ENTORSES DU GENOUENTORSES DU GENOU

PLAN

MÉNISQUES, LLI, LLE, LCA, LCP, COMBINÉES Classification physio pathologieCat en urgencePlastie du lca (vidéo)

LÉSIONS MÉNISCALES MÉCANISME = « casse

noisettes »hyperflexion ou rotation

LÉSIONS MÉNISCALES MÉCANISME = « casse

noisettes »hyperflexion ou rotation

Signes CliniquesSignes Cliniques

Test méniscauxPoint douloureux +++Bien localisé

InterrogatoireMécanismeApparition brutaleBrève fugace si fx mvtLa nuit

RADIO IRMRADIO IRM

RADIO NORMALE

oui non

TRAITEMENTTRAITEMENT

Jamais d’urgenceSauf anse de seau bloquée« Urgence » fonctionnelle

Entorses antéro-internes LLI, LCA, MI…

valgus forcé ou valgus rotation externe

Le LLI se rompt en 1er désinsertion du ménisquele LCA se rompt en secondpuis la coque condylienne peut se rompre

Triade interne = LLI + MI+ LCAPentade interne = LLI + MI + LCA +ME +LCP

ENTORSE LLIENTORSE LLI

C’est le LLI qui est le plus souvent atteint :

rupture fémorale, tibiale, en plein corps.Mécanisme : valgus ou valgus + rotation externe

C’est le LLI qui est le plus souvent atteint :

rupture fémorale, tibiale, en plein corps.Mécanisme : valgus ou valgus + rotation externe

SCSC

LAXITÉ EN VALGUS

EN FLEXION SLT pas grave

EN EXTENSION rare mais grave(atteinte des coques)

LAXITÉ EN VALGUS

EN FLEXION SLT pas grave

EN EXTENSION rare mais grave(atteinte des coques)

LLI = NAPPE FIBREUSE => CICATRISE BIEN => TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE

PAS DE TRAITEMENT CHIRUGICAL SI RUPTURE ISOLÉE, MÊME SI ARRACHEMENT INSERTION FÉMORALE

LLI = NAPPE FIBREUSE => CICATRISE BIEN => TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE

PAS DE TRAITEMENT CHIRUGICAL SI RUPTURE ISOLÉE, MÊME SI ARRACHEMENT INSERTION FÉMORALE

PLÂTRE TROCHANTER MALLÉOLE 6 SEMAINES, TRAITEMENT FONCTIONNEL IMMOBILISATION COURTE (ANTALGIQUE) KINÉSITHÉRAPIE PRÉCOCE

PLÂTRE TROCHANTER MALLÉOLE 6 SEMAINES, TRAITEMENT FONCTIONNEL IMMOBILISATION COURTE (ANTALGIQUE) KINÉSITHÉRAPIE PRÉCOCE

Entorses externes

Varus-flexion-rotation interne

Triade externe = LLE + ME + LCAPentade externe = LLE + ME + LCA + LCP + MI

PRÉLIGAMENTAIRES en avant du LLE : capsule, fascia lata, pas grave Evolution toujours favorable, jamais de traitement chirurgical.

RÉTRO LIGAMENTAIRES atteintes isolées rétroligamentaires très rares 

le plus souvent associées au moins à un LCAtraitement délicat LLE = corde => cicatrise mal,

PAPE est une structure complexe

• LAXITÉ EN FLEXION / EXTENSION • PALPATION DIRECTE LLE

PRÉLIGAMENTAIRES en avant du LLE : capsule, fascia lata, pas grave Evolution toujours favorable, jamais de traitement chirurgical.

RÉTRO LIGAMENTAIRES atteintes isolées rétroligamentaires très rares 

le plus souvent associées au moins à un LCAtraitement délicat LLE = corde => cicatrise mal,

PAPE est une structure complexe

• LAXITÉ EN FLEXION / EXTENSION • PALPATION DIRECTE LLE

LAXITÉ EXTERNES ISOLÉES

ENTORSE ISOLÉE LCAENTORSE ISOLÉE LCA

Rupture LCA de loin les plus fréquentes 90% des ruptures des ligaments croisés. 70-80% des hémarthroses sportives + pivot = rupture LCA

Rupture LCA de loin les plus fréquentes 90% des ruptures des ligaments croisés. 70-80% des hémarthroses sportives + pivot = rupture LCA

Entorses antéro-externes préligamentairesExtrêmement fréquentes 50 à 70%classiques ruptures isolées du LCA+++

