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URGENCE ABDOMINALE NON
TRAUMATIQUE DE L’ADULTE
Dr Myriam Elodie P. YILI
Dr Nfally BADJI
OBJECTIFS
Connaitre les principales urgences abdominales non traumatiques de l’adulte
Décrire la place de l’imagerie dans la prise en charge des urgences abdominales non traumatiques
Décrire la sémiologie échographique et scannographique des urgences abdominales non traumatiques
Proposer une stratégie diagnostique devant une urgence abdominale non traumatique de l’adulte
PLAN
INTRODUCTION
MODALITES D’IMAGERIE
SEMIOLOGIE ELEMENTAIRE
RESULTATS
Douleur aigue localisée
Douleur aigue diffuse
STRATEGIE DIAGNOSTIQUE
CONCLUSION
INTRODUCTION
INTRODUCTION
Syndrome abdominal aigu = motif de consultation très fréquent
Urgence :brutalité+++ intensité+++ contexte
Interrogatoire + examen clinique abdominal = clés de l’orientation
diagnostique.
Etiologies multiples
Doit être exploré en urgence
INTRODUCTION
Rôle de l’imagerie essentiel pour confirmer/infirmer un diagnostic
évoqué cliniquement.
Approche diagnostique des abdomens aigus profondément
modifiée par l’utilisation en urgence de l’imagerie en
coupes(échographie et TDM)
Collaboration étroite entre cliniciens et radiologues++
INTRODUCTION
INTRODUCTION
MODALITES D’IMAGERIE
MODALITES D’IMAGERIE
OBJECTIFS
Diagnostic précis
Degré de gravité
Diagnostic différentiel
Choix de PEC voire de technique de PEC
MOYENS
Abdomen sans préparation (ASP)
Echographie abdominale +/- pelvienne
TDM abdominale +/- pelvienne
MODALITES D’IMAGERIE
ASP
Non contributif dans près de 50% des cas.
Spécificité et sensibilité élevées dans les péritonites avec
pneumopéritoine , les O.I A.
3 clichés :
Face en orthostatisme
Décubitus dorsal +++
Décubitus latéral
MODALITES D’IMAGERIE
ECHOGRAPHIE
Examen disponible, rapide, répétitif, non irradiant
Matériel
- sonde sectorielle 3,5/5 Mhz +++
- sonde linéaire 7,5 Mhz pour le tube digestif
- (sonde endo-vaginale)
-doppler énergie, couleur et pulsé
Préparation : aucune (contexte d’urgence)
MODALITES D’IMAGERIE
ECHOGRAPHIE
Difficultés amplifiées: non coopération ; douleur gênant le
passage de la sonde ; non a jeun ; pneumatisation digestive, vessie
vide
Régions moins douloureuses vers région d’intérêt.
