APPROCHE, EVALUATION ET PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DE LA DOULEUR CHRONIQUE Serge BLOND Clinique...

APPROCHE, EVALUATION ET PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DE LA

DOULEUR CHRONIQUE

Serge BLONDClinique de Neurochirurgie

Centre d’ Evaluation et de Traitement de la DouleurHôpital Roger Salengro – C.H.R &U. de Lille

Centre Hospitalier Régional

Universitaire de Lille

→ la Douleur Aigue : dérèglement de l’homéostasie

→ la Douleur Chronique : modèle bio-psycho-social

→ Douleur et Soins Palliatifs

LES RECHERCHES SUR LA DOULEUR A TRAVERS LES AGES

• Les médecins: analyse de la séméiologie .• Les philosophes: un statut original parmi les

sensations .• Les moralistes: une rançon de la condition

humaine .• Les physiologistes: nature de l’information

nociceptive .• Les thérapeutes: exploitation de découvertes

empiriques

« L’étude de la Douleur conduit à une

Médecine humaine en tous ses gestes »

René LERICHE - 1940

La Douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en termes d’une telle lésion.

« La Douleur : expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en référence à une telle lésion »

→ rupture de la dichotomie classique

→ phénomène central : apprentissages antérieurs, les motivations actuelles, les anticipatoires

→ incertitude du rapport : « Dommage tissulaire / Intensité de la Douleur »

→ Composante sensori-discriminative et affective sur un même plan

La Douleur est un phénomène central

• Sensation et Emotion• Douleur physique et Souffrance morale• Rupture de la dichotomie classique :

Organique / Psychogène• Douleur induite ou entretenue par le Système

Nerveux Central :

- le mauvais traitement d’une douleur aigue peut

faire le lit d’une douleur chronique

- une Douleur peut en cacher une autre !

- la mémoire de la Douleur

Cingular gyrusAttention emotionbehavior

S I

perceptive discrimination

Insula ant emotion

Different systems

S I I« first » pain

Inhibitory descending pathways

D

amygdala

DOULEUR CHRONIQUE

• Douleur Aigue : Signal – symptôme

Mal nécessaire

• Douleur Chronique : Syndrome Douleur

Angoisse – Dépression

Situation d’échec

LA DOULEUR CHRONIQUE

• Situation d’échec pour le malade et le médecin .

• Consommation irrationnelle de médicaments .

• « Shopping de médecins »

• « Docteur, essayez n’importe quoi, ça ne peut pas être pire »

• « Docteur, j’ai tout essayé, rien ne fait »


• EVALUATION :

1. Facteurs sensori-discriminatifs 2. Facteurs cognitifs3. Facteurs comportementaux4. Facteurs émotionnelles et psychologiques5. Facteurs culturels et ethniques6. Facteurs socio-professionnels7. Facteurs religieux

LE LANGAGE DE LA DOULEUR

• Douleur rhumatismale: sourde, rongeante

• Migraine: battante, pulsatile

• Névralgie du trijumeau: éclair, coup de poignard

• Lésion nerveuse périphérique: brûlure

• Musculaire: crampe, torsion

• Lésion viscérale: colique, torsion

Le langage et la Douleur

« Dis-moi comment tu souffres,

je te dirai qui tu es »

A. De Musset

- Expression

- Communication

- Revendication

Physiopathogénie des douleurs chroniques

• Douleurs par excès de Stimulation Nociceptive

• Douleurs neuropathiques : périphériques ou centrales

• Douleurs par dysfonctionnement sympathique

• Douleurs psychogènes

Traitement des douleurs par excès de stimulation

nociceptive

• Les 3 paliers de l’O.M.S.

– Le premier palier repose sur une prescription

d’antalgiques non opioïdes

– Le deuxième palier est constitué par les antalgiques

opioïdes faibles

– Le troisième palier est représenté par les opioïdes

forts ( Morphine et Fentanyl)

Morphine et douleurs chroniques non cancéreuses

Le contrat thérapeutique

• Ce n’est pas une prescription à effectuer en urgence !• Evaluation multifactorielle de la douleur replacée dans le

contexte étiologique et physiopathogénique• Un seul médecin prescripteur +++• Objectifs clairement affirmés :

« Ce n’est pas une fin en soi »• Protocole thérapeutique compris et accepté par le

patient. Surveillance régulière.• Exclusion formelle de tout comportement addictif

DOULEURS NEUROPATHIQUES

• Périphériques : lésions distales par rapport au ganglion spinal .- Douleurs post-zostériennes; lésions nerveuses

périphériques; neuropathies diabétiques ou toxiques; polyneuropathies sensitives d’origine industrielle et/ou environnementale ou d’originemédicamenteuse; sciatalgies neuropathiques; douleurs post- amputation.

