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Dr J . KANSAO SAU COCHIN

ENTORSES

DU GENOU

Entorse bénigne = atteinte LL

Entorse grave = atteinte LC pivot central = stabilité du genou


ANATOMIE DU GENOU


Pivot Central


ligaments collatéraux


Ligaments + Ménisques


Ménisques


Le genou - Anatomie Rôle des ligaments

LLI LLE

LCAE LCPI

Empêche le valgus

Empêche le resaut rotatoire

interne

Empêche le tiroir antérieur

Empêche le varus

Empêche le tiroir

postérieur

Limite la rotation externe


Entorse du Genou

Ensemble des lésions des plans capsulo-ligtaires collatéraux et/ou du pivot central produites par un traumatisme articulaire du genou - en torsion (valgus ou varus ) - MI en appui, bloqué au sol - aggravée par le contact d’un élément

extérieur directement sur le genou

- n’ayant pas abouti à une luxation


Anatomie-pathologie Incoordination motrice et déséquilibre articulaire

=> mouvement n’est pas freiné , dépasse son amplitude Nle => mise sous tension exagérée d’un lgt ou groupe lgt:

lgt résiste mais subit une élongation + perte élasticité

=> Entorse bénigne lgt cède par rupture complète , désinsertion au raz de os ,

ou arrachement du bouton osseux insertion

=> Entorse grave

déchirure capsulo-synoviale:Hémarthrose /hématome

réactions vaso-motrices : Oedème péri-articulaire


mécanismes entorse du genou

torsion du genou,pied bloqué au sol

http://www.cmontmorency.qc.ca/sped/expo/images/rondelle.jpg


http://www2.raisport.rai.it/news/sport/basket/199708/28/3405ea80052b3/jordan.jpg

http://www.ski-and-ski.com/Patrick/Wcup98/Isere_mgsHerman.jpg


Prise en Charge

d’un Traumatisme

• Mécanisme

• Clinique

• Imagerie

• Clinique dynamique post Imagerie

• Traitement +/- Avis spécialisé

• CPU


Entorse Bénigne du LLI (LCM)

Élongation isolée du faisceau superficiel du LLI

au niveau de son insertion fémorale en valgus +/- rotation externe


Signes > 0 : - douleur en regard du compartiment médial

- palpation sensible insertion proximale du LLI

- douleur en fin de flexion et d’extension

- douleur en flexion-valgus rotation externe

- genou sec (choc rotulien < 0 )

- genou stable ( laxité latérale <0 )

- test méniscaux < 0 ( Mc Murray ,Grinding test)

- test fémoraux-patellaires < 0 (Rabot ,Smilie)

Entorse Bénigne du LLI (LCM)


Choc rotulien


Varus

Valgus


Lésions méniscales Clinique : douleur chronique

•Chronique •Douleur mécanique •Descente des escaliers, Mvt de rotation •Epanchement récidivant •Amyotrophie Q •Douleur interligne, grinding test, cri

Cabot :Ménisque externe


Tests méniscaux

Mac Murray Grinding test


Lésions méniscales


Anse de sceau

(Ménisque interne)

L'anse du sceau explique le blocage


fragment méniscal partiellement détaché du ménisque

risque de mobilisation articulaire => blocage


Lésions méniscales •Bilan complémentaire

•Radio : normale ou arthrose/méniscose

•IRM •Arthrographie

•Cher •Difficile d’accès

•Inj intra articulaire


Entorse de « gravité moyenne » rupture du LLI

• Rupture des 2 faisceaux du LLI en V.F.R.E

• Signes: +/- = entorse bénigne LLI avec - impression de craquement douloureux syncopal - appui partiel - ecchymose en regard du LLI - palpation sensible insertion proximale et distale - hémarthrose souvent différée - laxité pathologique en valgus, genou dévèrouillé à