Pathologie hépato-biliaire
Pathologie génito-urinaire
Pathologie appendiculaire
Femmes jeunes et enfants
MODALITES D’IMAGERIE
TDM
Examen incontournable dans la path abdominale aigue
Sensibilité diagnostique importante de l’ordre de 90%
Technique
DOIT couvrir abdomen et pelvis
DOIT être sensibilisée par injection de PDC
Respect et/ou prise en compte des CI
MODALITES D’IMAGERIE
TDM
MEILLEUR des protocoles = adapté aux circonstances
Acquisition SANS injection de PDC = NON systématique
Intérêt pour:
Sang frais (d = 70 UH)
Lithiases urinaires
Lithiases biliaires (pas toujours denses)
Calcifications vasculaires
Calcifications pancréatiques
MODALITES D’IMAGERIE
TDM
Acquisition au temps artériel = NON systématique
Délai = 30-35 sec
Obtenu au mieux grâce au bolus tracking
Nécessaire dans :
Pathologies aiguës ischémiques
Pathologies aiguës hémorragiques
MODALITES D’IMAGERIE
TDM
Acquisition au tps parenchymateux=FONDAMENTALE
Délai = 90 sec
Suffit dans une grande majorité de cas
Opacification à l’état d’équilibre des parenchymes, des parois
digestives et des structures vasculaires
MODALITES D’IMAGERIE
TDM
Acquisition au temps tardif = NON systématique
Délai = 10-12 minutes
Intérêt dans
Pathologies urinaires
Pathologies à contingent fibreux important
MODALITES D’IMAGERIE
TDM
Balisage digestif
Utile si recherche de fistule ou de lâchage d’anastomose
Notion de « Low dose »
Intérêt possible chez femme jeune ou enfant dans la limite
d’une qualité d’examen suffisante
Indication particulière = Bilan lithiasique dans le cadre du bilan
initial d’une crise de colique néphrétique
MODALITES D’IMAGERIE
TDM
Fenêtrage DOIT être ADAPTÉ au type d’exploration
Reconstructions multiplanaires et MIP : savoir se limiter aux
plans anatomiques connus (axial, coro, sagit)
Intérêt pour :
Structures vasculaires / tube digestif
Voies urinaires / Appareil génital féminin
Radioprotection
Application du principe ALARA +++
SEMIOLOGIE ELEMENTAIRE
SEMIOLOGIE ELEMENTAIRE
Stercolithe (Fecalith)
Concrétion dure et calcifiée
formée dans les matières fécales
retrouvée notamment dans
l’appendice et les diverticules.
Stercolithe :
• Pas synonyme d’appendicite
(surtout chez l’adulte)
• Présent dans seulement 10%
des appendicites Stercolithe
SEMIOLOGIE ELEMENTAIRE
Pneumoperitoine (Pneumoperitoneum)
Se traduit par une structure gazeuse
extradigestive et intra péritonéale.
Les bulles gazeuses et / ou le
pneumopéritoine massif ont la même
valeur.
Les bulles sont souvent trappées dans
des zones pièges:
le pédicule hépatique
le sillon du ligament rond
la face inférieure du foie
la loge sous phrénique gauche Pneumopéritoine
SEMIOLOGIE ELEMENTAIREEpaississement des fascias(Fascia infiltration)
Épaississements des fascias qui
deviennent individualisables
Étiologies:
Pancréatite aigue
Infections
Inflammation
Perforations d’organes creux
Épanchement liquidien intra
ou extra péritonéal Épaississement de fascia
Abcès
SEMIOLOGIE ELEMENTAIRE
Niveau hydro aérique(Fluid-gas level)
Interface entre une densité
liquidienne et une densité
gazeuse
Étiologies:
•Occlusion grêle ou colique
•Collection
Niveau hydro-aérique
SEMIOLOGIE ELEMENTAIREPerte de la transparence de la graisse(Fat stranding)
Infiltration inflammatoire de la graisse intra péritonéale.
Majoration de la densité de la graisse
Étiologies:
•Appendicite aiguë
•Diverticule aiguë
•Appendagite
•Infarctus segmentaire du
grand omentum
•Panniculite mésentérique Perte de la transparence de la graisse
SEMIOLOGIE ELEMENTAIRE
Aéroportie(Portal venous gas)
Images de gaz intrahépatique :
• TUBULAIRES, FINES,
• RAMIFIEES jusqu’à la capsule hépatique (aspect d’arbre mort)
• Aspect DICHOTOMIQUE
• Foie G (antidéclive)
Étiologies :
Ischémie intestinale aiguë +++
RCH
Ulcère perforé
Diverticulite
Pancréatite grave
Idiopathique…
Aéroportie
SEMIOLOGIE ELEMENTAIRE
Aérobilie(Pneumobilia)
Images de gaz intra hépatique
TUBULAIRES, LARGES, FAIBLE ramifications, à DISTANCE de la capsule hépatique (2 cm)
Souvent localisé dans Foie G (antidéclive)
Étiologies :
•Iatrogènes (anastomose biliodigestive)
•Fistule biliodigestive
•Iléus biliaire / Sd Bouveret
•Cholécystite aiguë emphysémateuse
•Traumatisme
•Angiocholite à germes anaérobies
Aérobilie
SEMIOLOGIE ELEMENTAIRE
Aéromésenterie(Mesenteric venous gas)
Images de gaz
LINEAIRES , RAMIFIEES dans les veinules de drainage (versant mesenterique)
Souvent dans la veine mésentérique SUPERIEURE (inférieure + rare)
Niveau AIR / CONTRASTE après IV
Étiologies:
Ischémie intestinale aigue +++
RCH
Ulcère perforé
Diverticulite
Pancréatite grave
Idiopathique Bulle d’aéromésenterie
SEMIOLOGIE ELEMENTAIRESigne du collier de perles(String of rosary beads sign)
Aspect monoliforme de bulles
gazeuses (d=-1000 UH) piégées
entre les valvules conniventes
d’un intestin grêle occlus
N’a de valeur qu’en cas
d’occlusion.
