SOINS INFIRMIERS EN NEUROCHIRURGIE. SOINS INFIRMIERS EN NEUROCHIRURGIE 1. Présentation du service...

SOINS INFIRMIERS SOINS INFIRMIERS

EN NEUROCHIRURGIEEN NEUROCHIRURGIE

SOINS INFIRMIERS SOINS INFIRMIERS EN NEUROCHIRURGIEEN NEUROCHIRURGIE

1.1. Présentation du servicePrésentation du service– Présentation du servicePrésentation du service– Organisation de l’équipe médicale et paramédicaleOrganisation de l’équipe médicale et paramédicale

2.2. Les différentes pathologies rencontréesLes différentes pathologies rencontrées– Liées au crâneLiées au crâne– Liées au rachisLiées au rachis

3.3. Les différents types d’examens pratiquésLes différents types d’examens pratiqués4.4. Rappel de quelques définitionsRappel de quelques définitions5.5. Description d’un état neurologiqueDescription d’un état neurologique

– CrâneCrâne– DosDos

6.6. Cas concretsCas concrets– Cas sur un anévrysmeCas sur un anévrysme– Cas sur une tumeur cérébraleCas sur une tumeur cérébrale– Cas sur un traumatisme au niveau du rachisCas sur un traumatisme au niveau du rachis– Cas d’une hernie discaleCas d’une hernie discale

1.1. Présentation du servicePrésentation du service

• Présentation du servicePrésentation du service– Le service de neurochirurgie du CHRO est Le service de neurochirurgie du CHRO est

composé de 3 secteurs de soins :composé de 3 secteurs de soins :• 4 lits de réanimation4 lits de réanimation• 4 lits de soins intensifs4 lits de soins intensifs• 17 lits d’hospitalisation17 lits d’hospitalisation

– La spécificité de ce service est le nombre La spécificité de ce service est le nombre important de personnel soignant :important de personnel soignant :• 4 neurochirurgiens4 neurochirurgiens• Une trentaine d’infirmierUne trentaine d’infirmier• Une trentaine d’aide soignantUne trentaine d’aide soignant

1.1. Présentation du servicePrésentation du service

• Organisation de l’équipe médicale et Organisation de l’équipe médicale et paramédicaleparamédicale– Sur 4 chirurgiens, quotidiennement :Sur 4 chirurgiens, quotidiennement :

• 1 est de garde (celui qui gère les urgences, la gestion des 1 est de garde (celui qui gère les urgences, la gestion des lits et qui fait la visite ainsi que la contre visite de tous les lits et qui fait la visite ainsi que la contre visite de tous les patients hospitalisés), s’il y a un problème avec un patient patients hospitalisés), s’il y a un problème avec un patient ou autre (avis extérieurs, urgences, …) c’est à lui qu’on se ou autre (avis extérieurs, urgences, …) c’est à lui qu’on se réfère.réfère.

• 1 ou plus sont aux consultations1 ou plus sont aux consultations• 1 ou plus sont au bloc opératoire1 ou plus sont au bloc opératoire

– Répartition des infirmier(e)s par secteur :Répartition des infirmier(e)s par secteur :• 2 IDE en hospitalisation du matin, 2 du soir et 1 de nuit2 IDE en hospitalisation du matin, 2 du soir et 1 de nuit• 1 IDE en soins intensifs (matin, soir et nuit)1 IDE en soins intensifs (matin, soir et nuit)• 2 IDE en réanimation (matin, soir et nuit)2 IDE en réanimation (matin, soir et nuit)

2. 2. Les différentes pathologies Les différentes pathologies rencontréesrencontrées

• Liées au crâneLiées au crâne– Rappel : le cerveauRappel : le cerveau


• Liées au crâneLiées au crâne– Rappel : les méningesRappel : les méninges


– Hématome extraduralHématome extradural : collection de sang dans l’espace extra dural de cause traumatique. : collection de sang dans l’espace extra dural de cause traumatique. Peut être une grande urgence chirurgicale sinon risque de décès. Nécessite une surveillance Peut être une grande urgence chirurgicale sinon risque de décès. Nécessite une surveillance infirmière fréquente.infirmière fréquente.

– Hématome sous duralHématome sous dural : collection de sang dans l’espace sous dural pouvant être aigu ou : collection de sang dans l’espace sous dural pouvant être aigu ou chronique.chronique.

– Tumeurs cérébrales ou méningées (méningiome)Tumeurs cérébrales ou méningées (méningiome) : malignes ou bénignes : malignes ou bénignes (éventuellement métastases c’est à dire secondaire à un cancer primitif). Parfois on procède à des (éventuellement métastases c’est à dire secondaire à un cancer primitif). Parfois on procède à des biopsies à visée diagnostique et/ou thérapeutiques, radio chirurgie.biopsies à visée diagnostique et/ou thérapeutiques, radio chirurgie.

– NeurinomesNeurinomes : tumeurs le plus souvent bénignes, due à prolifération des cellules de Schwann qui : tumeurs le plus souvent bénignes, due à prolifération des cellules de Schwann qui entourent les nerfs périphériques.entourent les nerfs périphériques.

– AnévrysmeAnévrysme : malformation artérielle. : malformation artérielle.– MAVMAV : malformation artério-veineuse : malformation artério-veineuse– Abcès cérébrauxAbcès cérébraux : pas toujours opérés, souvent d’origine dentaire, traités le plus souvent par : pas toujours opérés, souvent d’origine dentaire, traités le plus souvent par

antibiotiques.antibiotiques.– Adénome hypophysaireAdénome hypophysaire : Ce sont des tumeurs endocriniennes fréquentes. Ils se manifestent : Ce sont des tumeurs endocriniennes fréquentes. Ils se manifestent

par un syndrome tumoral (compression des structures locales par la tumeur) et par un syndrome par un syndrome tumoral (compression des structures locales par la tumeur) et par un syndrome endocrinien (par la sécrétion hormonale des cellules constituant l'adénome).endocrinien (par la sécrétion hormonale des cellules constituant l'adénome).