30 degrés de flexion

. Traitement fonctionnel


Rupture du LLI


Entorse du LLE

Vr.F.R.I

• Entorse grave II traumatisme violent / AVP 2 roues ; sport de pivot

• Peu fréquente /diagnostic difficile => PEC chirurgicale précoce

préservant genou instabilité majeure

• => LCA + désinsertion plan capsulo-ligtaire + méniscal +/- SPE

• ne pas confondre avec habituelles douleurs externes liées à la

contusion osseuse externe fréquente en cas de rupture du LCA,

souvent intitulées à tort entorses externes, qui ne sont pas graves et

se guérissent spontanément


Entorse grave du LLE

gold standard =IRM

IRM => lésion capsule-LLE + Ménisque + LCA


Entorse grave du genou rupture du LCAE

• Siège de la rupture : plafond (FM du CL) > partie moy > plancher (massif spinal)

• Conséquence mécanique : tendance sub-luxation du plateau tibial ext vers avant


Signes :

* vécu du blessé

craquement sec + déboîtement + impression patte folle

* impotence fonctionnelle totale / appui < 0

* disparition des méplats + hémarthrose précoce

* tests dynamiques

tiroir Antérieur (Trillat-Lachman)

ressaut rotatoire antérieur en Valgus.F.R-I

(Jerk test / Lat.Pivot Shift Mc .I / Lemaire)

Entorse grave du genou rupture du LCAE


Rupture du LCAE


Le test de Trillat-Lachman

tiroir antérieur du tibia fémur en légère flexion 20°

o


Le signe de Lachman

(tiroir antérieur du tibia par rapport au fémur en légère flexion )


Test dynamique Rx diagnostic


jerk test

Test du ressaut (LCA) :

1 pied en RI

2 appui valgisant sur le genou

3 flexion du genou +/- 30 ° et extension => ressaut


Le genou - Bilan radiographique

•Genou de face •Genou de profil •Défilé fémoro patellaire •(schuss)

•Ex complémentaires : • IRM •Arthrographie


Les règles OTTAWA

Des Rx ne sont requises s/c sujets victimes d’un traumatisme du

genou que s’ils présentent un des critères suivants:

• Age au moins de 55 ans

• Douleur isolée de la rotule

• Douleur tête du péroné

• Incapacité de flexion à 90°

• Incapacité mise en charge immédiatement et dans le service

urgence sur 4pas (incapacité de mise en charge 2 fois sur

chaque jambe avec ou sans boiterie )


Radio du genou systématique avant toute manoeuvre dynamique ( F + P +3/4 + axiale rotulienne) recherche une fracture :

-massifs spinaux ? -point insertion LL ? -fracture de Segond (rebord post-externe Ext.Sup.Tibia) -fracture styloide péronière -profondeur du sillon condylo-trochléen > 1,5 mm ++ -fracture tassement >0 => rech lésion ligt côté opposé ? -épanchement intra-articulaire -corps libre intra-articulaire (souris)

-variantes de la normale (P.Bi-p; Fabella) IRM :visualise lésion fraîche / coût et délai limite accès Arthroscopie à visée diagnostique en urgence dans la

rupture du LCA : « n’est pas justifiée »

IMAGERIE


Fracture massif spinal Fracture de Segond


La fracture de Segond


o


IRM LCAE

http://www.docteurperraudin.com/lcanlirmgdmodele.png


Arthroscopie LCAE normale pathologique


Ponction hémarthrose en urgence?


LCP

-Fréquence LCP < LCAE

-toujours en rapport avec un traumatisme de haute énergie

-Rupture isolée = 50% des cas II à un choc direct sur la face ant.du tibia / genou fléchi

AVP type du tableau de bord en voiture ou l'accident de moto

-Rupture associée à des lésions périphériques (++)en Varus ou Valgus forcé / Extension

-IRM apporte le diagnostic mais ne donne pas d'élément sur l'importance de la laxité

-La laxité (facteur diagnostic et surtout pronostic) est mesurée par des Rx de Profil

comparatives avec poussée antérieure sur le tibia

-Rx simple de P peut m.e.e une fracture de l'épine tibiale postérieure par traction sur le

