qui est suturable uniquement dans les 3 premières semaines.

On pourra aussi le réaliser à distance pour les ligaments intrinsèques

4. Radiographie standard

a. En phase aigue

On l'utilise pour éliminer une fracture ou un remaniement osseux.

Dans certains cas elle peut être évitée grâce aux critères d'Ottawa (pour la cheville, le genou, le rachis). Par exemple au niveau de la cheville, on fera la radiographie si :

Le patient a moins de 18 ans ou plus de 55 ans. Si le patient ne peut pas faire 2 pas complets en appui Si on a une douleur élective à la palpation de la pointe de la malléole latérale ou de la base

du 5ème métatarsien.

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Pathognomonique d'une rupture du LCA

Sur les radiographies :

Fracture impaction du condyle latéral : on voit deux sillons : s'il y a deux millimètre d’enfoncement : arrachement du croisé antérieur

Fracture de Segond : fracture arrachement du plateau tibial latéral au niveau de la capsule Avulsion de la tête de la fibula : souvent arrachement de l’insertion du biceps fémoral

b. A distance du traumatisme

On peut réaliser des clichés dynamiques (en stress) si on a :

Une évolution défavorable de l'entorse. Une instabilité

II. Le ligament normal

A. En échographie

Le ligament est régulier avec des bords parallèles ou en éventail. Il est fibrillaire.

Il est échogène et sensible à l'artefact d'anisotropie :

Il est hyperéchogène s'il est orthogonal aux ultrasons Sinon il est hypoéchogène.

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Pour certains ligaments on pourra s'aider de manœuvres dynamiques.

B. En IRM

Le ligament est régulier avec des bords parallèles ou en éventail.

Il est hypointense sur toutes les séquences (asignal) et non fibrillaire, sauf le ligament croisé antérieur et le ligament médial de la cheville. Ils seront fibrillaires avec une alternance d'images linéaires en hypo/hypersignal.

Exemples :

Cheville droite Ligament talo-fibulaire antérieur (TFA)

Bord superficiel régulier Bord profond régulier Bords parallèles Asignal

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Genou Ligament croisé antérieur

Bord antérieur et postérieur régulier Bords parallèles Alternance d’images linéaires hypo et

hyperintenses Aspect fibrillaire

Cheville gauche Ligament collatéral médial

Bord superficiel régulier Bord profond régulier Aspect en éventail Alternance d’images linéaires hypo et

hyperintenses Aspect fibrillaire

C. En arthro-TDM

Le ligament est visible quand il est moulé par le produit de contraste. Par exemple : Les ligaments intrinsèques du poignet.

Le ligament est hypodense (en fenêtrage osseux), régulier et continu

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IV. Le ligament pathologique

A. Généralités

1. En phase aigue ou sub aigue

Le ligament est épaissi.

On a un œdème intra et périligamentaire

On a une solution de continuité partielle ou totale du ligament.

Le ligament peut être non visible (remplacé par un hématome).

On a une direction anormale de ce ligament.

2. Phase chronique

Le ligament est épaissi ou aminci ou absent.

B. En échographie

1. Phase aigue

Le ligament est épaissi et hypoéchogène (œdème).

On a un infiltrat hypoéchogène periligamentaire (œdème périligamentaire)

Un a une hyperhémie (doppler énergie)

Le ligament peut être non visible et on peut constater un arrachement osseux.

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Aspect bombant, non rectiligne Perte du paraléllisme des bords Augmentation de l’épaisseur par

rapport au ligament controlatéral

Côté controlatéral

Solution de continuité totale Berges épaissies, hypoéchogènes

Arrachement osseux

2. Phase tardive

On peut avoir une restitution ad integrum (retour à l'état normal)

On a un épaississement hypoéchogène ou non du ligament

On peut avoir un amincissement ou une absence du ligament

C. En IRM

1. Phase aigue

Le ligament est épaissi en hypersignal T2 franc (œdème).

On a un infiltrat hyperintense en T2 péri-ligamentaire (œdème péri-ligamentaire).

Le ligament est interrompu partiellement ou totalement, voire non visible.

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Ligament épaissi en hypersignal T2 franc Ligament non visible

2. Phase tardive

On a une restitution ad integrum du ligament, sinon on a un épaississement ou un amincissement, voire une absence du ligament.

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D. En arthro-TDM

Que l'on soit en phase aigue ou tardive on a une solution de continuité totale ou partielle du ligament.

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