– HydrocéphalieHydrocéphalie : dilatation des ventricules cérébraux, (et par suite chez l’enfant de la tête) : dilatation des ventricules cérébraux, (et par suite chez l’enfant de la tête) secondaires à une augmentation du volume du liquide céphalo-rachidien. Chez l’adulte une secondaires à une augmentation du volume du liquide céphalo-rachidien. Chez l’adulte une hypertension intracrânienne existe mais elle ne peut distendre la cavité crânienne qui est rigide.hypertension intracrânienne existe mais elle ne peut distendre la cavité crânienne qui est rigide.

– ComasComas, , fin de viefin de vie : c’est une abolition plus ou moins complète des fonctions de la vie de relation : c’est une abolition plus ou moins complète des fonctions de la vie de relation (conscience, motilité, sensibilité) alors que les fonctions de la vie végétative sont relativement (conscience, motilité, sensibilité) alors que les fonctions de la vie végétative sont relativement conservées. conservées.

– Méningites infectieusesMéningites infectieuses : post-opératoire ou sur matériel. : post-opératoire ou sur matériel.


• Liées au rachisLiées au rachis– Rappel : la colonne vertébraleRappel : la colonne vertébrale


• Liées au rachisLiées au rachis– Rappel : une hernie discaleRappel : une hernie discale


– Hernie discaleHernie discale : conflit entre la racine : conflit entre la racine nerveuse et le disque vertébrale (disque nerveuse et le disque vertébrale (disque comprimant le nerf sciatique).comprimant le nerf sciatique).

– Canal lombaire étroitCanal lombaire étroit (CLE) : rétrécissement (CLE) : rétrécissement du canal rachidien par arthrose lombaire du canal rachidien par arthrose lombaire dégénérative.dégénérative.

– Fractures vertébralesFractures vertébrales : sue lesquelles on : sue lesquelles on effectue une ostéosynthèse. Parfois plus ou effectue une ostéosynthèse. Parfois plus ou moins déficit type paraplégie ou tétraplégie.moins déficit type paraplégie ou tétraplégie.

– Compression médullaireCompression médullaire : dues à des : dues à des métastases.métastases.

3. 3. Les différents types Les différents types d’examens pratiquésd’examens pratiqués• Le scanner : ou TDM (tomodensitométrie)Le scanner : ou TDM (tomodensitométrie)

– TDM spiraléTDM spiralé– TDM en 3D (neuronavigation)TDM en 3D (neuronavigation)– AngioscannerAngioscanner– L’examen se fait sans ou avec injection de produit de contraste.L’examen se fait sans ou avec injection de produit de contraste.– Patient non à jeun.Patient non à jeun.– Faire parvenir avec le patient, le bon de scanner rempli par le Faire parvenir avec le patient, le bon de scanner rempli par le

neurochirurgien ainsi que les anciens clichés (s’il y a).neurochirurgien ainsi que les anciens clichés (s’il y a).– Vérifier au préalable que le patient ne soit pas allergique à l’iode, Vérifier au préalable que le patient ne soit pas allergique à l’iode,

dans ce cas il y aura une prémédication avant le TDM avec dans ce cas il y aura une prémédication avant le TDM avec injection.injection.

– Le scanner cérébral permet de mettre éventuellement en Le scanner cérébral permet de mettre éventuellement en évidence des malformations cérébrales, certaines affections évidence des malformations cérébrales, certaines affections vasculaires (MAV : malformation artério-veineuse, hémorragie vasculaires (MAV : malformation artério-veineuse, hémorragie intra-cérébrale, ischémie artérielle, …), des tumeurs, …Il apporte intra-cérébrale, ischémie artérielle, …), des tumeurs, …Il apporte également d’utiles renseignements dans les infections et en cas également d’utiles renseignements dans les infections et en cas de traumatisme crânien.de traumatisme crânien.

3. 3. Les différents types Les différents types d’examens pratiquésd’examens pratiqués

• IRM : imagerie par résonance magnétiqueIRM : imagerie par résonance magnétique– Patient non à jeun.Patient non à jeun.– Faire parvenir avec le patient, le bon d’IRM (qui Faire parvenir avec le patient, le bon d’IRM (qui

comprend quelques questions sur les comprend quelques questions sur les antécédents) rempli par le neurochirurgien ainsi antécédents) rempli par le neurochirurgien ainsi que les anciens clichés (s’il y a).que les anciens clichés (s’il y a).

– Si le patient a travaillé dans la métallurgie, il y Si le patient a travaillé dans la métallurgie, il y aura préalablement une radiographie des aura préalablement une radiographie des orbites.orbites.

– S’assurer que le patient ne soit pas allergique S’assurer que le patient ne soit pas allergique (sinon prémédication par atarax per os la veille (sinon prémédication par atarax per os la veille et le jour de l’examen).et le jour de l’examen).

3. 3. Les différents types Les différents types d’examens pratiquésd’examens pratiqués• Artériographie :Artériographie :

– Examen radiologique qui a pour but de mettre en Examen radiologique qui a pour but de mettre en évidence d’éventuelles lésions artérielles (en évidence d’éventuelles lésions artérielles (en neurochirurgie plus particulièrement les anévrysmes), afin neurochirurgie plus particulièrement les anévrysmes), afin de pouvoir visualiser les artères, il faut injecter pendant de pouvoir visualiser les artères, il faut injecter pendant l’examen un produit de contraste, opaque aux rayons X.l’examen un produit de contraste, opaque aux rayons X.

– Le patient doit être à jeun.Le patient doit être à jeun.– Nécessité d’une créatinémie + TP< à 72hNécessité d’une créatinémie + TP< à 72h– Pas de lovenox la veille.Pas de lovenox la veille.– Exige une surveillance post artériographie : prise régulière Exige une surveillance post artériographie : prise régulière

des pouls pédieux +pansement compressif +coloration des pouls pédieux +pansement compressif +coloration des téguments (au niveau des membres inférieurs).des téguments (au niveau des membres inférieurs).

