PANCREATITE AIGÜE
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PANCREATITE AIGÜEPANCREATITE AIGÜE
CAS CLINIQUE:Mme RCAS CLINIQUE:Mme R
Femme :80AFemme :80A
Admise en réanimation pour détresse Admise en réanimation pour détresse respiratoire aigue post pancréatite aigüe.respiratoire aigue post pancréatite aigüe.
HDLMHDLMLe 4/12:Adressé aux Urgence St roch par Le 4/12:Adressé aux Urgence St roch par
sonson MGMG
• Dlr abdo diffuse en barreDlr abdo diffuse en barre• +/- nausées, vomissements+/- nausées, vomissements
Le 4/12:Transfert en STC gastro pour P.ALe 4/12:Transfert en STC gastro pour P.A
Le 5/12:Transfert en réa pour détresse Le 5/12:Transfert en réa pour détresse respiratoirerespiratoire
EXAMEN CLINIQUEEXAMEN CLINIQUE
T.AT.A:130 pouls:103:130 pouls:103
5454cardio_-vasccardio_-vasc:BDC assourdis:BDC assourdisPulmPulm:polypnée;baisse du MV bilatéral:polypnée;baisse du MV bilatéralAbdoAbdo:ventre pléthorique;dlr diffuse avec :ventre pléthorique;dlr diffuse avec
défense;murphy + défense;murphy +ImagerieImagerie:P.A Balthazar E d’origine :P.A Balthazar E d’origine
biliairebiliaire
PANCREATITE AIGÜEPANCREATITE AIGÜE
EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIEIncidence: 5000 K /anIncidence: 5000 K /an prévalence: 0.4%prévalence: 0.4%
Age moyen au moment du Age moyen au moment du diagnostic:55Adiagnostic:55A
légère prédominance masculinelégère prédominance masculine
Mortalité globale: 10%Mortalité globale: 10% variation en fonction de la gravitévariation en fonction de la gravité de la P.Ade la P.A
PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE
PANCREAS PHYSIOLOGIQUEPANCREAS PHYSIOLOGIQUE•2 Fonctions: -fonction endocrine =insuline2 Fonctions: -fonction endocrine =insuline -fonction exocrine = Ez -fonction exocrine = Ez
pancréatiquespancréatiques
PANCREATITE AIGÜEPANCREATITE AIGÜEActivation des Ez pancreatiques au sein du Activation des Ez pancreatiques au sein du
pancreaspancreas
RAPPEL ANATOMIQUERAPPEL ANATOMIQUE
PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE
PANCREATITE AIGUËPANCREATITE AIGUË•Effet local des Ez pancreatiques:Effet local des Ez pancreatiques:
- protéolyse avec liquéfaction de la - protéolyse avec liquéfaction de la glandeglande
- lipolyse avec liponécrose responsable - lipolyse avec liponécrose responsable dede
coulées de necrose.coulées de necrose. - inflammation - inflammation
•Effet systemique des Ez pancréatiquesEffet systemique des Ez pancréatiques
ETIOLOGIESETIOLOGIES2 étiologies principales2 étiologies principales
• lithiase biliaire(VBP+++) :40%lithiase biliaire(VBP+++) :40%• Alcool: 40%Alcool: 40%
AutresAutres•Métaboliques (hypercalcémie, Métaboliques (hypercalcémie,
hyperlipoprotéinemie)hyperlipoprotéinemie)•MédicamenteuseMédicamenteuse•Obstruction canaux pancréatiques Obstruction canaux pancréatiques
(pancreas divisum,pancreas (pancreas divisum,pancreas annulaire,tumeur intracanalaire..)annulaire,tumeur intracanalaire..)
•Post-op; post-traumatique; post-ERCPPost-op; post-traumatique; post-ERCP•Infections, maladies systémiques, Infections, maladies systémiques,
génétiquegénétique•Idiopathique :10%Idiopathique :10%
RAPPEL ANATOMIQUERAPPEL ANATOMIQUE
DIAGNOSTIC CLINIQUEDIAGNOSTIC CLINIQUE
Signes fonctionnels abdominauxSignes fonctionnels abdominaux– Dlr abdo (100% K),epigastrique, brutale, Dlr abdo (100% K),epigastrique, brutale,
transfixiantetransfixiante
– Iléus reflexeIléus reflexe
Signes fonctionnels extra abdominauxSignes fonctionnels extra abdominaux– Absence de fièvre si P.A non compliquéeAbsence de fièvre si P.A non compliquée– SubictèreSubictère– Signes de chocSignes de choc
DIAGNOSTIC CLINIQUEDIAGNOSTIC CLINIQUE
SIGNES PHYSIQUESSIGNES PHYSIQUES
Discordance importante entre gravité de la Discordance importante entre gravité de la pathologie et pauvreté des SPpathologie et pauvreté des SP
- défense epiG- défense epiG - météorisme, BHA diminués, +/-- météorisme, BHA diminués, +/- asciteascite - Examen général: SP de choc- Examen général: SP de choc
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUEDIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
