Ligaments du genou Entorses du genou Dr Antoine GERIN CAMU 2005.

Ligaments du genouEntorses du genou

Dr Antoine GERINCAMU 2005

Rappel anatomique : vues Rappel anatomique : vues internesinternes

Le plan ligamentaire interne est constitué du LLI profond et du LLI superficiel avec, en arrière, le point d'angle postéro-interne (PAPI), qui est un renforcement capsulaire avec des fibres du tendon du semi membranosus. Le ménisque interne est accolé à toute cette capsule par son mur.

Les tendons de la patte d’oie

Stabilisateurs du genou en extension, ils sont rotateurs internes en flexion

Rappel anatomique : vue externeRappel anatomique : vue externe

Le plan ligamentaire externe est constitué par le LLE, qui va du condyle externe à la tête du péroné.

Le point d'angle postéro-externe (PAPE) est une zone de renforcement capsulaire où arrivent des fibres des tendons du poplité (ligament poplité arqué) et du biceps. La corne postérieure du ménisque externe est attachée par les ligaments de Wriberg et de Humphrey.

Les stabilisateurs externes

Biceps

Fascia lata et bandelette ilio-tibiale

La bandelette ilio-tibiale de Maissiat s'insère sur le tubercule de Gerdy et elle renforce la capsule antérieure et externe

Face externe du genou

(la bandelette de Maissiat a été excisée)

Tendon du quadriceps

Tendon du biceps

Tendon rotulien

Document F Bonnel

Vue postérieure

Jumeau externe

Ligt péronéo-poplitéLigt poplité arquéLigt fabello-péronier

Poplité

Le Point d ’Angle Postéro-Externe (PAPE)

L’insertion du ligament externe sur le péroné

Le tendon du poplité

Trochlée fémorale

Plica infrapatellaire

Ligament adipeux

Vue antérieure

Rotule retournée

Document F Bonnel

Vue antérieure des ligaments croisés Vue postérieure des ligaments croisés

LCA LCPLCA LCP

LCALCA

LCPLCP

Le ligament croisé antérieur s'insère sur la face interne du condyle externe et sur la surface pré spinale du tibia.Le ligament croisé postérieur est plus gros, il s'insère sur la face externe du condyle interne, en avant de l'échancrure et il s'insère en arrière sur le tibia, sur la surface rétro spinale.

Face externe de la cuisse

Tenseur du fascia lata

Bandelette ilio-tibiale

Biceps

Document F Bonnel

Coupe sagittale du genou montrant l’épaisseur considérable des cartilages de la rotule et de la trochlée

Document F Bonnel

Le contrôle de la stabilité antérieure du genou est dû au LCA qui est le premier ligament à se rompre lors des sollicitations brutales postéro-antérieures.

Les ménisques sont sollicitées ensuite.

Le quadriceps, quand il se contracte, prend appui sur la tubérosité tibiale et sollicite le LCA, il exagère donc le tiroir, quand le LCA est rompu.

La contraction des ischio-jambiers, au contraire, stabilise le tibia en arrière.

Les mouvements anormaux qui résultent de cette translation mal contrôlée, entraînent des lésions secondaires des ménisques et des cartilages, par cisaillement.

La stabilité du genou

Le contrôle de la stabilité postérieure du genou est dû au LCP. Il se rompt dans les traumatismes antéro-postérieurs en flexion. Il apparaît alors un tiroir postérieur de 10 mm, au moins.

Au voisinage de l'extension, les coques postérieures se tendent (et empêchent l'hyperextension), mais en flexion, elles sont détendues et permettent la rotation.

La stabilité du genou

Le contrôle de la stabilité latérale du genou est dû au LLI, pour le valgus et au LLE, pour le varus. Le PAPI et le PAPE sont sollicités dans les mouvements de rotation.

Ruptures des ligaments du genou

Football Ski Sports de combat Rugby Basket-ball

Les traumatismes les plus fréquents sont des torsions ou entorses

Elles surviennent en plein appui du pied au sol, avec une composante de varus ou de valgus qui peut être accentuée par un élément extérieur (le poids d'un adversaire, par exemple).

Certains sports sont prédisposants à ce genre de lésions.