3. 3. Les différents types Les différents types d’examens pratiquésd’examens pratiqués• Electro-encéphalogrammeElectro-encéphalogramme

– Examen qui a pour but d’enregistrer l’activité électrique du Examen qui a pour but d’enregistrer l’activité électrique du cerveau.cerveau.

– Patient non à jeun.Patient non à jeun.– S’effectue dans la chambre du patient.S’effectue dans la chambre du patient.

• Doppler trans-crânien : DTC ou échographie trans-crânienDoppler trans-crânien : DTC ou échographie trans-crânien– Permet de voir s’il y un spasme artériel.Permet de voir s’il y un spasme artériel.– A pour but d’étudier la façon dont le sang s’écoule dans les A pour but d’étudier la façon dont le sang s’écoule dans les

artères situées à la base du crâne.artères situées à la base du crâne.• Radiographies : lombaires, cervicales, crâne, …Radiographies : lombaires, cervicales, crâne, …• Radiculographie : Radiculographie :

– Permet pour nous de confirmer le diagnostique de hernie Permet pour nous de confirmer le diagnostique de hernie discale.discale.

4. 4. Rappel de quelques Rappel de quelques définitionsdéfinitions• Aphasie : perturbation pathologique du langage écrit ou oral. Le Aphasie : perturbation pathologique du langage écrit ou oral. Le

trouble porte donc sur l’expression et/ou la compréhension, et qui trouble porte donc sur l’expression et/ou la compréhension, et qui n’est pas lié à un état démentiel ni à une atteinte sensorielle (cécité, n’est pas lié à un état démentiel ni à une atteinte sensorielle (cécité, surdité), ni un dysfonctionnement de la motricité pharyngo-laryngé.surdité), ni un dysfonctionnement de la motricité pharyngo-laryngé.

• Apraxie : trouble affectant la réalisation des gestes de la vie courante.Apraxie : trouble affectant la réalisation des gestes de la vie courante.• Agnosie : incapacité à dénommer un objet, un son ou une couleur.Agnosie : incapacité à dénommer un objet, un son ou une couleur.• Hémiplégie : perte de la motricité et/ou de la sensibilité de la moitié Hémiplégie : perte de la motricité et/ou de la sensibilité de la moitié

du corps.du corps.• Paraplégie : perte de la motricité et/ou de la sensibilité des membres Paraplégie : perte de la motricité et/ou de la sensibilité des membres

inférieurs.inférieurs.• Tétraplégie : perte de la motricité et/ou de la sensibilité des 4 Tétraplégie : perte de la motricité et/ou de la sensibilité des 4

membres.membres.• Anisocorie : asymétrie des pupilles.Anisocorie : asymétrie des pupilles.• Photophobie : crainte de la lumière.Photophobie : crainte de la lumière.• Myosis : pupilles serrésMyosis : pupilles serrés• Mydriase : pupilles larges et aréactives, signe d’atteinte cérébrale Mydriase : pupilles larges et aréactives, signe d’atteinte cérébrale

sévère.sévère.

5. 5. Description d‘un état Description d‘un état neurologiqueneurologique

• L’état neurologique du patient est un L’état neurologique du patient est un travail quotidien que l’infirmier(e) travail quotidien que l’infirmier(e) doit réaliser, cette surveillance doit doit réaliser, cette surveillance doit se faire se faire sans relâche car le risque sans relâche car le risque vital et/ou fonctionnel est en vital et/ou fonctionnel est en jeuxjeux. . Pour cela, il est nécessaire de Pour cela, il est nécessaire de faire un état neurologique de faire un état neurologique de référence à l’arrivée du patient.référence à l’arrivée du patient.

5. 5. Description d‘un état Description d‘un état neurologiqueneurologique• Surveillance crâneSurveillance crâne

– Pupilles : réactivité et symétriePupilles : réactivité et symétrie– Conscience : Conscience :

• Ouverture des yeuxOuverture des yeux• Obéit aux ordres simples :Obéit aux ordres simples :

– Au niveau de la motricité (c’est à dire si le patient a une force Au niveau de la motricité (c’est à dire si le patient a une force normale au niveau des 4 membres, un déficit, un retard, une normale au niveau des 4 membres, un déficit, un retard, une main creuse, une négligence) : main creuse, une négligence) :

• Au niveau des membres supérieurs, nous leur demandons de nous Au niveau des membres supérieurs, nous leur demandons de nous serrer les 2 mains en même temps (pour évaluer la force par serrer les 2 mains en même temps (pour évaluer la force par exemple), de lever les 2 bras toujours ensemble de les tenir en l’air exemple), de lever les 2 bras toujours ensemble de les tenir en l’air en fermant les yeux (pour évaluer s’il y a un déficit, une main en fermant les yeux (pour évaluer s’il y a un déficit, une main creuse, …). creuse, …).

• Au niveau des membres inférieurs, nous leur demandons de plier Au niveau des membres inférieurs, nous leur demandons de plier les jambes en même temps (pour évaluer un retard par exemple), les jambes en même temps (pour évaluer un retard par exemple), de pousser avec leurs pieds sur nos mains.de pousser avec leurs pieds sur nos mains.