Étiologie:
Occlusion du grêle (+ souvent
mécanique)
Signe du collier de perles
SEMIOLOGIE ELEMENTAIRE
Signe du bec (Beak sign)
Diminution rapidement
progressive du calibre intestinal
Aspect d’EFFILEMENT au niveau
du site de torsion
Étiologies:
Volvulus grêle / sigmoïde / caecum
Occlusion du grêle à anse fermée
Volvulus du mésentère
Hernie intestinale Signe du bec
SEMIOLOGIE ELEMENTAIRESigne de la paroi virtuelle(Vanished intestinal wall sign)
Absence complète de rehaussement de la paroi après injection de PDC à la phase veineuse (70 - 90sec)
Correspond à un infarctus transmural
Étiologies:
Ischémie intestinale aiguë
Volvulus du mésentère
Volvulus du sigmoide / caecum
Occlusion du grêle à anse fermée (bride / hernie)
Signe de la paroi virtuelle
SEMIOLOGIE ELEMENTAIRE
Signe du féces(Feces sign)
Image de GRANITE « fécaloïde » dans la lumière du grêle
Aide a la recherche de zone transition (50 % des cas)
Plutôt dans les stades précoces et de haut grade (zone de transition grèleplat – dilaté)
Présent dans 56% si occlusion < 48h
Plus souvent présent en cas d’ischémie
Étiologie:
Occlusion (subaiguë du grêle)
Diagnostic différentiel = bézoard mais :
coque lésionnelle,
image similaire intra digestive,
présence de fibres graisseuses
Signe du fèces
SEMIOLOGIE ELEMENTAIRE
Signe du tourbillon(Whirl sign)
Enroulement mésentérique autour d’un point fixe, visible si le plan de coupe est perpendiculaire à l’axe de rotation
Aspect étiré et enroulé des mésos et des vaisseaux mésentériques qui convergent vers un point central, en association avec les anses.
Le signe n’a de valeur qu’en présence d’une occlusion.
Étiologies (Volvulus) :
• Estomac
• Duodénum
• Mésentère commun
• Grêle
• Sigmoïde/ cæcum
Signe du tourbillon
SEMIOLOGIE ELEMENTAIRE
Signe de la cible(Target sign)
Aspect stratifié de la paroi intestinale
3 anneaux concentriques (triple halo) avec des densités et des rehaussements différents (couches internes et externes rehaussées)
2 formes:
Halo intermédiaire de densité liquidienne water halo
Halo intermédiaire de densité graisseusse fat halo
Étiologies communes:
Crohn , RCH , Entérites et colites infectieuses
Étiologies pour halo liquidien :
•Ischémie intestinale aigue (veineuse +++)
•Hématome du grêle (hyperdensité)
Étiologies pour halo graisseux:
Entérite radique
Entérite post chimiothérapie
Cible
SEMIOLOGIE ELEMENTAIRE
Signe du croissant(Crescent sign)
Hyperdensité spontanée de la paroi
aortique
Hématome intramural par
hémorragie spontanée des vasa
vasorum dans la media
Pas de déchirure intimale (au
contraire de la dissection aortique)
Étiologies:
Anévrysme instable
Stade de préfissuration
Signe du croissant
Épanchement rétropéritonéal
spontanément dense
RESULTATS
RESULTATS
ETIOLOGIES
Appendicite aigue
Cholécystite aigue
Occlusion intestinale aigue
Colique néphrétique
Ulcère perforé
Pancréatite aigue
Diverticulite sigmoïdienne
Pathologie gynécologique
Autres diagnostics
Pas de diagnostic retrouvé
FREQUENCE
7,5 à 26%
6 à 10%
3 à 12%
3 à 11%
3 à 4%
2 à 4%
1,5 à 4%
3 à 7%
1 à 9%
22 à 53%
RESULTATS
DOULEUR AIGUE LOCALISEE
DOULEUR AIGUE LOCALISEE
FID : APPENDICITE AIGUE?