LCP qui au lieu de se rompre arrache son insertion osseuse

-CAT:Rupture isolée => rééducation / + lésions => chirurgie

LCP normal

Dr Perraudin Dr Perraudin

Dr Perraudin

http://www.docteurperraudin.com/anatomiearr.htm


CAT Entorse du Genou

Entorse bénigne • Traitement fonctionnel

• Attelle articulée

• Appui autorisé

• AINS +Antalgique

• Glaçage

• RV orthopédie dans 7j

• Rééducation précoce

Entorse grave • Décharge / Repos

• Attelle rigide

• AINS + Antalgique

• Glaçage

• HBPM

• RV orthopédie dans 7j

• Ligamentoplastie « à froid »


Attelles

http://www.sober.fr/cook.php?prod_code=36&taille=122&type=1&color=2&ssfam_code=21&fam_code=1




Qui Opérer ?

Les facteurs influençant le choix thérapeutique 1 ° L’âge ( jeune++)

2 ° La motivation, le sport pratiqué et le niveau de compétition

3 ° Le degrés de laxité (instabilité ) et lésions associées +++ :

outre la rupture du LCA , la présence d’atteintes ligamentaires

collatéraux , d’une lésion méniscale ou cartilagineuse

4 ° La constitution du sujet

( musclé, raide et en léger varus > laxe au génu valgum récurvatum)

5° L’état du genou avant l'accident

http://images.google.fr/imgres?imgurl=http://www.arsenal.com/images/wallpapers/fulham26122004_1024.jpg&imgrefurl=http://www.arsenal.com/article.asp%3Farticle%3D220034&h=768&w=1024&sz=139&tbnid=dF5Lr1GuAmYJ:&tbnh=112&tbnw=150&hl=fr&start=21&prev=/images%3Fq%3Drobert%2Bpires%26start%3D20%26svnum%3D10%26hl%3Dfr%26lr%3D%26sa%3DN

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Quand opérer ?

l’intervention chirurgicale :

- Pas de caractère d’urgence

- Opérer en urgence un genou douloureux et inflammatoire

expose à un certain nombre de complication (algodystrophie ,

raideur ) qui finalement retarde la récupération

- Les suites seront encore plus simples si la ligamentoplastie

est effectuée sur un genou:

*sec, mobile

*à distance du stress traumatique et inflammatoire lésionnel

*qui a eu le temps de se remuscler .

http://images.google.fr/imgres?imgurl=http://www.epochtimes.com/i5/406171901628.jpg&imgrefurl=http://www.epochtimes.com/gb/4/6/18/n572207.htm&h=594&w=502&sz=48&tbnid=ZFSyVZKQRH8J:&tbnh=133&tbnw=112&hl=fr&start=10&prev=/images%3Fq%3Drobert%2Bpires%26svnum%3D10%26hl%3Dfr%26lr%3D


À titre d’exemple

rupture isolée du LCA

1 Sujet de 20 ans :

étudiant ,footballeur de compétition, jouant en DRH. veut pouvoir reprendre son sport favori. traitement chirurgical prévu d’emblé.

2 Sujet de 45 ans:

informaticien, pratique la course à pied en loisir, 2 fois par semaine. risque d’instabilité du genou = minime . traitement proposé doit être fonctionnel

3 Sujet de 30 ans:

footballeur de niveau régional en fin de carrière ne souhaite pas pour des raisons professionnelles reprendre le foot mais faire de la course à pied voir un peu de tennis. Traitement fonctionnel dans un premier temps.


La greffe comporte une partie tendineuse, et deux extrémités

osseuses qui serviront à l'ancrage

au niveau des tunnels.

Tunnelisation fémoro-tibiale du transplant et fixation des cubes osseux par des vis sans

tête

Arthroscopie

Reconstruction du LCA Intervention de Kenneth-Jones (KJ)


Technique de Kenneth-Jones

Groupe Rennais de l'Appareil Locomoteur


Mac Intosh


Lemaire (extra-articulaire)

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