– Au niveau de la sensibilitéAu niveau de la sensibilité– Si le patient a un langage fluide.Si le patient a un langage fluide.– La cohérence c’est à dire des réponses adaptées aux La cohérence c’est à dire des réponses adaptées aux

questions : le patient peut présenter des obnubilations, questions : le patient peut présenter des obnubilations, des hallucinations, il peut chercher ses mots ou être des hallucinations, il peut chercher ses mots ou être volubile(logorrhéique)volubile(logorrhéique)

– L’orientation dans le temps et dans l’espace.L’orientation dans le temps et dans l’espace.– Les sens rentrent en compte aussi : i peut y avoir des Les sens rentrent en compte aussi : i peut y avoir des

problèmes au niveau de l’ouie (surdité par exemple sur problèmes au niveau de l’ouie (surdité par exemple sur un patient opéré d’un neurinome du VIII), de la vue (une un patient opéré d’un neurinome du VIII), de la vue (une diplopie, hémianopsie, flou visuel, …), de l’odorat (par diplopie, hémianopsie, flou visuel, …), de l’odorat (par exemple chez certaines personnes ayant une tumeur exemple chez certaines personnes ayant une tumeur cérébrale en temporal), plus rarement des problèmes au cérébrale en temporal), plus rarement des problèmes au niveau du goût.niveau du goût.


– Il est important de réveiller les patients toutes les Il est important de réveiller les patients toutes les heures (pour ceux des soins intensifs et de heures (pour ceux des soins intensifs et de réanimation ainsi que ceux qui reviennent du bloc réanimation ainsi que ceux qui reviennent du bloc opératoire) pour en effectuer la surveillance. S’il y a opératoire) pour en effectuer la surveillance. S’il y a un changement dans l’état neurologique du patient, un changement dans l’état neurologique du patient, il faut en aviser le neurochirurgien immédiatement.il faut en aviser le neurochirurgien immédiatement.

– Chez un patient inconscient (sédaté, ou très Chez un patient inconscient (sédaté, ou très endormi par exemple), nous effectuons aussi un endormi par exemple), nous effectuons aussi un état neurologique nous observons les réactions du état neurologique nous observons les réactions du patient (par exemple : des flexions, des ébauches patient (par exemple : des flexions, des ébauches de flexion, enroulement, extensions, contractions, de flexion, enroulement, extensions, contractions, vient chercher à la douleur, …) à la stimulation vient chercher à la douleur, …) à la stimulation douloureuse.douloureuse.


• Surveillance dos : selon l’atteinte Surveillance dos : selon l’atteinte vertébrale vertébrale

• u niveau cervical : surveillance de la motricité (lève u niveau cervical : surveillance de la motricité (lève les bras et les coudes du plan du lit, force normale à les bras et les coudes du plan du lit, force normale à la préhension, préhension fine ?, ainsi que des la préhension, préhension fine ?, ainsi que des membres inférieurs), et de la sensibilité des 4 membres inférieurs), et de la sensibilité des 4 membres (fourmillements, décharge électrique, membres (fourmillements, décharge électrique, engourdissement, …) et si problèmes sphinctériens.engourdissement, …) et si problèmes sphinctériens.

• Au niveau dorsal et lombaire : motricité et sensibilité Au niveau dorsal et lombaire : motricité et sensibilité des membres inférieurs uniquement dont les des membres inférieurs uniquement dont les releveurs et extenseurs. Plus ou moins troubles releveurs et extenseurs. Plus ou moins troubles sphinctériens si syndrome de la queue de cheval.sphinctériens si syndrome de la queue de cheval.

6. 6. Cas concretsCas concrets

• Cas sur un anévrysmeCas sur un anévrysme

Madame D. âgée de 48 ans, fait un malaise avec de fortes céphalées sur Madame D. âgée de 48 ans, fait un malaise avec de fortes céphalées sur son lieu de travail. Elle est prise en charge par les pompiers et emmener son lieu de travail. Elle est prise en charge par les pompiers et emmener aux urgences de l’hôpital de la source.aux urgences de l’hôpital de la source.

Ayant toujours des céphalées intenses, elle passe un TDM qui montre Ayant toujours des céphalées intenses, elle passe un TDM qui montre une hémorragie méningée (dont les principaux symptômes sont des une hémorragie méningée (dont les principaux symptômes sont des céphalées brutales et intenses comme dans le cas présent, des raideurs céphalées brutales et intenses comme dans le cas présent, des raideurs de nuque, nausées/vomissements, et parfois les patients présentent une de nuque, nausées/vomissements, et parfois les patients présentent une photophobie dans les cas les plus graves un coma profond voir le photophobie dans les cas les plus graves un coma profond voir le décès) dans la région carotidienne gauche.décès) dans la région carotidienne gauche.

Elle est hospitalisée dans le service de réanimation neurochirurgicale.Elle est hospitalisée dans le service de réanimation neurochirurgicale.A son arrivée, elle est prise en charge par l’équipe pour la pose de A son arrivée, elle est prise en charge par l’équipe pour la pose de matériels et l’on note l’état neurologique de référence sur le dossier de matériels et l’on note l’état neurologique de référence sur le dossier de soins.soins.


Ensuite, elle passe un angioTDM et une artériographie (désilet laisser en place) pour Ensuite, elle passe un angioTDM et une artériographie (désilet laisser en place) pour confirmer le diagnostic.confirmer le diagnostic.

Dès le diagnostic est posé, le neurochirurgien référent s’entretient avec la famille Dès le diagnostic est posé, le neurochirurgien référent s’entretient avec la famille pour poser les risques séquellaires et le risque vital.pour poser les risques séquellaires et le risque vital.

A J2 du saignement, elle sera embolisé. Les 2 possibilités de traitement des A J2 du saignement, elle sera embolisé. Les 2 possibilités de traitement des anévrysmes sont la voie chirurgicale ou la voie endovasculaire (choisi dans le cas anévrysmes sont la voie chirurgicale ou la voie endovasculaire (choisi dans le cas présent).présent).