APPENDICITE AIGUE
Inflammation aiguë de l'appendice
Urgence chirurgicale la plus fréquente / 15- 30 ans
Polymorphisme clinique+++
Forme typique =Triade de Dieulafoy
Douleur à la FID(point de Mac Burney)
Défense de la FID
Hyperesthésie cutanée
Fièvre / Vomissements/ état nauséeux
Biologie : hyperleucocytose
APPENDICITE AIGUE
Le diagnostic est avant tout clinique+++
Intérêt de l’imagerie :
Consolider une suspicion clinique
Diagnostic positif des formes atypiques(TDM++)
Eliminer d’autres diagnostics différentiels
Rechercher d’éventuelles complications
US +++ TDM ++ ASP+/-
APPENDICITE AIGUE
ECHOGRAPHIE
Signes directs :
Diamètre > 6 mm
Paroi > 3 mm,
Non compressible,
Dédifférenciée.
Stercolithe appendiculaire
Mac Burney échographique
APPENDICITE AIGUE
ECHOGRAPHIE
Doppler
Flux circonférentiel au sein paroi de l’appendice
Hyperhémie de la graisse péri appendiculaire.
APPENDICITE AIGUE
ECHOGRAPHIE
Signes indirects
Infiltration hyperéchogène de la graisse péri-appendiculaire
Œdème sous-muqueux de la paroi cæcale
Adénomégalies mésentériques
Epanchement péritonéal réactionnel
APPENDICITE AIGUE
TDM
Mêmes signes qu’à l’écho.
Infiltration de la graisse péri
appendiculaire mieux visible
Prise de contraste de la paroi
après injection
APPENDICITE AIGUE
FORMES COMPLIQUEES
ABCES APPENDICULAIRE
APPENDICITE AIGUE
FORMES COMPLIQUEES
ABCES APPENDICULAIRE
TDM : collection hypodense à paroi, prenant le contraste, renfermant le plus souvent des bulles gazeuses
APPENDICITE AIGUE
FORMES COMPLIQUEES
PLASTRON
APPENDICULAIRE
Accolement des viscères
adjacents au foyer infectieux
pour tenter d’en limiter
l’extension
APPENDICITE AIGUE
FORMES COMPLIQUEES
PERITONITE APPENDICULAIRE
• Epanchement liquidien péritonéal
• Gaz extradigestif autour du caecum
• Prise de contraste et épaississement péritonéal,
• Infiltration de la graissemésentérique.
APPENDICITE AIGUE
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
CAUSES GYNECOLOGIQUES
GEU
Torsion de masse ovarienne
Salpingites
CAUSES UROLOGIQUES
Lithiase urinaire
Pyélonephrite
CAUSES DIGESTIVES
Enterites infectieuses: adenolymphite mesenterique (enfant+++)
diverticulite…
Maladie de Crohn
Appendagite
Enterites ischémiques
DOULEUR AIGUE LOCALISEE
HCD :CHOLECYSTITE AIGUE?