Les entorses du genouLes entorses du genou

Les entorses• Internes • Externes• LCA• LCP• Combinées

Dans la majorité de ces cas, le traumatisme survient sur un genou fléchi aux alentours de 30°

Il y a des traumatismes latéraux qui surviennent en extension complète et même en hyperextension.

Le shoot dans le vide peut provoquer une rupture isolée du LCA.

Les ruptures du LCP peuvent se faire isolément ou en Les ruptures du LCP peuvent se faire isolément ou en association avec des lésions périphériques (externes, le plus association avec des lésions périphériques (externes, le plus souvent, ou internes, plus rarement). (voir chapitre spécial)souvent, ou internes, plus rarement). (voir chapitre spécial)

Il y a aussi des luxations, qui sont des formes de ruptures multiples, survenant sur des traumatismes à haute énergie, avec perte de contact des surfaces articulaires fémoro-tibiales. Elles s'accompagnent de lésions vasculaires et nerveuses qui en font la gravité.

On parle d'entorse bénigne lorsqu'il y a élongation des fibres ligamentaires sans rupture (surtout les ligaments interne ou externe). ligaments interne ou externe). Il s'agit parfois d'un mouvement simple de latéralité

Signes cliniques des entorses bénignes- Douleur sur le trajet du ligament étiré, plus souvent à sa partie supérieure, au niveau de l'insertion condylienne, mais elle peut siéger en bas et aussi au milieu.

Affirmer le caractère bénin de l'entorse, c’est faire la preuve qu'il n'y a pas de rupture de la continuité des fibres ligamentaires.

-- Pas de laxité interne, c'est-à-dire pas de bâillement du côté interne lors de la manœuvre de valgus forcé, en extension et en légèreflexion du genou

- Pas de laxité externe, lors du varus forcé.

- Pas de mouvement anormal en tiroir antérieur ni postérieur.

Les entorses bénignes

- Vérifier l'intégrité du ménisque interne - En cas de doute :

- Refaire l'examen à distance de la phase douloureuse aiguë - L'arthroscopie est possible

- l'IRM montre bien les ménisques, les ligaments et les cartilages.

Traitement des entorses bénignes

On peut prescrire le port d’une attelle amovible à titre antalgique, quelques jours. Les principes du traitement :

- Traitement antalgique et anti-inflammatoire.- Mobilisation rapide du genou (rodage articulaire).- Reprise de l'appui dès que les douleurs seront atténuées.- Musculation du quadriceps et des ischio-jambiers, dès que possible

L'évolution est favorable een 3 semaines, en général, avec reprise progressive du sport Les entorses internes peuvent laisser persister un flexum douloureux, qui peut être confondu avec un blocage méniscal interne. Il s'agit en réalité d'une attitude antalgique fixée (syndrome secondaire des entorses de Trillat), qui doit céder avec la rééducation (postures en extension).

Soit rupture d'un ligament périphérique (gravité moyenne) Soit rupture des croisés et de plusieurs ligaments (entorse grave)

Les ruptures des ligaments croisés sont très souvent méconnues par le premier examinateur du blessé (souvent par ignorance des tests cliniques de rupture) ce qui explique de nombreuses erreurs thérapeutiques.

-L'interrogatoire retrouve souvent la notion d'une impression de craquement, bien perçu lors de l'accident et d'un déboîtement du genou. Parfois on a une sensation immédiate d'instabilité avec sensation de "patte folle".

Les entorses graves

TOUTE LAXITE DANS LE PLAN FRONTAL, EN EXTENSIONEST UNE ENTORSE GRAVE ASSOCIANT UNE ATTEINTE

PERIPHERIQUE ET UNE ATTEINTE DU PIVOT CENTRAL

Les entorses internes

Les mécanismes sont le plus souvent

• Le Valgus-Flexion-Rotation Externe : VALFE (entorse typique du skieur)

• Le valgus pur (traumatisme appuyé sur un genou en extension)

Lésions du compartiment interne

Arrachement insertion sup Insertion inférieure Rupture au milieu Rupture interne et des 2 croisésArrachement insertion sup Insertion inférieure Rupture au milieu Rupture interne et des 2 croisés

La rupture des deux ligaments croiséLa rupture des deux ligaments croisés survient lorsque le bâillement est de s survient lorsque le bâillement est de grande amplitude. Il y a alors des lésions importantes à la périphérie et aux grande amplitude. Il y a alors des lésions importantes à la périphérie et aux ménisques (classiques pentades).ménisques (classiques pentades).