Embolisation Embolisation ChirurgieChirurgie ImmédiateImmédiate

EsthétiqueEsthétique

Localisations en carotidienne et communicante Localisations en carotidienne et communicante antérieureantérieure

Risque thromboembolique Risque thromboembolique

Attente d’environ 14 joursAttente d’environ 14 jours

Ouverture d’un voletOuverture d’un volet

Toutes localisationsToutes localisations

Risque infectieux Risque infectieux

Risque de re-saignementRisque de re-saignement En ventilation spontanée ou contrôléeEn ventilation spontanée ou contrôlée

Durée d’hospitalisation moins longueDurée d’hospitalisation moins longue Le plus souvent en ventilation contrôléeLe plus souvent en ventilation contrôlée


La veille du bloc :La veille du bloc :– Vérifier qu’elle est tout compris, voir si elle a encore des Vérifier qu’elle est tout compris, voir si elle a encore des

questions ainsi que la famillequestions ainsi que la famille– Maintenir une atmosphère calme et obscureMaintenir une atmosphère calme et obscure– Faire un bilan préopératoire completFaire un bilan préopératoire complet– Vérifier que le dossier est complet (présence des clichés Vérifier que le dossier est complet (présence des clichés

radiologiques, dossier anesthésie et neurochirurgie)radiologiques, dossier anesthésie et neurochirurgie)– Envoyer la réservation de sang au CTSEnvoyer la réservation de sang au CTS– Compléter le recueil de données si besoinCompléter le recueil de données si besoin

Préparation de Mme D. :Préparation de Mme D. :– Bain de lit la veille et le matin de l’interventionBain de lit la veille et le matin de l’intervention– Prémédication la veille au soir et le matin selon la feuille Prémédication la veille au soir et le matin selon la feuille

d’anesthésied’anesthésie– Voir avec la salle d’artériographie si l’on sédate et intube le Voir avec la salle d’artériographie si l’on sédate et intube le

patient dans la chambre avant de descendrepatient dans la chambre avant de descendre


Retour de bloc :Retour de bloc :– Etat neurologique horaireEtat neurologique horaire– Installation du patient et du matérielInstallation du patient et du matériel– Surveillance du point e ponction (et Surveillance du point e ponction (et

surveillance des pouls pédieux)surveillance des pouls pédieux)– Mise en place et planification des prescriptions Mise en place et planification des prescriptions

médicales (traitement antalgique, anti-médicales (traitement antalgique, anti-épileptique, contre le spasme, héparine et épileptique, contre le spasme, héparine et antibiothérapie en post opératoire immédiat)antibiothérapie en post opératoire immédiat)

– Prise des constantes par heurePrise des constantes par heure– Laisser le patient dans le calme et l’obscuritéLaisser le patient dans le calme et l’obscurité


A J1 de l’embolisation, Mme D. passe un TDM de contrôle, qui est normal.A J1 de l’embolisation, Mme D. passe un TDM de contrôle, qui est normal.Dans les jours qui suivent, l’alimentation est reprise.Dans les jours qui suivent, l’alimentation est reprise.

Mais a J4, elle présente une hyperthermie et fait un choc septique Mais a J4, elle présente une hyperthermie et fait un choc septique (tachycardie et chute de tension malgré le traitement mis en place).(tachycardie et chute de tension malgré le traitement mis en place).Après avoir appelé le réanimateur pour l’informer, la patiente crise (avec Après avoir appelé le réanimateur pour l’informer, la patiente crise (avec mydriasemydriasegauche ponctuelle, perte de connaissance et de matière fécale). Le gauche ponctuelle, perte de connaissance et de matière fécale). Le neurochirurgien de garde en est averti immédiatement.neurochirurgien de garde en est averti immédiatement.Sous prescription médicale : Sous prescription médicale : – Augmenter le rivotril (par rapport à la crise convulsive).Augmenter le rivotril (par rapport à la crise convulsive).– Augmenter le levophed (par rapport à la chute de la tension artérielle).Augmenter le levophed (par rapport à la chute de la tension artérielle).– Avec le réanimateur tout le matériel est changé et envoyé à la bactériologie.Avec le réanimateur tout le matériel est changé et envoyé à la bactériologie.– Hémocultures et ECBU.Hémocultures et ECBU.

Suite à cela la patiente est intubée, sédatée, elle passe un TDM de contrôle Suite à cela la patiente est intubée, sédatée, elle passe un TDM de contrôle qui ne montre rien de particulier, mais la patiente présente un déficit de qui ne montre rien de particulier, mais la patiente présente un déficit de l’hémicorps droit. Le lendemain, la patiente passe une ETC qui montre un l’hémicorps droit. Le lendemain, la patiente passe une ETC qui montre un spasme à droite et un léger à gauche.spasme à droite et un léger à gauche.


Les risques les plus fréquents dans les cas d’anévrysme sont :Les risques les plus fréquents dans les cas d’anévrysme sont :– Le re-saignementLe re-saignement (le plus souvent dans les 24h) que l’on surveille (le plus souvent dans les 24h) que l’on surveille

grâce à l’état neurologique du patient toutes les heures voir plus, ainsi grâce à l’état neurologique du patient toutes les heures voir plus, ainsi que par l’apparition de signes cliniques éventuels.que par l’apparition de signes cliniques éventuels.

– Le vasospasmeLe vasospasme comme dans le cas présenté entre le 4ème et 21ème comme dans le cas présenté entre le 4ème et 21ème jour à compter du saignement que l’on surveille grâce à l’état jour à compter du saignement que l’on surveille grâce à l’état neurologique, des constantes (avec application des prescriptions neurologique, des constantes (avec application des prescriptions médicales tel que le levophed, le remplissage par des médicales tel que le levophed, le remplissage par des macromolécules), la mise en place du nimmotop sous prescription macromolécules), la mise en place du nimmotop sous prescription médicale, ainsi que des ETC bi-hebdommadaire.médicale, ainsi que des ETC bi-hebdommadaire.

