INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUE

Gilles Mangiapan, ENKRE 2007

Définition

Altération aiguë de la fonction ventilatoire aboutissant à une altération de l’hématose avec hypoxémie.

C’est une maladie engageant le pronostic vital : URGENCE

Etiologies

Toutes maladies touchant le poumon les bronches ou l’effecteur neuro musculaire peut entraîner une Insuffisance respiratoire aiguë.

SNC

Contrôle volontaire et réflexe

Transmission nerveuse

Muscle et paroi thoracique

Voies aériennes sup et inf

poumon

Bronches : Asthme : asthme aigu graveBPCO :décompensation aiguë des BPCOCorps étranger inhaléObstruction bronchique proximale par K

 Poumon : Infection (pneumonie)

Œdème pulmonaireSDRA (syndrome lésionnel alvéolaire)Fibrose pulmonaire Décompensation aiguëPneumothorax compressifPleurésie abondante

 Effecteurs neuro musculaire

Coma (quelqu’ en soit la cause)MyopathieCompression médullaire haute

Diagnostic

Signes cliniquesdyspnée, faciès anxieux, agitation, somnolence, cyanose, sueur. Tirage sus sternal.

polypnée : FR>30/mn. Tachycardie (FC>120). Hypo ou hypertension artérielle

SaO2<90%Signes biologiques : HYPOXIE < 60 mm Hg

Hypercapnie ou hypocapnie selon étiologie

Prise en charge

Anamnèse, antécédents ( PBCO, asthme, Insuffisance cardiaque… ?)

Mode de début, brutal ou progressif, type de la dyspnée, douleur, fièvre… ?

Examen clinique  : Recherche de signes de détresse respiratoire URGENCE+++ :

Polypnée, tirage intercostal, battement des ailes du nez

Arythmie respiratoire, bradypnée

Respiration abdominale paradoxale

Signes d’extrème urgence : Coma, Bradypnée, épuisement musculaire (respiratoion abdominale paradoxale) hypotension, bradycardie hypoxique.

Autres signesStridor, cornage : bruits inspiratoires : atteinte de la

filière laryngotrachéaleDyspnée inspiratoire : atteinte laryngéeDyspnée aux 2 temps : atteinte trachéale Paroi thoracique : mobilitéTurgescence jugulaire : signe l’insuffisance ventriculaire

droiteœdèmes : pathologie chronique ?Signes d’hypercapnie : sueurs, HTA, agitation,

somnolence, flapping tremor, comaSignes d’hypoxie : cyanose, tachypnée, tachycardie,

l’agitation,

Auscultation

râles sibilants : bronchospasme ou OAP

râles crépitants : OAP, SDRA, Pneumonie, fibrose

souffle tubaire : pneumonie

souffles cardiaques

Examens complémentaires

GDS : prélevés dans une artère (radiale ou fémorale) seringue héparinée analyse rapide +++ à conserver au froid

 analyse : PaO2, PaCO2, pH, bicarb.permettent d’apprécier la gravité et de

suivre l’évolution

Examens complémentaires

Radiographie de thorax

RP normale : embolie pulmonaire, tamponnade, asthme, obstruction des voies aériennes supérieures

OAP cardiogénique : œdème en aile de papillon, lignes de Kerley B, cardiomégalie

SDRA : idem avec bronchogrammes aérien

Pneumonie, pneumothorax, pleurésie...

ECG, Echographie cardiaque et autre en fonction de l’étiologie suspectée

Prise en charge thérapeutique

Principes généraux

Assurer l’oxygénation :

O2 fort débit pour assurer SaO2>90% : sauf décompensation aiguë des BPCO : risque d’hypercapnie avec O2 Fort débit.

Voie d’abord veineuse

Position semi assise ou assise (ne pas allonger si ne veut pas ! )

Prise en charge thérapeutique

Si épuisement respiratoire : Ventilation Assistée :

-Intubation endo trachéale

-Ventilateur : insufflation d’air oxygéné ou oxygène pur de manière cyclique, en pression positive. : mise au repos des muscles respiratoires

-    Patient sédaté, totalement dépendant du ventilateur => surveillance+++++ (fuite, débranchement, alarmes…) réglages des paramètres du ventilateur selon les résultats des GDS.

Prise en charge thérapeutique

Traiter l’étiologie

Traitement de la cause de l’IRA :

ATB pour infection,

bronchodilatateur pour asthme et BPCO

diurétique et dérivés nitrés pour OAP…)

Décompensation aiguë de BPCOSignes cliniques des BPCO mais exacerbés

évaluer la gravité +++ GDS : pH acide < 7,35 +++

traitement

 Oxygène : pour SaO2 90% ou PaO2 60 mmHg, faible débit souvent suffisant 0,5 à 2 l/min. Les forts débits risques d’aggraver l’hypercapnie+++.

Bronchodilatateurs peuvent être tentés même en l’absence d’asthme (nébulisation, voie IV)

Corticoïdes (solumedrol, cortancyl)

Antibiotiques : en cas de bronchorrhée purulente

Amoxicilline +acide clavulanique (Augmentin)

Macrolides

Décompensation aiguë de BPCO

Kinésithérapie respiratoire++++

Hydratation

Prévention des phlébites : HBPM (lovenox)

Ventilation non invasive en pneumologie ou en réanimation++ 

Intubation et ventilation assistée en cas de coma, somnolence, d’épuisement respiratoire

Obstruction des voies aériennes supérieures

 Dyspnée inspiratoire ou au 2 temps avec FR basse

tirage majeur

cornage inspiratoire

 

corps étranger : rare chez l’adulte manœuvre de Heimlich

pathologie laryngée (cancer+++)

Traitement : désobstruction en urgence, trachéotomie

Pathologies neuromusculaires

 hypoventilation alvéolaire avec hypercapnie

*Syndrome de Guillain-Barré

*Myasthénie

*Myopathies

Recherche de la cause de décompensation

Ventilation assistée