• Centrales : lésions proximales par rapport au ganglion spinal.- Avulsions radiculaires; souffrance médullaire- Accidents vasculaires cérébraux ischémiques ou

hémorragiques


• Fond douloureux permanent : brûlure .• Paresthésies, dysesthésies .• Sensation d’engourdissement pénible ou d’ onglée .• Paroxysmes hyperalgiques spontanés: décharges

électriques .• Allodynie, hyperpathie, hyperalgésie .• Influence du frôlement, des modifications

thermiques .


• Examen Clinique :

1. Troubles sensitifs élémentaires dans le territoire douloureux : anesthésie ou hypoesthésie de type thermoalgique ou lemniscal ou globale .

2. Hyperalgésie : réaction exagérée du système nociceptif :

- par abaissement du seuil de la douleur : allodynie au tact fin, à la pression , au chaud et/ou au froid .

- par réponse exagérée au-delà du seuil nociceptif : hyperpathie ( sommation

temporelle et spatiale)

LES ANTIDEPRESSEURS

• Activité antalgique indépendante de leur action thymoanaleptique.

• Blocage de la recapture des monoamines

( noradrénaline et sérotonine) renforcementdes mécanismes inhibiteurs descendants .

• Action sur les récepteurs NMDA, récepteurs opiacés, les canaux sodiques, l’adrénaline et les récepteurs alpha 2 adrénergiques .

LES ANTIEPILEPTIQUES

• Bloqueurs des canaux sodiques

- réduction des activités ectopiques (douleurs périphériques)- Carbamazépine : effets indésirables, interactions médicamenteuses,surveillance biologique +++- Oxcarbazépine: kétoanalogue de la carbazépine; 600- 1200mg/j.;moind’interactions médicamenteuses. moins derisqueshépatiqes ou hématologiques; hyponatrémie et effets centraux identiques.- Lamotrigine : inhibition de la libération de glutamate

sensibilisation centrale ; 200-500mg/j ; rash cutané (titration très lente)- Topiramate : canaux sodiques et calciques; polyneuropathies diabétiques ? Effets indésirables cognitifs (titration très lente)

LES NOUVEAUX TRAITEMENTS ANTALGIQUES

• Inhibiteurs des récepteurs NMDA :Kétamine, dextrometorphan, amantadine

• Antagonistes des récepteurs des neuropeptides • Antagonistes sélectifs des récepteurs nicotiniques .• Bloqueurs des canaux calciques .• Dérivés cannabinoïdes• Inhibiteurs des enképhalinases• Agonistes des récepteurs alpha 2

NEUROMODULATION

NEUROPATHIES ET PERTURBATIONS SYMPATHIQUES

• Sensibilisation anormale aux catécholamines après lésion nerveuse totale ou partielle.

• Expression anormale des récepteurs au niveau des ganglions rachidiens et des bourgeons de régénération.

• Interactions anormales entre afférences somatiques et système sympathique

SYNDROME DOULOUREUX RÉGIONAL COMPLEXE SDRC I

4 POINTS DONT LES 3 DERNIERS SONT ESSENTIELS:

1. Présence d’un évènement nociceptif initiateur ou d’une cause d’immobilisation

2. Douleur continue, allodynie ou hyperalgésie telle que la douleur est

disproportionnée par rapport au stimulus déclenchant

3. Apparition à un moment ou un autre d’œdème, d’altérations de la

vascularisation cutanée, ou d’une anomalie de l’activité sudoro-motrice dans la zone douloureuse

4. Diagnostic éliminé par l’existence d’autres états qui pourraient rendre compte autrement du niveau de douleur et d’impotence

CRITERES DIAGNOSTIQUES I.A.S.P ACTUALISES 1994CRITERES DIAGNOSTIQUES I.A.S.P ACTUALISES 1994

SYNDROME DOULOUREUX RÉGIONAL COMPLEXE SDRC II

LES 3 POINTS SONT ESSENTIELS:

1. Douleur continue, allodynie ou hyperalgésie après une lésion nerveuse non nécessairement limitée au territoire neurologique correspondant

2. Apparition à un moment ou un autre d’œdème, d’altérations de la vascularisation cutanée, ou d’une anomalie de l’activité sudoro-motrice dans la zone douloureuse

3. Diagnostic éliminé par l’existence d’autres états qui pourraient rendre compte autrement du niveau de douleur et d’impotence

CRITERES DIAGNOSTIQUES I.A.S.P ACTUALISES 1994CRITERES DIAGNOSTIQUES I.A.S.P ACTUALISES 1994

SYNDROMES DOULOUREUX REGIONAUX COMPLEXES

• Incertitudes physiopathogéniques terminologie changeante : RSD ,SMP, CRPS de type I ou II.

• Intrication étroite de facteurs biophysiques et psycho-sociaux approche globale .

• Prise en charge thérapeutique associant médicaments, physiothérapie adaptée et psychothérapie .

• Evaluation difficile des résultats: séries limitées, critères d’inclusion hétérogènes, suivi insuffisant, absence de randomisation…..

DOULEURS PSYCHOGENES

• Evénements concomitants de vie personnelle contribuant à la genèse et à l’entretien des douleurs .

