Anesthésie loco-régionale:

principes et pratique

Anesthésie loco-régionale:

principes et pratique

Jean Xavier Mazoit

Département et laboratoire d'AnesthésieUPRES EA 3540

Hôpital et Faculté de Médecine du Kremlin-Bicêtre

JX Mazoit Bicêtre

Plan

• 1) Epidémiologie

• 2) Anatomie,

Physiologie,

Pharmacologie

• 3) Réalisation

SOUS AG– Blocs centraux

– Blocs périphériques

– Surveillance

• 4) Indications, CI, complicationsJX Mazoit Bicêtre

ALR chez l'enfant:Epidémiologie

ALR chez l'enfant:Epidémiologie

Pourquoi ?

• Baisse de la morbidité:

– Nissen:Wilson GA Paediatr Anaesth 2001; 11: 65-

70

McNeely et col. Reg Anesth 1997; 22: 16-23

– Thoracotomie (canal artériel Nné):

Lin YC  Paediatr Anaesth 1999; 9: 139-43

Par qui ?Par 72 % des anesthésistes pédiatres du Royaume Uni

Sanders Br J Anaesth 2002; 89: 707-10JX Mazoit Bicêtre

AnatomieAnatomie

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PhysiologiePhysiologie

• Myélinisation

• Effet hémodynamique

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MyélinisationMyélinisation

• Incomplète à la naissance:– Débute au cours du 3ième trimestre (33–44 semaines)

– Rapide jusqu'à 6 mois à 3 ans (phrénique, vague)

(Nakagawa et col, AJNR 1998; 19: 1129-36.)

– Plus lente jusqu'à l'adolescence (fonctions supérieures, fonctions motrices)

(Paus et col, Science 1999; 283: 1908-11.)

• Influence l'effet des ALs

(Benzon et col, Br J Anaesth; 1988;61: 754-60.)

Solutions peu concentrées chez l'enfantJX Mazoit Bicêtre

HémodynamiqueHémodynamique

• 1) Les petits ont un volume sanguin central important (grosse tête,

gros thorax, gros ventre, petits membres)

• 2) Redistribution entre les membres supérieurs et la partie inférieure

du corps (Payen et col. Anesthesiology 1987; 67: 681-5.)

(Caudale)

• 3) Débit cardiaque ?

• Larousse : du débit de l'aorte descendante (Quid du débit total ?)

(Larousse et col. A&A 2002; 94: 1165-8.) (Caudale)

• Ozasa : inchangé (échocardiographie)

(Ozasa et col. Paediatr Anaesth 2002; 12: 317-21 .) (Caudale)

• 4) Débit sanguin cérébral Bonnet MP: A&A 2004 (Rachi)

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PharmacologiePharmacologie

• Anesthésiques locaux

• Clonidine

• Opiacés

• Autres

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Anesthésiques locauxAnesthésiques locaux

Les nourrissons nécessitent moins d'AL que les enfants

et les enfants moins que les adultes

• Chez l'homme:– Desparmet, Dalens, etc…

• Chez l'animal:– Benzon, Kohane.

• Solutions adrénalinées +++– (sauf, … éventuellement au 1/400 000))

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Liaison protéiqueLiaison

protéique

• Les amides sont très liés (65 à 97 %) aux protéines du

sérum:

• Les deux protéines fixantes sont l'alpha 1 glycoprotéine acide

ou orosomucoïde (AGA) et l'albumine (SAH).

– AGA: faible capacité (1 g/L), grande affinité.

– SAH: grande capacité (40 g/L), faible affinité.

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AA

G C

on

cen

trat

ion

(µ

M/L

)

Age(months)2 4 6

Age(months)2 4 6

y=10.4x+9.4

r=0.914 n=11p<0.001

12

9

6

3

600

400

200

SA

Co

nce

ntr

atio

n

(µM

/L)

y=1.1x+23.4

r=0.443 n=11NS

Mazoit et col. Anesthesiology Mazoit et col. Anesthesiology 1988; 68: 387-91.1988; 68: 387-91. JX Mazoit Bicêtre

0

0.4

0.8

1.2

1.6

2

0 2 4 6 8

Age (months)

AA

G

Co

nce

ntr

aio

n

(mg

/l)

AAG = 0.512 + 0.162 age

AAG = 0.413 + 0.043 age

Meunier et col. Anesthesiology 2001; 95: 87-95.

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< 4 months

> 9 months

* *

* *

0.25% 0.125%

bupivacaine 0.25 mg/kg/h

10 60 90 120 180 300

1.4

1.2

1

0.8

0.6

0.4

0.2

0

bu

piv

acai

ne

pla

sma

con

cen

trat

ion

(µ

g/m

l)

minutes after initial bolus of 0.5 ml/kg bupivacaine 0.25%

Luz G et col. Anesth Analg 1996; 82: 231-4Luz G et col. Anesth Analg 1996; 82: 231-4JX Mazoit Bicêtre

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Age (yr)

CL

(m

l/m

in/k

g)

Lonnqvist PA et col. Br J Anaesth 2000; 85: 506-11.

Ropivacaine

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Adjuvants et autres moyensde modulation de l'action des AL

(en dehors de l'adrénaline)

Adjuvants et autres moyensde modulation de l'action des AL

(en dehors de l'adrénaline)

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Clonidine• Pas de risque respiratoire après 3 mois

• Pas plus de 1 µg/kg

• "Single shot"

• Pas en ambulatoire

Opiacés• Morphine hydrosoluble diffuse bien.