Les ruptures du ligament interne

Entorses externes

Varus-flexion-rotation interne

Rupture externe au milieu Désinsertion inférieure osseuse Possibilité de lésion du SPE

Les traumatismes en varus flexion et rotation interne entraînent une rupture du LCA puis des lésions externes et en cas de bâillement important, les 2 croisés

Fréquence des arrachements osseux

- Tête du péroné (LLE) +/- lésion du nerf sciatique poplité externe

- Insertion sur le condyle externe

- Rebord du plateau tibial externe

Lésions du S.P.E

Rupture externe large en bas. Aspect Rupture externe large en bas. Aspect ecchymotique et oedémateux du nerf ecchymotique et oedémateux du nerf

avec paralysie complèteavec paralysie complète

Lésions associées

Massif des épines tibiales Tête du péroné

Les Les radiographies simplesradiographies simples de face et de profil sont indispensables de face et de profil sont indispensables pour dépister une fracture associée possible d'un plateau tibial ou pour dépister une fracture associée possible d'un plateau tibial ou d'un condyle. d'un condyle.

On recherche des On recherche des images d'arrachement des insertions osseusesimages d'arrachement des insertions osseuses des des ligaments (interne, externe ou des croisés sur le massif spinal) ligaments (interne, externe ou des croisés sur le massif spinal)

Insertion du LCP

Hyperextension

Shoot dans le vide : rupture isolée du LCA possible

L'hyperextension forcée lèse le LCAL'hyperextension forcée lèse le LCA (puis les ligaments externes et les (puis les ligaments externes et les coques postérieures). Le LCA vient buter sur le rebord antérieur de coques postérieures). Le LCA vient buter sur le rebord antérieur de

l'échancrure intercondylienne (surtout si elle est étroite). La contraction l'échancrure intercondylienne (surtout si elle est étroite). La contraction simultanée du quadriceps augmente la subluxation et contribue à la rupture. simultanée du quadriceps augmente la subluxation et contribue à la rupture.

Dessins N. Walch

On peut voir des On peut voir des luxations du genouluxations du genou avec perte complète de contact des avec perte complète de contact des surfaces articulaires. surfaces articulaires.

Les vaisseaux poplités et les nerfs sont menacés lors du déplacement ou par Les vaisseaux poplités et les nerfs sont menacés lors du déplacement ou par étirement (SPE) étirement (SPE)

Les luxations peuvent être postérieures, antérieures et externes ou internesLes luxations peuvent être postérieures, antérieures et externes ou internes

Cas extrême : la luxation du genou

Luxation antérieure avec risque vasculaire Luxation externe

Luxation antérieure

Examen des entorses graves

-Il peut y avoir une hémarthrose rapidement constituée, qui est un bon signe pour suspecter le diagnostic de rupture, mais ce signe peut manquer car le sang peut diffuser à travers les brèches.

-On recherche systématiquement les points douloureux qui renseignent sur les insertions ligamentaires et sur les trajets ligamentaires lésés.

- On recherche de la laxité ligamentaire en valgus et en varus en extension complète et en légère flexion. Quand il existe nettement une laxité interne ou externe en extension, on peut affirmer qu’il y a des lésions périphériques importantes de ce côté et les ligaments croisés ont de fortes chances d'être rompus.

La rupture du LCA est la plus fréquente des lésions

ligamentaires

il faut la rechercher en priorité

Rupture du LCA Rupture du LCA

LCA normalLCA normal

Vue interne du condyle Vue interne du condyle externe après une coupe externe après une coupe

sagittale du condyle internesagittale du condyle interne

Condyle Condyle externeexterne

IRM LCA normalIRM LCA normal

Le LCA est parallèle à Le LCA est parallèle à la ligne de Blumensaat la ligne de Blumensaat en extension complèteen extension complète

Mise en évidence d’une laxité antérieure témoin de la rupture

"LACHMAN test" introduit par TORG 1976

pratiqué à Lyon par TRILLAT depuis 1963

Tiroir antérieur en flexion

10 à 20°10 à 20°

L'examinateur tient d'une main la partie inférieure de la cuisse et de l'autre le tiers supérieur de la jambe.