Entorses antéro-internes sans laxité frontale en flexion, ni en extension

3 MÉCANISMES

Hyperextension= shoot dans le videHyperextension= shoot dans le vide

SCSC

Interrogatoire:mécanisme, craquement, IF totale, gros

genou Parfois traumatisme modéré

Examen:Lachman, ressautPas d’atteinte des LL => pas de laxité frontale,PDMI, PDME si lésions méniscales,Pas de tiroir à 90° de flexion si le ménisque intact

Interrogatoire:mécanisme, craquement, IF totale, gros

genou Parfois traumatisme modéré

Examen:Lachman, ressautPas d’atteinte des LL => pas de laxité frontale,PDMI, PDME si lésions méniscales,Pas de tiroir à 90° de flexion si le ménisque intact

Lachmannimportance type mou durdur retardépas tjs facile tjs comparatif

Lachmannimportance type mou durdur retardépas tjs facile tjs comparatif

RessautRessaut

reproduit l’instabilité fonctionnellereproduit l’instabilité fonctionnelle

TadTare tari

TadTare tari

QuickTime™ et undécompresseur H.264

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RADIORADIO

Arrachement des épines tibialesArrachement pré ligamentaire externe

(fracture de Segond si petit pavé osseux)

Arrachement des épines tibialesArrachement pré ligamentaire externe

(fracture de Segond si petit pavé osseux)

Massif des épines tibiales Tête du péroné

Tiroir antérieur à 70° et à 20° manuellement

Laxité externe interne antérieure

IRMIRM

Rupture du LCA en IRMRupture du LCA en IRMLCA normalLCA normal

ÉVOLUTIONÉVOLUTIONPerturbations cinématiques+ accidents d’instabilités

=>Lésions méniscales int > ext puis

afti

Perturbations cinématiques+ accidents d’instabilités

=>Lésions méniscales int > ext puis

afti1 an 3 ans

Rupture isolée LCPRupture isolée LCP

mécanisme : choc direct sur la TTA genou fléchi à 90° AVP, tableau de bord, moto.

mécanisme : choc direct sur la TTA genou fléchi à 90° AVP, tableau de bord, moto.

Tiroir postérieur Examen comparatif de profil

IRMIRM

EvolutionEvolution

symptomatologie fémoropatellaire.

tiroir postérieur => recul du tibia

plaque la rotule contre le fémur

augmentant ainsi les contraintes à ce niveau

symptomatologie fémoropatellaire.

tiroir postérieur => recul du tibia

plaque la rotule contre le fémur

augmentant ainsi les contraintes à ce niveau

La rupture du LCP est souvent bien supportée

Stabilisation obtenue en 1 à 2 ans malgré le tiroir

Surcharge fémoro-patellaire fréquente

Rarement une reconstruction du LCP est indiquéeUtilisation du tendon rotulienUtilisation des tendons de la patte d’oie

ME, LLE, LCA, poplité, biceps tête péroné, fascia lata, SPE

douleur externe (ME, LLE)LCA : lachman +++ressautLLE : laxité en varus flexion,Signes d’une lésion postéro externe

= gravité +++Laxité en varus extension = atteinte coque,

ME, LLE, LCA, poplité, biceps tête péroné, fascia lata, SPE

douleur externe (ME, LLE)LCA : lachman +++ressautLLE : laxité en varus flexion,Signes d’une lésion postéro externe

= gravité +++Laxité en varus extension = atteinte coque,

Triade ext

Pentade et luxation genouPentade et luxation genou

Pentade interne= LLI+ MI+ LCA + LCP +ME

Pentade externe= LLE+ ME +LCA + LCP+ MI Lésions vasculaires +++ ARTÉRIOGRAPHIE SYSTÉMATIQUE

après la réduction d’une luxation de genoumême en présence d’un pouls de bonne qualité possibilité de lésion vasculaire retardée

Pentade interne= LLI+ MI+ LCA + LCP +ME

Pentade externe= LLE+ ME +LCA + LCP+ MI Lésions vasculaires +++ ARTÉRIOGRAPHIE SYSTÉMATIQUE

après la réduction d’une luxation de genoumême en présence d’un pouls de bonne qualité possibilité de lésion vasculaire retardée

Luxation antérieureLuxation antérieure

Luxation externeLuxation externe

Radiographies dynamiques = MOLO

AIE!!!