• Phénylpypéridines liposolubles doivent être injectées en face des métamères concernés.

Autres• Kétamine: NON

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Blocs centrauxBlocs centraux

• Rachianesthésie

• Anesthésie péridurale (et caudale)

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RachianesthésieRachianesthésie

• Indication incontestée

– Prématuré ayant fait des apnées jusqu'à 48-52 s.

• Extension des indications possible

– Selon les écoles.

• Réalisation pratique

– "A cru" (EMLA puis sucre)

– Dose: Bupivacaïne 0.5% "isobare" ou hyperbare 1 mg/kg

– Surveillance en SSPI de 4 à 24 h ± caféine (prématurité)

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PériduralePéridurale

• Voie caudale

– Niveau T7-8, gestes bilatéraux

– Analgésie postopératoire excellente

– Risque faible (Giaufré . A&A 1996; 83: 904-912.)

• Voie péridurale– Lombaire

– Thoracique

– Permet une analgésie postopératoire prolongée

(KT)

– Attention au bloc moteur en postop

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Doses (1)Doses (1)

BUPIVACAÏNE à 0,25% adrénalinée

Caudale

1ére injection Réinjections

2 mg/kg Pas avant 6 mois

(0,8 mL/kg)

Péridurale 1,25 - 1,75 mg/kg 0,75 - 1 mg/kg

(0,5 - 0,7 mL/kg) (0,3 - 0,4 mL/kg)

Attention, la Lidocaïne n'est pas sans danger !!!JX Mazoit Bicêtre

Doses (2)Doses (2)

ROPIVACAÏNE à 0,2 %

Caudale

1ére injection Réinjections

2 mg/kg Pas avant 6 mois

(1 mL/kg)

Péridurale 1,5 mg/kg 1 mg/kg max

(0,6-0,7 mL/kg) (0,5 mL/kg)

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Blocs périphériquesBlocs périphériques

• Blocs usuelsIlio-inguino ilio-hypogastrique,

Ilio fémoral,

Pénien (circulation terminale).

• Plus rares (nécessitent une technique de stimulation)– M Sup: axillaire– M Inf: fémoral, sciatique

Doses et concentrations

• Bupivacaïne 0,25 % adrénalinée } 1,5-2 mg/kg• Ropivacaïne 0,2 % (2 mg/ml)

• Bloc pénien 0,2-0,3 mg/kg de Bupi NON adrénalinée ou de RopiJX Mazoit Bicêtre

Quel choix ?Quel choix ?

• Chirurgie courante:

– Geste unilatéral, niveau < à T10 -> BIIH

– Geste bilatéral, niveau > à T10 -> Caudale

• Chirurgie abdominale ou thoracique

lourde

– -> Péridurale

– Rachi morphine ???

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SurveillanceSurveillance

Pas de particularité sauf,

• 1) Bloc moteur résiduel +++

• 2) Ne pas oublier le retour de la douleur

• 3) Effets secondaires (rétention urinaire)

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Analgésie postopératoire

continue

Analgésie postopératoire

continue

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Avant 4-6 moisAvant 4-6 mois

• Pas de caudale continue (doses).

• Les opiacés ne sont habituellement pas nécessaires.

• Bupi (0,1 % ou même 0,06 %).

• Ropi (0,1 %).

• Doses faibles (attention à la Ropi).

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DOSE = CL * CssBupivacaïne à 0,1 %

• 3 - 6 mois 0.25 mg/kg/h

• 6 mois - 2 ans 0.30 mg/kg/h

• > 2 ans 0.30 - 0.35 mg/kg/h

• Maximum après 4 ans 0.4 mg/kg/h

PAS DE BOLUS

Nourrisson et enfant:

Perfusion continue

Nourrisson et enfant:

Perfusion continue

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DOSE = CL * Css

Ropivacaine à 0,1 %

• 3 - 6 mois 0,30 mg/kg/h

• 6 mois - 2 ans 0,35 mg/kg/h

• > 2 ans 0,40 mg/kg/h

• Maximum après 4 ans 0,40-0,50

mg/kg/h

PAS DE BOLUS

Nourrisson et enfant:

Perfusion continue

Nourrisson et enfant:

Perfusion continue

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Quel opiacé ? (1)Quel opiacé ? (1)

• Piquer haut, piquer bas ?• Fentanyl ou sufentanil piquer haut

(bonne efficacité pour certains [C. Lejus à Nantes])

Doses

• Fenta: Bolus 1-2 µg/kg, perfusion 5 µg/kg/jour

• Sufenta: Bolus 0,5 µg/kg, perfusion 1 µg/kg/jour

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Quel opiacé ? (2)Quel opiacé ? (2)

• Piquer bas morphine(bolus seul, perfusion seule, bolus +

perfusion)

Doses

• Bolus: 30 µg/kg (20 µg/kg avant 1 an)

• Perfusion :2 µg/kg/heure

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Surveillance de l'analgésie

postopératoire

Surveillance de l'analgésie

postopératoire

• Clinique au moins biquotidienne– Niveau d'analgésie.

– Présence d'un bloc moteur +++ (compressions).

– Rétention urinaire.

– Signes d'intoxication.

– VAS, NPS, ou autres.

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