CHOLECYSTITE AIGUE
Inflammation aiguë de la vésicule biliaire généralement liée à
l’obstruction du canal cystique par un calcul.
Clinique
Colique hépatique
Signe de Murphy
Fièvre >38°C
Biologie :Hyperleucocytose, élévation des Transaminases
Imagerie : US+++ TDM+ ASP+/-
CHOLECYSTITE AIGUE
ECHOGRAPHIE (4 signes) :
- distension de la vésicule> 4 cm
-épaississement pariétal > 4mm
- Murphy échographique
-Sludge et/ ou lithiases vésiculaires
Doppler : Hypervascularisation
pariétale (inconstant)
Cas particulier : forme alithiasique
CHOLECYSTITE AIGUE
TDM
moins performante
présentation clinique non
univoque ou suspicion de
complications
Signes superposables à
l’échographie + :
.infiltration graisse péri vésiculaire
+/- épanchement
.possible hyper rehaussement
hépatique au contact de la
vésicule
CHOLECYSTITE AIGUE
FORMES COMPLIQUEES
Terrain : patients âgés, diabétiques, immunodéprimés
Rupture vésiculaire : lumière collabée et lithiases périvésicul
Cholécystite hémorragique : contenu hyperdense
Cholécystite emphysémateuse: hypodensités gazeuses intrapariétales et/ou dans la lumière
Cholécystite emphysémateuse
CHOLECYSTITE AIGUE
FORMES COMPLIQUEES
Cholécystite gangréneuse :
-Défaut segmentaire de
rehaussement de la paroi
(nécrose ischémique (+/-gaz)
-Membranes intra luminales
-Collections (abcès) péri
vésiculaires
CHOLECYSTITE AIGUE
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
• Angiocholite ( bili-IRM++)
• Abcès hépatique / Abcès sous phrénique
Hépatite virale
• Appendicite sous hépatique
Pyélonéphrite aiguë droite
Pancréatite aiguë
• Pleuro pneumopathie droite
DOULEUR AIGUE LOCALISEE
EPIGASTRE:PANCREATITE AIGUE?
PANCREATITE AIGUE
Inflammation aigue de la glande pancréatique
contexte: lithiase vésiculaire / OH (80% des cas )
Clinique: -douleur épigastrique transfixiante, calmée par la
position en chien de fusil, et par les AINS
-nausée / vomissement
Biologie: -Hyper-amylasémie, hyperlipasémie
-Syndrome inflammatoire
2formes: oedémateuse et nécrotico-hémorragique
PANCREATITE AIGUE
Diagnostic positif est clinique et biologique
Echographie 1ére intention : dg étiologique++ (PA lithiasique ou
non)
TDM = examen de référence
bilan initial
bilan de gravité : Classification de Balthazard
pronostic et Suivi
TDM normale (20%) n’elimine pas le diagnostic
PANCREATITE AIGUE
ECHOGRAPHIE
Examen peut être limité par un iléus reflexe
tuméfaction hypo échogène du pancréas
Rechercher : -lithiases vésiculaires
-collections et épanchement
PANCRREATITE AIGUE
TDM +++
Forme oedemateuse
Infiltration glandulaire
Infiltration périglandulaire
Coulée inflammatoire le long des
fascias pararénaux
Epanchement péritonéal
Possible calcul visible
Pancréatite aigue oedemateuse
Pancréatite aigue oedemateuse lithiasique
PANCREATITE AIGUE
TDM
Forme necrotico hemorragique
Nécrose glandulaire +/- marquée
Collections organisées
extrapancréatiques et péritonéales
+/- Présence de gaz dans les zones
nécrotiques (surinfection)
Possible calcul visible
PANCREATITE AIGUE
FORMES COMPLIQUEES
Surinfection des collections
nécrotiques
Fistules / Sténoses digestives
Faux-kyste pancrétique
Complications vasculaires:
- Pseudo-anévrysme artériel
- Thrombose spléno-rénal,
- Fistules artério-veineuses.