L'examen des genoux est comparatif

Le déplacement du tibia est plus important à 20° qu’à 90°

Tiroir postérieur

VALFE VARFI

Rechercher la laxité des autres ligaments, témoin de ruptures

Laxité en Valgus-Flexion Rotation ExterneLaxité en Valgus-Flexion Rotation Externe

Laxité en Varus-Flexion Rotation InterneLaxité en Varus-Flexion Rotation Interne

Tiroir antérieur

Ce test, s'il est positif, objective :

- Une rupture du LCA s’il y a un déplacement antérieur du tibia- Une rupture du LCP s’il y a un déplacement postérieur

Il est très important de savoir réaliser les tests dynamiques destinés à reproduire le ressaut typique et pathognomonique de la rupture du LCA

Test du ressaut antéro-latéral

“Pivot schift test” de Mac Intosh

témoin d’une rupture du LCA

Diagnostic de la rupture du LCADiagnostic de la rupture du LCA

Le ressaut dynamique caractéristique de l'insuffisance du LCA est mis en évidence par plusieurs tests.

La caractéristique de toutes ces manœuvres est de reproduire un ressaut, que le patient reconnaît.

Il correspond, en effet, à la sensation exacte qu'il éprouve lorsque son genou se dérobe ou "se déboîte" en marchant, en courant ou lors des pivots.

Test de Mac Intosh

Diagnostic de la rupture du LCA


Le patient est sur le dos, décontracté. Le membre inférieur étendu et maintenu en rotation interne par une main qui empaume le talon. L'autre main applique sur la face externe du genou une force valgisante, puis on fléchit le genou.

ExplicationOn observe une subluxation antérieure du tibia dans le début du test, puis le tibia se replace brutalement avec un ressaut lorsque la flexion atteint 20° à 30°

Test de Loosee, autre façon de déclencher ce ressaut

Explication : La rupture du LCA libère le tibia qui se subluxe en avant si l'on imprime un mouvement de tiroir et de rotation interne. Le plateau tibial externe se subluxe. Dès que la flexion augmente, après 20°, la bandelette iliotibiale de Maissiat tire le tibia en arrière. Au moment où les forces s'équilibrent, il y a un rappel brutal du tibia qui se replace dans sa position initiale.

Signification : Ce test est caractéristique de la rupture du LCA. Il est positif dans les ruptures isolées du LCA et dans les ruptures associées. Il peut être quantifié par un observateur expérimenté en +, ++ ou +++. Un test fortement positif signe, en plus, la lésion des formations ligamentaires externes.


Signes IRM de lésion du LCA

Disparition du LCA • totale• partielle• Amincissement

Photos Y. Carillon

Oédème

Anomalies intrinsèques du LCA - œdème localisé ou diffus - épaississement localisé ou diffus - perte de parallélisme des fibres avec la ligne de Blumensaat - aspect flou du bord antérieur du LCA en T2

IRM T1 T2

La fracture de Segond

A rechercher sur les radiographies simple Face et A rechercher sur les radiographies simple Face et profilprofil

Arrachement de la tête du péroné


Massif des épines tibiales


IRMIRM

Les lésions périphériques

Lésions des ligaments

Les ruptures se font en plein milieu du ligament ou à l’insertion

On a de la peine à imaginer en examinant un genou après une entorse, quelle est On a de la peine à imaginer en examinant un genou après une entorse, quelle est l’importance des dégâts qui peuvent exister sous la peau et que l’on découvre en opérantl’importance des dégâts qui peuvent exister sous la peau et que l’on découvre en opérant

Ligaments internes complètements rompus Les 2 ligaments croisés sont rompus ici au Ligaments internes complètements rompus Les 2 ligaments croisés sont rompus ici au plafondplafond

Combinaison de lésions du LCA et du PAPE

Documents Y Carillon

Les lésions périphériques sont mises en évidence par l’examen clinique de la laxité et par

les radiographies en valgus et en varus forcés

Laxité externe interne antérieure

Traitement des entorses bénignes

• Immobilisation courte (antalgique)

• Kinésithérapie précoce

L'immobilisation plâtrée

Elle permet d'obtenir la cicatrisation des ligaments rompus avec un espoir d'obtenir un "bout à bout" correct, sans laxité résiduelle gênante. Ceci est valable pour les ligaments périphériques.