– L’hydrocéphalie L’hydrocéphalie cette complication nécessite une intervention cette complication nécessite une intervention chirurgicale pour la pose d’une Dérivation Ventriculaire Externe afin chirurgicale pour la pose d’une Dérivation Ventriculaire Externe afin d’évacuer le surplus de LCR sans souffrance cérébrale (il se peut que d’évacuer le surplus de LCR sans souffrance cérébrale (il se peut que par la suite quand le sevrage est impossible une pose de Dérivation par la suite quand le sevrage est impossible une pose de Dérivation Ventriculo-Péritonéale, existe aussi DLP ou DVA), une surveillance par Ventriculo-Péritonéale, existe aussi DLP ou DVA), une surveillance par 2heures s’effectue pour quantifier et observer l’aspect, la couleur du 2heures s’effectue pour quantifier et observer l’aspect, la couleur du LCR. De plus, on peut effectuer des prélèvements pour la bactériologie LCR. De plus, on peut effectuer des prélèvements pour la bactériologie et la biologique.et la biologique.


Les soins plus spécifiques chez une personne intubée, et sédaté sont :Les soins plus spécifiques chez une personne intubée, et sédaté sont :– L’état neurologique du patient,L’état neurologique du patient,– Surveillance vis à vis de la sédation : vérification de la prescription médicale, que le patient soit Surveillance vis à vis de la sédation : vérification de la prescription médicale, que le patient soit

bien adapté au respirateur.bien adapté au respirateur.– Surveillance du mode respiratoire : fréquents aspirer et faire des lavages, des radiographies Surveillance du mode respiratoire : fréquents aspirer et faire des lavages, des radiographies

pulmonaires sont faites régulièrement, surveillance de la prescription par rapport aux paramètres pulmonaires sont faites régulièrement, surveillance de la prescription par rapport aux paramètres respiratoires, les volumes, gazométrie sur prescriptions, en pratiquant les « petits soins » respiratoires, les volumes, gazométrie sur prescriptions, en pratiquant les « petits soins » quotidiens vérification des marquages sur la sonde d’intubation… kinésithérapie respiratoire si quotidiens vérification des marquages sur la sonde d’intubation… kinésithérapie respiratoire si besoin.besoin.

– Surveillance hémodynamique : pouls, tension artérielle (grâce au KTR si besoin), température, Surveillance hémodynamique : pouls, tension artérielle (grâce au KTR si besoin), température, fréquence respiratoire, saturation en O2 ainsi qu’en CO2, diurèse, glycémie capillaire, PVC et PIC fréquence respiratoire, saturation en O2 ainsi qu’en CO2, diurèse, glycémie capillaire, PVC et PIC sur prescription médicale.sur prescription médicale.

– Surveillance du risque thromboembolique : pose de BAV, sur prescription CPI, et mise sous HBPM.Surveillance du risque thromboembolique : pose de BAV, sur prescription CPI, et mise sous HBPM.– Surveillance par rapport au risque infectieux : si température supérieure ou égale à 38.5, informer Surveillance par rapport au risque infectieux : si température supérieure ou égale à 38.5, informer

le médecin et prélèvements bactériologique, surveillance des points de ponction (KTC, KTR, …).le médecin et prélèvements bactériologique, surveillance des points de ponction (KTC, KTR, …).– Surveillance digestive : reprise du transit, alimentation parentérale.Surveillance digestive : reprise du transit, alimentation parentérale.– Surveillance de l’intégrité de la peau : bain de lit, prévention d’escarre, changement de position Surveillance de l’intégrité de la peau : bain de lit, prévention d’escarre, changement de position

toutes les 4 heures, matériel anti-escarres (matelas, bottes, restons, …), lors des « petits soins » toutes les 4 heures, matériel anti-escarres (matelas, bottes, restons, …), lors des « petits soins » faire attention aux points d’appui de la sonde d’intubation ou de la sonde naso-gastrique par faire attention aux points d’appui de la sonde d’intubation ou de la sonde naso-gastrique par exemple, surveillance des œdèmes (par bilan entrées/sorties, et peser toutes les semaines par exemple, surveillance des œdèmes (par bilan entrées/sorties, et peser toutes les semaines par exemple).exemple).

S’il y a après l’arrêt des sédations un risque fonctionnel est présent envisager son S’il y a après l’arrêt des sédations un risque fonctionnel est présent envisager son devenir (maison de rééducation, …).devenir (maison de rééducation, …).


• Cas sur une tumeur cérébraleCas sur une tumeur cérébrale

Monsieur D., 16ans, admis en urgence en neurochirurgie, après Monsieur D., 16ans, admis en urgence en neurochirurgie, après avoir reçu un ballon d’hand-ball 15 jours avant environ sur la avoir reçu un ballon d’hand-ball 15 jours avant environ sur la tête. Une semaine après l’accident le patient présente des tête. Une semaine après l’accident le patient présente des céphalées non soulagées par les traitements antalgiques avec céphalées non soulagées par les traitements antalgiques avec nausées et vertiges.nausées et vertiges.

Il passe un TDM qui montre une tumeur cérébrale de la fosse Il passe un TDM qui montre une tumeur cérébrale de la fosse postérieure gauche. Le diagnostic est annoncé à ses parents et postérieure gauche. Le diagnostic est annoncé à ses parents et au patient par son neurochirurgien référent.au patient par son neurochirurgien référent.

Pour compléter son dossier, en vue du bloc opératoire pour Pour compléter son dossier, en vue du bloc opératoire pour l’exérèse de la tumeur un IRM sous neuronavigation et une ETO l’exérèse de la tumeur un IRM sous neuronavigation et une ETO (échographie trans-oesophagienne) par rapport à la position (échographie trans-oesophagienne) par rapport à la position assise lors de l’intervention.assise lors de l’intervention.


Suite à cela, l’intervention est programmée rapidement. Suite à Suite à cela, l’intervention est programmée rapidement. Suite à l’exérèse de la tumeur un échantillon en envoyé à l’ana pathologie l’exérèse de la tumeur un échantillon en envoyé à l’ana pathologie qui 4-5 jours après communique les résultats au neurochirurgien qui 4-5 jours après communique les résultats au neurochirurgien (dans le cas présent c’est un médulloblastome).(dans le cas présent c’est un médulloblastome).