PseudoKyste
PANCREATITE AIGUE
TDM : DIAGNOSTIC DE GRAVITE
Classification de Balthazard
Grade A (0 pt) : pancréas normal
Grade B (1 pt) : élargissement glandulaire
Grade C (2 pts) : infiltration de la graisse péripancr
Grade D (3 pts) : 1 collection nécrotique
Grade E (4 pts) : plusieurs collections nécrotiques ou bulle
gazeuse intrapancréatique
PANCREATITE AIGUE
TDM: INDEX DE SEVERITE
Score de BALTHAZAR
Grade A 0 point
Grade B 1 point
Grade C 2 points
Grade D 3 points
Grade E 4 points
Pourcentage de nécrose
Pas de nécrose 0 point
Nécrose inférieure à 30% du volume du pancréas 2 points
Nécrose entre 30 et 50% du volume du pancréas 4 points
Nécrose supérieure à 50% du volume de la glande 6 points
PANCREATITE AIGUE
Score de gravité TDM : addition des 2 précédents
de 0 à 3 points mortalité de 3%
de 4 à 6 points mortalité de 6%
de 7 à 10 points mortalité de 17%
DOULEUR AIGUE LOCALISEE
FIG :SIGMOIDITE DIVERTICULAIRE?
SIGMOIDITE DIVERTICULAIRE
Inflammation ou infection d’un ou plusieurs diverticules coliques (sigmoïde +++)
1er diagnostic à évoquer chez l’adulte de plus de 50 ans si douleur aigue HCG
Terrain: constipé avec épisode de diarrhée récente, ATCD
de crise antérieure
Clinique : Douleur FIG avec défense / Occlusion réflexe
Fièvre +/- signes urinaires associés
TDM+++ US
SIGMOIDITE DIVERTICULAIRE
Echographie
Épaississement circonférentiel
de la paroi du sigmoïde.
Epanchement intra-péritonéal
Abcès péri-sigmoïdien
SIGMOIDITE DIVERTICULAIRE
TDM
Très performante
Forme non compliquée :
images d’addition péri coliques
épaississement de la paroi colique
infiltration de la graisse péri
colique
SIGMOIDITE DIVERTICULAIRE
FORMES COMPLIQUEES
Perforation
Abcès , fistule
Péritonite
Hémorragie
Pyléphlébite
COLITES NON DIVERTICULAIRES
Colites ischémiques (terrain+++)
Colites infectieuses
Cancer du sigmoïde
Colites inflammatoires idiopathiques (RCUH,Crohn)
CAUSES GYNECOLOGIQUES
GEU
Infections utéro-annexielles
Torsion ovaire
Hémorragie ou rupture de kyste ovarien
CAUSES URINAIRES
SIGMOIDITE DIVERTICULAIRE
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
DOULEUR AIGUE LOCALISEE
FOSSE LOMBAIRE : COLIQUE NEPHRETIQUE
COLIQUE NEPHRETIQUE
Tableau d’hydronéphrose aigue secondaire à une
obstruction partielle ou complète des voies urinaires excretrices
par un calcul.
Clinique:
douleur lombaire avec irradiation typique vers OGE
hématurie microscopique
absence de fièvre
Diagnostic clinique facile si récidive (50% des cas)
COLIQUE NEPHRETIQUE
Imagerie :
Association ASP + échographie
TDM non injecté
-diagnostic des lithiases jusqu’à 1mm
-Meilleure performance pour les dg différentiels.
-bilan urologique complet, cartographie des lithiases
COLIQUE NEPHRETIQUE
ASP
Détection des calculs radio opaques
COLIQUE NEPHRETIQUE
ECHOGRAPHIE
Signe indirect : dilatation des voies excrétrices
Signe direct : lithiase hyperéchogène avec ombre acoustique
posterieure.
