Antiagrégants et Anticoagulantsdans les SCA ST+

Que doit faire l’urgentiste ?

Pr Alain FURBER

Service de Cardiologie, CHU AngersUPRES EA 3860, Université d’Angers

Les progrès dans la prise en charge des SCA

• Les progrès dans la compréhension des mécanismes physiopathologiques

• Les progrès technologiques– Angioplastie coronaire et stent– Thrombo-aspiration

• La prise en charge du risque ischémique

• La prise de conscience du risque hémorragique

• La nécessité de travailler en réseau de soins– Time is muscle (golden hour)

Cocktail idéal dans l’ATC primaire ?

• Complications ischémiques– Thrombose aiguë de stent

• Complications hémorragiques

• Coût / Efficacité

• Les protocoles possibles sont nombreux– Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor– HNF, HBPM, Bivalirudine– Abciximab

ASSENT IV-PCI

40 %

SCA ST + ≤ 12 heuresTransfert SAMU systématique

vers un centre d’ATC

ATC primaire

Délai ECG–Ballon > 2 h*Délai ECG–Ballon < 2 h

CI à la ThrombolyseChoc cardiogénique

oui non

Thrombolyse Pré-hospitalièreTransfert vers un centre d’ATC

Reperfusion à 60 mnRégression > 50% du sus-décalage ST

ouinon

Coronarographie dans les 3-24 hATC de sauvetage

Patient à domicilePrise en charge par SAMU

* Délai ECG-Inflation Ballon > 90 mn Infarctus antérieur , < 75 ans, Début douleur < 2h

Le risque ischémique SCA ST+

• Thrombose de stent pour les SCA ST+– Les nouveaux antiagrégants– L’effet pro-agrégant des thrombolytiques

• Réocclusion précoce après fibrinolyse– ATC précoce

• Arrêt des traitements anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires– Complications hémorragiques majeures

Le risque hémorragique• Complications hémorragiques et SCA

– Fréquentes

– Facteurs prédictifs connus de longue date :• Age, sexe, IR, ATCD de saignement• Anti-GPIIbIIIa, erreurs de dosage des anti-thombotiques• Accès vasculaire

– C’est le prix à payer pour une prise en charge « efficace et moderne » des SCA

• Mais les complications hémorragiques sont associées à une augmentation de la mortalité !

Les traitements anti-thrombotiques

• Héparine non fractionnée (HNF)

• Héparine de bas poids moléculaire (HBPM)– Enoxaparine (Lovenox)

• Bivalirudine (Angiox)

• Fondaparinux (Arixtra)

• Rivaroxabam (Xarelto)

• Thombo-aspiration

3602 pts with STEMI with symptom onset ≤12 hours

UFH + GP IIb/IIIa inhibitor

(abciximab or eptifibatide)

Bivalirudin monotherapy(± provisional GP

IIb/IIIa)

Aspirin, thienopyridine R 1:1

Emergent angiography, followed by triage to primary PCI, CABG or medical therapy

3006 pts eligible for stent randomization

R 3:1

Bare metal EXPRESS stentPaclitaxel-eluting TAXUS stent

Clinical FU at 30 days, 6 months,1 year, and then yearly through 5 years

HORIZONS-AMI: Results

HORIZONS-AMI 3 ans

Saignements majeurs Bivalirudine

Les leçons de HORIZONS-AMI

• Augmentation du taux de thromboses aiguës de stent au cours de 24 premières heures

HORIZONS-AMI NEJM 2008

Cortese B et al. Am J Cardiol 2011; 108:1220Registre 5 centres d’ATC

Switching from UFH/Enox to Bivalirudin Results from the ACUITY trial

White HD et al. Am JACC 2008; 51:1734

30 mn après arrêt HNF8 h après arrêt HBPM

Traitement anti-thrombotique SCA ST+

Les limites du Clopidogrel

• Inhibiteur du récepteur P2Y12 plaquettaire– Prodrogue doit être métabolisée (cytochromes P450 hépatiques

et surtout le CYP2C19) pour être active– Délai d’action de plusieurs heures– Dose de charge de 600 mg : 2 h

• Niveau d’inhibition de l’agrégation plaquettaire– Faible avec variabilité inter-individuelle importante– Polymorphismes génétiques du cytochrome CYP2C19– Interaction des IPP qui inhibent le CYP2C19

Etude TRITON-TIMI 38

• Prasugrel inhibiteur des récepteurs plaquettaires à l’ADP P2Y12

• Les patients de l’étude :– SCA ST- à risque modéré à élevé

• Score de gravité TIMI ≥ 3• DT ≥ 10 mn dans les 72h• Déviation ST > 1 mm et/ou Augmentation des troponines