En retour de bloc le patient est intubé, ventilé (mode VSAI), En retour de bloc le patient est intubé, ventilé (mode VSAI), légèrement sédaté qui facilite la surveillance de l’état légèrement sédaté qui facilite la surveillance de l’état neurologique.neurologique.

Il est très important de commencer la surveillance dès que l’on va Il est très important de commencer la surveillance dès que l’on va chercher le patient en salle de réveil au moindre doute sur un chercher le patient en salle de réveil au moindre doute sur un problème ou l’état neurologique (par rapport celui de référence) problème ou l’état neurologique (par rapport celui de référence) d’un patient on ne redescend pas sans que le neurochirurgien soit d’un patient on ne redescend pas sans que le neurochirurgien soit prévenu et donne son autorisation.prévenu et donne son autorisation.

L’état neurologique de Mr D. étant bon, on redescend en L’état neurologique de Mr D. étant bon, on redescend en réanimation avec le réanimateur et une infirmière du service.réanimation avec le réanimateur et une infirmière du service.


Dès le retour de bloc une surveillance est débuté d’un point de Dès le retour de bloc une surveillance est débuté d’un point de vue : vue : – Etat neurologique par heureEtat neurologique par heure– Hémodynamique par heureHémodynamique par heure– EliminationElimination– DrainageDrainage– Des prescriptions médicales si traitement par corticoïdes surtout pour Des prescriptions médicales si traitement par corticoïdes surtout pour

éviter l’œdème, et antalgiqueséviter l’œdème, et antalgiques– PansementPansement– Matériel (KT, KTR, SNG, SU, …)Matériel (KT, KTR, SNG, SU, …)

Un TDM est effectué à J1 (avant le patient ne doit être mobilisé) Un TDM est effectué à J1 (avant le patient ne doit être mobilisé) résultats sont bons : les sédations sont arrêtées et le patient résultats sont bons : les sédations sont arrêtées et le patient extubé.extubé.

Une surveillance neurologique par heure pendant les 48-72 heures Une surveillance neurologique par heure pendant les 48-72 heures post-opératoire est nécessaire. post-opératoire est nécessaire.


Pas de complications post-interventionnel, le Pas de complications post-interventionnel, le patient sort de réanimation soit en soins intensifs patient sort de réanimation soit en soins intensifs soit en hospitalisation dans le cas présent une soit en hospitalisation dans le cas présent une chambre seule puisqu’il s’agit d’un mineur.chambre seule puisqu’il s’agit d’un mineur.

Le patient rentre à domicile à J8 de l’opération Le patient rentre à domicile à J8 de l’opération avec un traitement par corticoïdes, antalgiques, avec un traitement par corticoïdes, antalgiques, selon les cas un traitement anti-comitial peut mis selon les cas un traitement anti-comitial peut mis en place durant l’hospitalisation et continuer à en place durant l’hospitalisation et continuer à domicile. Ainsi qu’un rendez-vous en radiothérapie domicile. Ainsi qu’un rendez-vous en radiothérapie pour la suite du traitement, ainsi qu’un rendez pour la suite du traitement, ainsi qu’un rendez vous avec le neurochirurgien de référence avec vous avec le neurochirurgien de référence avec une ordonnance pour une TDM de contrôle.une ordonnance pour une TDM de contrôle.


• Cas sur un traumatisme du rachisCas sur un traumatisme du rachis

Melle D., âgée de 19 ans, a chuté en roller. Elle est amenée aux Melle D., âgée de 19 ans, a chuté en roller. Elle est amenée aux urgences en coquille par les pompiers car elle se plaignait de urgences en coquille par les pompiers car elle se plaignait de douleurs lombaires. douleurs lombaires.

Après avoir passé des radiographies et un TDM du rachis une Après avoir passé des radiographies et un TDM du rachis une fracture en L4 diagnostiqué, elle est hospitalisée en fracture en L4 diagnostiqué, elle est hospitalisée en neurochirurgie et est opéré le jour même, une arthrodèse est neurochirurgie et est opéré le jour même, une arthrodèse est réalisée.réalisée.

A l’entrée la patiente présente un bon état neurologique (pas A l’entrée la patiente présente un bon état neurologique (pas déficit sensitivo-moteur), le risque majeur étant dans le cas déficit sensitivo-moteur), le risque majeur étant dans le cas présent la paraplégie avec plus ou moins une incontinence présent la paraplégie avec plus ou moins une incontinence urinaire et/ou fécale.urinaire et/ou fécale.


Vous êtes l’infirmier(e) de l’après-midi en neurochirurgie en Vous êtes l’infirmier(e) de l’après-midi en neurochirurgie en secteur soins intensifs, vous allez chercher Melle D. au bloc.secteur soins intensifs, vous allez chercher Melle D. au bloc.– Elle est porteuse d’un KTP, d’un redon qui ne donne rien, une sonde Elle est porteuse d’un KTP, d’un redon qui ne donne rien, une sonde

urinaire.urinaire.– Les prescriptions sont :Les prescriptions sont :

• Acupan 2ampoules/24 hAcupan 2ampoules/24 h• Osmotan 5% 1l/24hOsmotan 5% 1l/24h• Perfalgan 4gr/24hPerfalgan 4gr/24h

La surveillance débute dès la salle de réveil d’un point de vue :La surveillance débute dès la salle de réveil d’un point de vue :– Etat neurologique par heureEtat neurologique par heure– Hémodynamique par heureHémodynamique par heure– DouleurDouleur– DrainageDrainage– MatérielMatériel– PansementPansement

Mise en place du traitement thérapeutique.Mise en place du traitement thérapeutique.


Voir si besoin d’un corset (généralement port pendant Voir si besoin d’un corset (généralement port pendant 3mois jour et nuit) après l’ablation du redon à J1 si 3mois jour et nuit) après l’ablation du redon à J1 si TDM de contrôle montre que le matériel est en place.TDM de contrôle montre que le matériel est en place.