A visée diagnostiqueA visée diagnostique•Amylasémie/ amylasurie Amylasémie/ amylasurie •LipasémieLipasémie
A visée pronostiqueA visée pronostique•GBGB•Glycémie,glycosurie Glycémie,glycosurie •Bilan coag ;TCA; Plq; hemoc…Bilan coag ;TCA; Plq; hemoc…
IMAGERIEIMAGERIE
ASPASP•Peu d’intérêt pour diagnostic de P.APeu d’intérêt pour diagnostic de P.A
EchographieEchographie•Intérêt pour diagnostic étiologique: Intérêt pour diagnostic étiologique:
MEE lithiaseMEE lithiase
TDMTDM•Affirmation du diagnosticAffirmation du diagnostic•Différenciation des formes Différenciation des formes
anatomiques de P.Aanatomiques de P.A•Evaluation des éléments pronostiquesEvaluation des éléments pronostiques
DIFFERENTES FORMESDIFFERENTES FORMES
P.A OEDEMATEUSESP.A OEDEMATEUSES• Forme bénigneForme bénigne
• Guérison sans séquellesGuérison sans séquelles
P.A NECROTICO-HEMORRAGIQUEP.A NECROTICO-HEMORRAGIQUE• Forme graveForme grave
La forme oedémateuse peut évoluer vers La forme oedémateuse peut évoluer vers la P.A nécrotico-hémorragiquela P.A nécrotico-hémorragique
IMAGERIEIMAGERIE
IMAGERIEIMAGERIE
IMAGERIEIMAGERIE
IMAGERIEIMAGERIE
DIAGNOSTIC DIFFERENTIELDIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Lithiase cholédoqueLithiase cholédoqueUlcère perforéUlcère perforéInfarctus mésentériqueInfarctus mésentériqueOcclusion intestinaleOcclusion intestinaleSalpingiteSalpingiteGEUGEU
COMPLICATIONS LOCALESCOMPLICATIONS LOCALES
NECROSE PANCREATIQUENECROSE PANCREATIQUE
INFECTION DE LA NECROSE PANCREATIQUEINFECTION DE LA NECROSE PANCREATIQUE
Complication loco régionale la plus graveComplication loco régionale la plus grave
PSEUDO-KYSTESPSEUDO-KYSTES
ABCESABCES
COMPLICATIONS COMPLICATIONS GENERALESGENERALES
INFLAMMATION SYSTEMIQUEINFLAMMATION SYSTEMIQUE
A l’origine de chocs , de A l’origine de chocs , de défaillancedéfaillance
multiviscéralemultiviscérale
COMPLICATIONS COMPLICATIONS GENERALESGENERALES
PULMONAIRESPULMONAIRES:OAP :OAP lésionnel,épanchementslésionnel,épanchements
CARDIO-VASCCARDIO-VASC: Choc hypovolémique: Choc hypovolémiqueRENALESRENALES: IR fonctionnelle, nephropathies: IR fonctionnelle, nephropathiesPSYPSY: agitation, sd confusionnel: agitation, sd confusionnelSEPTICEMIESSEPTICEMIESNEURONEURO:Encéphalopathies métaboliques:Encéphalopathies métaboliques
CRITERES PRONOSTIQUESCRITERES PRONOSTIQUESSCORE DE RANSONSCORE DE RANSONCritères à l'admission Critères à 48h
-âge>55ans -chute de l'hématocrite de plus de 10points
-GB>16 000/mm3 -urée sanguine>1,8mM
-glycémie>11mM -calcémie<2mM
-LDH>1,5N -PO2<60mmHg
-ASAT>6N -chute des HCO3->4mEq/l
-séquestration liquidienne>6l (perfusions - [diurèse + volume de l'aspiration gastrique])
CRITERES PRONOSTIQUESCRITERES PRONOSTIQUES
BALTHAZARBALTHAZAR
A: pancréas normalA: pancréas normalB: élargissement diffus ou localisé du pancréasB: élargissement diffus ou localisé du pancréasC: stade B avec une infiltration graisseuse C: stade B avec une infiltration graisseuse péripancréatiquepéripancréatiqueD: présence d'une seule coulée pancréatiqueD: présence d'une seule coulée pancréatiqueE: 2 coulées pancréatiques au moinsE: 2 coulées pancréatiques au moins
TRAITEMENT MEDICALTRAITEMENT MEDICAL
Expansion volémiqueExpansion volémique Aspiration naso-gastrique , jeûne strictAspiration naso-gastrique , jeûne strictAntalgiquesAntalgiquesApport caloriqueApport caloriqueABthérapie: formes sévèresABthérapie: formes sévèresVentilation assistée: IR par oédème Ventilation assistée: IR par oédème
lésionnellésionnel
TRAITEMENT CHIRURGICALTRAITEMENT CHIRURGICAL
Traitement étiologiqueTraitement étiologique•traiter la lithiase+++traiter la lithiase+++
Traitement des complications Traitement des complications locales locales
CONCLUSIONCONCLUSION
PA = affection cliniquement dominée par la PA = affection cliniquement dominée par la douleur qui représente une complication douleur qui représente une complication grave de la lithiase et de l’alcoolisme. grave de la lithiase et de l’alcoolisme.
recherche d'une étiologie biliaire recherche d'une étiologie biliaire importanteimportante
complications fréquentescomplications fréquentestraitement médical (réanimation)+++ traitement médical (réanimation)+++ pronostic variablepronostic variable