• Topographie inhabituelle ou particulière des douleurs .

• Description imagée, détaillée et luxuriante.• Discordance plaintes / comportement .

Diagnostic difficile : affirmer une telle certitude en évitant la multiplication des examens complémentaires

« La lutte contre la Douleur est une usure…

Consentir à la souffrance est une sorte de suicide lent…Il n’y a qu’une seule douleur qu’il soit facile à supporter, c’est celle des autres. »

René LERICHE

La Chirurgie de la Douleur

Parler et surtout faire parler le patient

« Le malade est le meilleur expert de sa douleur »

• Reconstituer l’histoire de la douleur et la nature des traitements entrepris : anamnèse et enquête thérapeutique

• Donner au patient le sentiment « d’être crû » à propos de la réalité de sa douleur et de sa souffrance

• Se garder de toute réaction d’agacement ou de suspicion vis à vis du patient malgré le caractère rebelle de sa douleur

• Éviter de tomber dans le piège : organique/psychiatrique

« D’abord, à quoi ca sert, les mots pour tout ce qu’il y a de vraiment senti en douleur ?

Ils arrivent quand c’est fini, apaisé.

Ils parlent de souvenirs impuissants ou menteurs . »

Alphonse DAUDET - La Douleur

DOULEUR CHRONIQUE

• Douleur Aigue : Signal – symptôme

Mal nécessaire

• Douleur Chronique : Syndrome Douleur

Angoisse – Dépression

Situation d’échec


• Troubles du sommeil et fatigue• Irritation• Sensibilité à la douleur• Anorexie et perte de poids• Baisse de l’activité• Incapacité de travailler• Problèmes financiers• Isolement• Etat dépressif


• Douleur rhumatismale: sourde, rongeante

• Migraine: battante, pulsatile

• Névralgie du trijumeau: éclair, coup de poignard

• Lésion nerveuse périphérique: brûlure

• Musculaire: crampe, torsion

• Lésion viscérale: colique, torsion

Le langage et la Douleur

« Dis-moi comment tu souffres,

je te dirai qui tu es »

A. De Musset

- Expression

- Communication

- Revendication

Physiopathogénie des douleurs chroniques

• Douleurs par excès de Stimulation Nociceptive

• Douleurs neuropathiques : périphériques ou centrales

• Douleurs par dysfonctionnement sympathique

• Douleurs psychogènes

Evolution des idées sur le thème de la Douleur …

• Transmission cablée d’un message nociceptif depuis la périphérie jusqu’au cerveau !

vision très cartésienne mais aussi très réductrice … système inerte avec relation directe « Nociception – Perception – Réaction »Pas de cablage électrique répondant en fonctiondu voltage Douleur : phénomène uniquement périphérique ! Traitements possibles : couper les voies detransmission ou détruire « le Centre de la Douleur » !!

La Douleur est une sensation complexe

• Une place particulière au sein de la physiologie des systèmes sensoriels : informer le cerveau de l’état de l’environnement externe et interne de l’organisme.

- niveau de codage souvent insuffisant ou défaillant

- pas de relation stricte entre le stimulus causal et la

sensation résultante

- objectif initial : mécanisme de défense et de

protection c’est un mal nécessaire

- Mais : implication étroite de facteurs affectifs,

émotionnels et culturels

La Douleur Chronique : un événement bio-psycho-social

- Les échelles d’auto-évaluation globale :

- échelle visuelle analogique

- échelle numérique

- échelle verbale

- Les questionnaires d’adjectifs : une analyse du langage de la Douleur

- Les échelles comportementales : une évaluation du retentissement de la douleur sur la vie quotidienne

Evaluation d’un Syndrome Douloureux Chronique

Le langage et le comportement

« La plus humble écolière amoureuse a Shakespeare et Kents comme porte-

parole, mais dès que l’on tente de décrire un mal de tête à un médecin, le langage

se tarit »

Virginia Woolf, On being III


• Distinction Douleur ressentie / Douleur exprimée .• Appel au secours, imploration, revendication .• Représentation symbolique de la douleur :

- analysée, critiquée

- admiseou rejetée

- vécue en fonction des normes culturelles

L’ EXPRESSION DE LA DOULEUR : LANGAGE ET COMPORTEMENT

« Un être simple ne se plaint pas comme un compliqué, un inhibé comme un prolixe,un sensible comme un réaliste et un poète comme un pragmatique »


• « Malheur au malade qui dit mal son mal »

• « Honni soit le médecin qui mal le panse »

Parler et surtout faire parler le patient

« Le malade est le meilleur expert de sa douleur »

• Reconstituer l’histoire de la douleur et la nature des traitements entrepris : anamnèse et enquête thérapeutique

• Donner au patient le sentiment « d’être crû » à propos de la réalité de sa douleur et de sa souffrance

• Se garder de toute réaction d’agacement ou de suspicion vis à vis du patient malgré le caractère rebelle de sa douleur

• Éviter de tomber dans le piège : organique/psychiatrique

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