Le premier lever s’effectue après l’essayage du corset Le premier lever s’effectue après l’essayage du corset définitif, en générale les patients sortent à domicile définitif, en générale les patients sortent à domicile avec ordonnance des traitements et pansement tous avec ordonnance des traitements et pansement tous les 2 jours avec ablation des fils à J9.les 2 jours avec ablation des fils à J9.

La complication principale post opératoire est la La complication principale post opératoire est la constitution d’un hématome pouvant entraîner une constitution d’un hématome pouvant entraîner une paraplégie. paraplégie.


Chez un patient tétraplégique, les complications les plus Chez un patient tétraplégique, les complications les plus rencontrées sont :rencontrées sont :– Risque respiratoire (adélactésie)Risque respiratoire (adélactésie)– Elimination (attention aux occlusions)Elimination (attention aux occlusions)– MobilisationMobilisation– SexuelSexuel– CutanéeCutanée– Thrombo-emboliqueThrombo-embolique– Psychiatrique (possibilité de faire intervenir Dr Michel)Psychiatrique (possibilité de faire intervenir Dr Michel)– Sociologique (travail, habitation, … peut faire intervenir Sociologique (travail, habitation, … peut faire intervenir

l’assistante sociale)l’assistante sociale)

Il est important pour tous les patients avec une atteinte Il est important pour tous les patients avec une atteinte fonctionnelle d’anticiper le devenir (centre de rééducation fonctionnelle d’anticiper le devenir (centre de rééducation le plus rapidement possible).le plus rapidement possible).


• Cas sur une hernie discaleCas sur une hernie discale

Entrée de monsieur P.,45 ans, venant de son domicile, pour une Entrée de monsieur P.,45 ans, venant de son domicile, pour une hospitalisation en neurochirurgie pour une hernie discale L5 S1 gauche.hospitalisation en neurochirurgie pour une hernie discale L5 S1 gauche.

Patient qui présente une lombosciatique gauche évoluant depuis 6 mois Patient qui présente une lombosciatique gauche évoluant depuis 6 mois et non calmé par les traitements antalgiques et anti-inflammatoires.et non calmé par les traitements antalgiques et anti-inflammatoires.

Au TDM, montre un conflit discale en L5 S1.Au TDM, montre un conflit discale en L5 S1.Après que le neurochirurgien est expliqué les risques liés à Après que le neurochirurgien est expliqué les risques liés à l’intervention, le patient décide de se faire opérer.l’intervention, le patient décide de se faire opérer.

L’état neurologique à l’entrée : bonne motricité des membres inférieurs, L’état neurologique à l’entrée : bonne motricité des membres inférieurs, fourmillements au niveau du gros orteil pied gauche, une douleur fourmillements au niveau du gros orteil pied gauche, une douleur sciatique gauche de la fesse aux orteils accentuée à la mobilisation.sciatique gauche de la fesse aux orteils accentuée à la mobilisation.Le patient est allergique à l’aspirine, on note dans ses antécédents de Le patient est allergique à l’aspirine, on note dans ses antécédents de l’hypertension artérielle.l’hypertension artérielle.


A son arrivé, Mr P. est très angoissé et a peur de l’intervention. Une A son arrivé, Mr P. est très angoissé et a peur de l’intervention. Une prémédication lui a été donnée la veille et avant de partir au bloc opératoire. prémédication lui a été donnée la veille et avant de partir au bloc opératoire. Il part à 8h.Il part à 8h.

Mr P. revient à 14h30, avec un bon état neurologique ( pas de déficit), un Mr P. revient à 14h30, avec un bon état neurologique ( pas de déficit), un pansement propre, un redon qui a donné 150cc, un KTP avec 1L de sérum pansement propre, un redon qui a donné 150cc, un KTP avec 1L de sérum physiologique sur 24h, perfalgan 1grx4/24h débuté à 16h, acupan 4amp dans physiologique sur 24h, perfalgan 1grx4/24h débuté à 16h, acupan 4amp dans 48cc vitesse 2.48cc vitesse 2.

Premier lever à J1 avec ablation du redon. On éduque les patients à effectuer Premier lever à J1 avec ablation du redon. On éduque les patients à effectuer certains gestes de la vie quotidienne à l’aide d’un livret.certains gestes de la vie quotidienne à l’aide d’un livret.

A J3 après le pansement, le patient sort avec ses ordonnances et son rendez-A J3 après le pansement, le patient sort avec ses ordonnances et son rendez-vous en consultation.vous en consultation.

Le risque majeur lié à l’intervention est la formation d’un hématome (douleur Le risque majeur lié à l’intervention est la formation d’un hématome (douleur vive dans le dos et les jambes) avec un changement dans l’état neurologique vive dans le dos et les jambes) avec un changement dans l’état neurologique du patient pouvant aller jusqu’à la paraplégie. Cela nécessite une reprise en du patient pouvant aller jusqu’à la paraplégie. Cela nécessite une reprise en urgence au bloc.urgence au bloc.

CONCLUSIONCONCLUSION

• Chaque pathologies présente un risque d’une part : Chaque pathologies présente un risque d’une part : – HémorragiqueHémorragique– InfectieuxInfectieux– Thromboembolique.Thromboembolique.– Et surtout d’autre part un risque Et surtout d’autre part un risque fonctionnel et/ou vitalfonctionnel et/ou vital

• Le travail en neurochirurgie s’effectue Le travail en neurochirurgie s’effectue quotidiennement en collaboration aide-soignant(e), quotidiennement en collaboration aide-soignant(e), infirmier(e), neurochirurgien, anesthésiste- infirmier(e), neurochirurgien, anesthésiste- réanimateur, kinésithérapeute, psychiatre, réanimateur, kinésithérapeute, psychiatre, diététicienne, prothésiste,…diététicienne, prothésiste,…

SOINS INFIRMIERS EN NEUROCHIRURGIE. SOINS INFIRMIERS EN NEUROCHIRURGIE 1. Présentation du service...

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