Le LCA ne cicatrise presque jamais, en raison probablement de la mauvaise vascularisation des fragments du ligament. Le ligament se nécrose, surtout si les extrémités ne sont pas en contact.

Le LCP cicatrice mieux Le plâtre doit être maintenu 45 jours Indications: Les ruptures ligamentaires périphériques et surtout chez le sujet âgé et le sujet non sportif (chez qui une laxité résiduelle peut être supportée).

Traitement des entorses graves

L'immobilisation partielle avec rééducation

On essaye souvent d'éviter une immobilisation stricte et ses inconvénients sur la raideur et l'amyotrophie,

- en protégeant avec une attelle amovible et

- en rééduquant précocement la flexion.

Les ligaments périphériques peuvent cicatriser ainsi et le pivot central pourra être reconstruit secondairement, en cas d'instabilité.

La rééducation sera très importante

Traitement des entorses graves

De nombreuses attelles protectrices peuvent rêtre proposées pendant la période de rééducation et pour la reprise du sport

• Instabilité chronique possible (dérobements douloureux)• Surtout sujet jeunes et sportifs• Ressaut dynamique bien perçu et reconnu• Évaluer la laxité et la classer• Indications de reconstructions chirurgicales

• Évolution spontanée– vers l’arthrose– lésions méniscales

Séquelles de la rupture du LCA

L’arthrose se voit après quelques années après la rupture du LCA

1 an 3 ans

Ostéophytes internes et remodelage des épines tibiales

Remodelage des épines tibiales Tiroir antérieur

Exemple de rupture bien supportée et négligée

Exemple de rupture du LCA bien supportée mais arthrose

Quels sont les signes qui ont des chances d'être positifs à l'examen du genou après un gros traumatisme en varus et rotation interne ?

Quels sont les signes qui ont des chances d'être positifs à l'examen du genou après un gros traumatisme en varus et rotation interne ?

– Douleurs externes– Hémarthrose– Laxité antérieure (Trillat-lachman,

arthromètre, tiroir radiologique) – Laxité externe (varus forcé, bâillement)– Tests de ressaut (pivot shift test, Slocum-

test, jerk-test, etc..)

Indiquez les propositions exactes concernant les ruptures isolées du ligament croisé antérieur.

Elles peuvent survenir au cours d'un traumatisme :

A en hyperextensionB en hyperflexion brutaleC en varus + rotation interneD en valgus + rotation externeE type "tableau de bord"

Indiquez les propositions exactes concernant les ruptures isolées du ligament croisé antérieurs.

Elles peuvent survenir au cours d'un traumatisme :

A en hyperextensionB en hyperflexion brutaleC en varus + rotation interneD en valgus + rotation externeE type "tableau de bord"

Quel est l'élément parmi les suivants permettant de définir le degré de gravité d'une entorse du genou ?

A : HémarthroseB : Douleur à l'insertion ligamentaireC : Impotence fonctionnelleD : Laxité retrouvée à l'examenE : Craquement lors du traumatisme

Devant une entorse bénigne du genou, quel(s) signe(s) trouverez-vous à l'examen ?

A Tiroir antérieurB Tiroir postérieurC Mouvement de latéralité interne D Mouvement de latéralité externeE Aucune de ces propositions n'est exacte

Au cours d'un match de foot, un sujet jeune subit une torsion brutale en varus et rotation interne. Il perçoit une douleur aiguë

et une sensation de rupture. Au bout de quelques minutes, il peut poursuivre son match, mais, après quelques instants, il sent son genou se dérober au cours d'un mouvement de rotation, on

doit suspecter en premier lieu laquelle de ces lésions ?