Points à rechercher en urgence

Points à rechercher en urgence

SPEPOULS LAXITÉ EN EXTENSIONRÉCURVATUM ASYMÉTRIQUE

SPEPOULS LAXITÉ EN EXTENSIONRÉCURVATUM ASYMÉTRIQUE

TTTTTTDTTS SLN ou et TLCSPDTTS SLN ou et TLCSP

Pas d’urgence sauf ischémie(stabilisation / FE, pontage, aponévrotomie)Tjs artérioattelleRadioIRMOp J2

Réinsertion par des fils trans-osseux

Sutures bord à bord

fragments osseux : fixation avec des vis ou des agrafes

Lésions du LCA chez l’enfantLésions du LCA chez l’enfant

90 % DES CAS : DÉSINSERTION SUR LE TIBIA90 % DES CAS : DÉSINSERTION SUR LE TIBIA

APPELÉE APPELÉE ""FRACTURE DE L’ÉPINES TIBIALEFRACTURE DE L’ÉPINES TIBIALE" " 

10 % DE RUPTURES DU LIGAMENT 10 % DE RUPTURES DU LIGAMENT

Pb cartilage de croissance

Age : 8 à 14 ans Examen identique à l’adulte Rx de profil + + :

Fracture - avulsionde l’épine tibiale

Lésion isolée le plus souvent- pas de lésions ligamentaires périphériques - 8% de lésions méniscales associées

En extension complète: réduction par l’appui sur le toit de l’échancrurePlâtre en extension Si réduction imparfaite : chirurgie

souvent distension du LCA avant l’arrachement peut laisser une laxité définitive

Technique Arthrotomie ou arthroscopieCreusement du logement de l’épine pour compenser la distension ligamentaireLaçage au fil métallique Ablation matériel précoce

Procédés de reconstruction chez l’enfant

Attendre fin de la croissance si possible

respect du cartilage de croissance

Traitement que faire en pratique

Traitement que faire en pratique

L’examen immédiat est facilité par l’absence d’œdème

C’est les lésions périphériques qui conditionnent la CAT en urgence

Pas les LC

L’examen immédiat est facilité par l’absence d’œdème

C’est les lésions périphériques qui conditionnent la CAT en urgence

Pas les LC

Eliminer une lésion rapidement

chirurgicale

Eliminer une lésion rapidement

chirurgicaleradio pour éliminer fracture associée +++

Lésions graves = laxité majeure en extensiontriades internes graveslésions externes rétroligamentaires, triades externes avec atteinte rétroligamentaire externe lésions bicroisées (pentades)

elles sont toujours associées à plan périphérique grave,luxations du genou.

radio pour éliminer fracture associée +++

Lésions graves = laxité majeure en extensiontriades internes graveslésions externes rétroligamentaires, triades externes avec atteinte rétroligamentaire externe lésions bicroisées (pentades)

elles sont toujours associées à plan périphérique grave,luxations du genou.

atteinte des éléments postérieurs (coques)

Laxité frontale en flexion et en extension

rechercher un récurvatum +++Pb vasculaireSPE

atteinte des éléments postérieurs (coques)

Laxité frontale en flexion et en extension

rechercher un récurvatum +++Pb vasculaireSPE

Si doute : Clichés dynamiques (varus, valgus, Lachman actif, LCP…), IRM +++, réexaminer à 48h ou avec le résultat des examens

la douleur a diminuée grâce à l’attelle + glace + AINS…

L’examen sous AG ne se fait presque plus qu’en préop immédiat, quand la gravité est établie.

Arthroscopie = grande prudence en urgence à cause du risque d’extravasation du liquide par déchirure capsulaire et de syndrome de loge.+++

Si doute : Clichés dynamiques (varus, valgus, Lachman actif, LCP…), IRM +++, réexaminer à 48h ou avec le résultat des examens

la douleur a diminuée grâce à l’attelle + glace + AINS…

L’examen sous AG ne se fait presque plus qu’en préop immédiat, quand la gravité est établie.

Arthroscopie = grande prudence en urgence à cause du risque d’extravasation du liquide par déchirure capsulaire et de syndrome de loge.+++

Reconnaître les lésions relevant du traitement fonctionnel

Reconnaître les lésions relevant du traitement fonctionnel

Les lésions méniscales aucun traitement en urgence. Pas d’immobilisation, pas d’arthroscopie pour résection ou réinsertion même en cas d’anse de sceau luxée 

lésions isolées d’un croisé sans arrachement osseux réinsérable ni laxité périphérique importante.