COLIQUE NEPHRETIQUE
TDM
le calcul
la dilatation
COLIQUE NEPHRETIQUE
TDM
signes associés
Stries péri rénales
œdème péri urétéral
DOULEUR AIGUE DIFFUSE
DOULEUR AIGUE DIFFUSE
OCCLUSION INTESTINALE AIGUE?
OCCLUSION INTESTINALE AIGUE
Arrêt brutal et complet du transit des matières et des gaz digestifs
Clinique : 04 symptômes clés
Douleurs abdominales(1er signe présent)
Arrêt franc des matières et de gaz (signe formel)
Vomissements(signe fréquent , précoce si grêle , tardif si colon )
Météorisme abdominale (souvent retardé)
ASP++ TDM+++ US +/-
(occlusion? mécanique ou fonctionnelle? Grêle ou colon? Strangulation ou obstruction)
OCCLUSION INTESTINALE AIGUE
ASP
Argument principal = NHA (rayon
direct horizontal)
Distinction occlusion du grêle et du
colon : siège , type et nombre
des NHA
Grêle : NHA plus larges
que hauts , nombreux et
centraux
Colon : NHA plus hauts que larges,
périphériques et peu nombreux
OCCLUSION INTESTINALE AIGUE
Cliché a rayon vertical reste
fondamental pour différencier :
valvules conniventes
haustrations
OCCLUSION INTESTINALE AIGUE
TDM
Examen incontournable de la pathologie occlusive intestinale
:superiorite / couple clinique-ASP
DC positif
DC topographique
DC étiologique
DC de gravite
Aide décisionnelle (prise en charge )
OCCLUSION INTESTINALE AIGUE
TDM DIAGNOSTIC POSITIF
OCCLUSION MECANIQUE
GRELE
- dilatation ≥ 25 mm
- disparité de calibre
( anses proximales/ distales )
-zone transitionnelle
-Small bowel fèces sign (signe de
fèces)
OCCLUSION INTESTINALE AIGUE
GRELE
OCCLUSION INTESTINALE AIGUE
Colon
-dilatées ≥ 80 mm
-disparité de calibre
( proximal /distal)
- Lésion visible a la zone
transitionnelle
OCCLUSION INTESTINALE AIGUE
TDM
Localisation du niveau de l’obstruction repose sur le suivi des
structures digestives
D’une manière générale :
un côlon gauche plat → un obstacle angulaire gauche ou plus en
amont
un caecum plat →obstacle sur le grêle.
anses grêles distales plates →occlusion grêle « haute ».
OCCLUSION INTESTINALE AIGUE
DIAGNOSTIC DE GRAVITE
Rechercher des signes de gravité:
cæcum diastatique (> 12 cm), avec une valvule iléocæcale continente.
pneumatose pariétale
aéromésentérie
aéroportie
défaut de rehaussement pariétal local ou diffus
pneumopéritoine
OCCLUSION INTESTINALE
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
GRELE
Intraliminal : tumeurs, corps
etranger ,IIA
Pariétal : lesion tumorale,
inflammatoire, ischémique ,
hématome.
Extrinsèque : bride
COLON
Obstruction:adénocarcinom
e, lymphome, sigmoïdite aiguë
diverticulaire, IIA, colite
radique, endométriose,
fécalome )
Strangulation:
(volvulus du sigmoïde, du
cæcum, hernie colique).
OCCLUSION INTESTINALE AIGUE
OCCLUSION FONCTIONNELLE
ILEUS PARALYTIQUE
Arret du peristaltisme au contact:
d’un foyer infectieux
d’un foyer inflammatoire : pancréatite
lors de stimuli douloureux:colique nephretique
en post op de chirurgie abdominale
TDM : dilatation globale du colon et du grele sans zone
transitionnelle
DOULEUR AIGUE DIFFUSE
PERITONITE?
PERITONITE
Inflammation ou infection aigue du péritoine localisée ou
généralisée
Complication d’atteinte infectieuse initialement localisée :
(appendicite, cholécystite...)