A Du ménisque interneB Du ménisque externeC Du ligament croisé antérieurD Du ligament croisé postérieurE Du ligament interne

Après un traumatisme du genou, on constate une perte de l'extension passive ; Il peut s'agir :

A D'une rupture du ligament croisé postérieurB D'une lésion méniscaleC D'une rupture du tendon rotulienD D'une rupture du tendon quadricipitalE D'une atrophie du quadriceps

Un patient de 45 ans consulte pour des douleurs du genou évoluant depuis 5 ans. Il présente des hydarthroses à répétition après la pratique du sport (foot). On note dans ses antécédents une entorse du genou il y a 20 ans avec rupture du LCA suturée isolément, puis une méniscectomie interne

réalisée il y a 10 ans. Le patient a un genu varum avec un écart inter condylien de 10 mm. Le patient n'a pas d'instabilité. L'examen clinique

révèle un signe de Lachman important, un ressaut antéro-latéral négatif, un interligne articulaire interne douloureux;

1) Quels examens radiographiques proposez-vous ?

2) Quels conseils lui donnez-vous ?

3) Quels sont les traitements médicaux à proposer ?

4) En cas d'échec de ceux-ci, quelles sont les options thérapeutiques possibles ? leur but

Au cours d'un match de foot, un sujet jeune subit une torsion brutale en varus et rotation interne. Il perçoit une douleur aiguë

et une sensation de rupture. Au bout de quelques minutes, il peut poursuivre son match, mais, après quelques instants, il sent son genou se dérober au cours d'un mouvement de rotation, on

doit suspecter en premier lieu la lésion :

A Du ménisque interneB Du ménisque externeC Du ligament croisé antérieurD Du ligament croisé postérieurE Du ligament interne

CAS CLINIQUEMademoiselle C., 25 ans, à la suite d'un accident de ski en valgus et rotation externe avec un craquement, présente un gros genou,

douloureux, avec impotence totale. L'examen révèle un genou augmenté de volume avec choc rotulien. La palpation retrouve une douleur au niveau du plateau tibial et de l'aileron interne.

Question N° 1 : Quels arguments en faveur d'une entorse grave du genou ?



Question N° 1 : Quels arguments en faveur d'une entorse grave du genou ?

- L'élément de torsion en rotation externe et valgus est en faveur d'une entorse, mais elle n'est pas forcément grave- La sensation de craquement signe une rupture (définition de l'entorse grave)- Il y a un gros genou signant une hémarthrose, mais cela ne signifie pas la gravité- La douleur n'est pas un signe de gravité

CAS CLINIQUEMademoiselle C., 25 ans, à la suite d'un accident de ski en valgus et rotation externe avec un craquement, présente

un gros genou, douloureux, avec impotence totale. L'examen révèle un genou augmenté de volume avec choc rotulien. La palpation retrouve une douleur au niveau du

plateau tibial et de l'aileron interne.

Question N° 2 : Comment confirmer 1 entorse grave avec rupture du LCA. ?

CAS CLINIQUEMademoiselle C., 25 ans, à la suite d'un accident de ski en valgus et rotation externe avec un craquement, présente

un gros genou, douloureux, avec impotence totale. L'examen révèle un genou augmenté de volume avec choc rotulien. La palpation retrouve une douleur au niveau du

plateau tibial et de l'aileron interne.

Question N° 2 : Comment confirmer 1 entorse grave avec rupture du LCA. ?

• Rechercher un tiroir antérieur à 20° de flexion (Trillat-Lachman)

• Rechercher le ressaut dynamique par l'une au moins des méthodes classiques

• Éventuellement comparer les deux genoux à l'arthromètre

• Faire des radiographies comparatives en stress



Question N° 3 : Une pathologie associée de la rotule est possible, laquelle ? et comment en faire le diagnostic ?



Question N° 3 : Une pathologie associée de la rotule est possible, laquelle ? et comment en faire le diagnostic ?

• Une luxation de la rotule est toujours possible dans un

mouvement de valgus-rotation externe

• Douleur sur l'aileron interne

• Subluxation externe possible manuellement mais difficile

à rechercher (douleur)

• Signe de Smillie positif

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