– SCA ST+• ATC primaire < 12h• SCA ST+ > 12h ATC dans les 14 jours

Wiviott SD et al. N Engl J Med 2007;357(20):2001-2015

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 390 420 450

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13E

nd

po

int

(%)

All ACS Cohort- Cumulative Incidence of Primary All ACS Cohort- Cumulative Incidence of Primary Endpoint and TIMI Major BleedsEndpoint and TIMI Major Bleeds

Clopidogrel

Prasugrel

12.1

9.9

ClopidogrelPrasugrel

Number at risk

67956813

61696305

60366177

58355951

50435119

30173085

43694445

Days after Randomization

Clopidogrel

Prasugrel

1.82.4Key Safety: Non-CABG

TIMI Major Bleed

Primary Efficacy: CV Death, Nonfatal MI,

Nonfatal Stroke

P = 0.03

P < 0.001

↓138 events

↑ 35 events

Wiviott SD et al. N Engl J Med 2007;357(20):2001-2015

All ACS Cohort- Prasugrel Benefit All ACS Cohort- Prasugrel Benefit for Stent Thrombosis Endpointsfor Stent Thrombosis Endpoints

Hazard ratio*

(95% CI) P value

Stent thrombosis- ARC definite or probable 18

0.48

(0.36-0.64)

<0.001

Stent type

Bare-metal 0.52

(0.35-0.77)

<0.001

Drug-eluting 0.43

(0.28-0.66)

<0.001

* Prasugrel versus clopidogrel

18 Mauri L et al. N Engl J Med 2007;356(10):1020-1029

Les patients à risque hémorragique

Prasugrel Clopidogrel

Montalescot G, et al. Prasugrel compared with Clopidogrel in Patients Undregoing Percutaneous Coronary Intervention for ST-Elevation Myocardial Infarction in TRITON-TIMI 38. ESC 2008 Eur Heart J . 2008: 29 :334.

RRR 21%

NNT 42

Age adjusted HR 0.81 (0.66-0.99)

SCA ST+ Critère primaire

Montalescot G, et al. Prasugrel compared with Clopidogrel in Patients Undregoing Percutaneous Coronary Intervention for ST-Elevation Myocardial Infarction in TRITON-TIMI 38. ESC 2008 Eur Heart J . 2008: 29 :334.

Thrombose de stentThrombose de stent

Etude PLATO

• Ticagrelor– inhibiteur réversible du récepteur P2Y12– ≠ prodrogue– Rapidité d’action– Demi-vie courte

sommairesommaire

sommairesommaire

sommairesommaire

sommairesommaire

Montalescot G et al. EHJ 2007; 28:443

61 évènements prévenus pour 1000 patients traitésDiabète : 347 évènements prévenus pour 1000 patients traités

AntiGP IIbIIIa et ST+

De Luca G et al. EHJ 2009; 30:2705

De Luca G et al. EHJ 2009; 30:2705

De Luca G et al. Heart 2008; 94:1548

TIMI 3

Délai Douleur Anti GP IIbIIIa 100 mn vs 197 mn

De Luca G et al. Heart 2008; 94:1548

NS

p = 0,026

AntiGP IIbIIIa et SCA ST+

• Patient à haut risque

• Délai d’apparition de la douleur thoracique– Les plaquettes disparaissent très vite du caillot

• Abciximab

• Il faudra réévaluer le bénéfice avec les nouveaux antiagrégants plaquettaires +++

Death/ MI/ IDR/ Stent Thrombosis within 48 Hours

Patient at Risk Hours from RandomizationCangrelor: 5472 5233 5229 5225 5223 5221 5220 5217 5213

Clopidogrel: 5470 5162 5159 5155 5152 5151 5151 5147 5147

cangrelor

clopidogrel 5.9%

4.7%

Log Rank P Value = 0.006

Eve

nt R

ate

(%)

Bhatt DL, Stone GW, Mahaffey KW, et al…. Harrington RA. NEJM 2013 at www.nejm.org

cangrelor

clopidogrel

Log Rank P Value = 0.01

Patient at Risk Hours from RandomizationCangrelor: 5472 5426 5421 5419 5419 5418 5417 5416 5414

Clopidogrel: 5470 5392 5389 5388 5386 5385 5385 5383 5383

1.4%

0.8%

Eve

nt R

ate

(%)

Stent Thrombosis within 48 Hours

Bhatt DL, Stone GW, Mahaffey KW, et al…. Harrington RA. NEJM 2013 at www.nejm.org

Conclusion : SCA ST+

• ECG le plus tôt possible• Reperfusion SCA < 12 h• ATC primaire (stent actif) > Thrombolyse• Ticagrelor ou Prasugrel > Clopidogrel• Bivalirudine > HBPM > HNF

– Euromax, Heat-PPCI

• Risque hémorragique• Schéma régional de prise en charge

– Raccourcir les délais