Perforation d’organe creux :
-Perforation gastroduodenale : ulcere,tumeur
-Perforation du grele: strangulation,crohn,enterite
necrosante,diverticule,infarctus mesenterique
-Perforation colique:tum,sigmoidite,volvulus,fecalomes
Post opératoire,post traumatique
PERITONITE
Clinique+++
Douleur abdominale intense d’apparition brutale
Tableau septique
Contracture abdominale (ventre de bois)
Syndrome occlusif souvent fonctionnel
Biologie:
Syndrome inflammatoire
Hyperleucocytose à PNN
ASP+++ TDM+++ : dg de pneumopéritoine avec éventuellement valeur localisatrice
PERITONITE
ASP Face debout
Croissant gazeux sous
diaphragmatique
Face couché
Ligament falciforme
Espace de Morrison
Decubitus latéral
Croissant gazeux entre le foie
et la paroi
PERITONITE
TDM
Air intrapéritonéal extradigestif
Sous la paroi abdominale
anterieure en avant du foie
Péri-lésionnel
+ / - épanchement liquidien (
+matières fécales si perforation
colique)
DOULEUR AIGUE DIFFUSE
ISCHEMIE INTESTINALE AIGUE?
ISCHEMIE MESENTERIQUE AIGUE
Clinique
Douleur abdominale intense souvent péri ombilicale majorée
par les repas
AEG importante et rapide, état de choc
+/- irritation péritonéale
Sujets a risque
porteurs d’athérosclérose ,pathologie cardiovasculaire
TDM ANGIOSCANNER+++
Principal diagnostic différentiel = péritonite
ISCHEMIE MESENTERIQUE AIGUE
TDM
ISCHEMIE VEINEUSE
Sans injection:
- épaississement pariétal étendu
important hyperdense
- épanchement péritonéal
- thrombus dense veineux
Avec injection:
- rehaussement en cible anses
- défaut d’opacification veineuse
ISCHEMIE MESENTERIQUE AIGUE
TDM
ISCHEMIE ARTERIELLE
Sans injection:
- Dilatation diffuse des anses
- caillot hyper dense artériel proximal
- calcifications (athérome)
- images gazeuses (aéro-mésentérie/-aéroportie, pneumatose pariétale)
Avec injection:
- thrombus artériel
- aspect de paroi virtuelle = amincie sans rehaussement
DOULEUR AIGUE DIFFUSE
RUPTURE/FISSURATION D’UN ANEVRYSME DE L’AORTE ABDOMINAL(AAA)
RUPTURE/FISSURATION AAA
clinique
Douleur abdominale ou dorso-lombaire, brutale, +/- diffuse, +/-
associée à des signes péritonéaux.
Hypotension (non constante)
Terrain
Homme > 65 ans fumeur et hypertendu (90% des cas)
Angioscanner +++
RUPTURE/FISSURATION AAA
ANGIOSCANNER
Syndrome fissuraire (« pré-rupture »)
AAA > 3 cm
Hyperdensités spontanées au sein du thrombus mural
Absence d’infiltration péri-AAA à ce stade
RUPTURE/FISSURATION AAAANGIOSCANNER
Rupture
AAA > 3 cm
Remaniements hyperdenses au sein du thrombus mural
Infiltration hyperdense de l’espace rétropéritonéal +++
Extravasation de PDC au temps artériel
STRATEGIE DIAGNOSTIQUE DEVANT UN
ABDOMEN AIGU NON TRAUMATIQUE
STRATEGIE
DIAGNOSTIQUE
CONCLUSION
Echographie et TDM amélioration significative de
l'approche des abdomens aigus.
Autres examens (coloscopie, endoscopie digestive haute, transit
du grêle, lavement aux hydrosolubles) parfois plus spécifiques,
mais plus invasifs, ne sont alors utilisés qu'en deuxième intention.
L'emploi facile de l'imagerie en coupes permet de redresser de
nombreux diagnostics, mais examen clinique+++
MERCI POUR VOTRE ATTENTION