Les lésions méniscales aucun traitement en urgence. Pas d’immobilisation, pas d’arthroscopie pour résection ou réinsertion même en cas d’anse de sceau luxée 

lésions isolées d’un croisé sans arrachement osseux réinsérable ni laxité périphérique importante.

chaque fois qu’il y a une lésion d’un ligament latéral,

avec laxité en flexion, sans laxité en extension.

En pratique cela concerne surtout le LLI.

genouillère trochantère malléole

en résine, en plâtre ou à velcro

6 semaines

LLI: 30° de flexion avec appui

LLE: pas d’appui (moment varisant)

chaque fois qu’il y a une lésion d’un ligament latéral,

avec laxité en flexion, sans laxité en extension.

En pratique cela concerne surtout le LLI.

genouillère trochantère malléole

en résine, en plâtre ou à velcro

6 semaines

LLI: 30° de flexion avec appui

LLE: pas d’appui (moment varisant)

L’IMMOBILISATION EST NÉCESSAIRE

lésion périphérique bénigne + LCA immobilisée à 15° de flexion. appui en général autorisé

lésion périphérique bénigne + LCP immobilisée en extension pour réduire le tiroir postérieur par mise en tension des coques condyliennes

lésion périphérique bénigne + LCA immobilisée à 15° de flexion. appui en général autorisé

lésion périphérique bénigne + LCP immobilisée en extension pour réduire le tiroir postérieur par mise en tension des coques condyliennes

TTT a distanceTTT a distance

LigamentoplastieIndication< 25 ans tout le monde> 25 ans si gêne fonctionnelle

LigamentoplastieIndication< 25 ans tout le monde> 25 ans si gêne fonctionnelle

Résultat 80% de bons résultats

KJKJ

DIDTDIDT

Plastie ligamentaire : "Mac InJones"

lemairelemaire

Suite op kinéSuite op kiné

Appui completAttelle articuléeFlexion extension 100 0 0Éviter le récurvatumReprise progressive des sports

(ligamentisation)

Appui completAttelle articuléeFlexion extension 100 0 0Éviter le récurvatumReprise progressive des sports

(ligamentisation)

NOM PRENOM Date de naissance : Age : ans

DATE EXAMEN COTE [] D [] G Profession : Sport : Poids : kg Atcd genou - Début symptomatologie : année(s)

- Mode de début :[] Brutal []Progressif - Circonstances initiales de survenue :

- Impotence immédiate[] totale []partielle -Evolution

[] amélioration [] aggravation [] pareil depuis mois - Siège de la douleur :

- Douleur : [] intermittente [] régulière

[] Brève fugace si faux mouvement

[] Régulière à la marche - Circonstances actuelles de survenue : - Périmètre de marche : km h

- Gonflement : [] initial [] répétés

- Blocage méniscal[] non [] typique []+/-

- [] Instabilité évocateur LCA

[] dérobement douloureux [] douteux - Cannes : nombre coté - Antalgiques : Examen

- Axe : [] normal [] varus [] valgus

réductible : []oui []non [] partiel % - Amplitude :

-Epanchement[]non []moyen []abondant Rotule

Qceps :[]Amyotrophie []raccourcissement

Rabot []

Course : []normale []augmentée []luxable

[] Diminuée

[] Baïonnette [] Smilie [] Bascule : Ménisques

[] PDMI : [] ant []moyen []post

[] PDME : [] ant [] moyen []post

[] D* à distance [] MI [] ME

[] tests méniscaux + [] MI [] ME Ligaments

- LLI : laxité []flexion []extension

- LLE :laxité []flexion []extension

- Rétraction : []LLI []LLE

- Douleur trajet : []LLI []LLE LCA

- Lachman : []non []arrêt dur []arrêt mou

[] 3-5mm [] 6-10mm [] >10mm

- [] TAD [] TARE [] TARI

- Ressaut - []+ []++ []+++ - Ressaut atypique : LCP : PAPE : PAPI :

[]Tendinite

[] Fibromyalgie - Pouls : pédieux TP Veines : - Orteil : Etat cutané : - Pied et sous astrag : - Dents, ECBU, NFS, VS, CRP - Radio :Téléradio : IRM :

Dr Y. Michaud 53 B rue de Turckheim

68000 Colmar

FICHE EXAMEN GENOU