André LIENHART Service d'Anesthésie-Réanimation Hôpital Saint-Antoine & Université Paris VI...
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André LIENHART Service d'Anesthésie-Réanimation
Hôpital Saint-Antoine& Université Paris VI
mortalité péri-anesthésiqueSeuils transfusionnels et
Groupe de travail Afssaps « RPC/ transfusion de GR »Groupe « Enquête mortalité Sfar-
Inserm »
André LIENHART Service d'Anesthésie-Réanimation
Hôpital Saint-Antoine& Université Paris VI
Seuils transfusionnels etmortalité péri-anesthésique
Groupe « Enquête mortalité Sfar-Inserm »
Groupe de travail Afssaps « RPC/ transfusion de GR »
Les seuils : une notion critiquée
- situations différentes selon l’hémorragie, le patient
- importance des signes d’intolérance, de la volémie
- mais reste incontournable
Les limites de l’hémodilution
Hb Ht(g/dl) (%)
1,4 3,7Valeur la plus basse publiée avec survie sans transfusion (sous coma et hypothermie induits)
Brimacombe, 1991
4
van Woerkens, 1991
5 Singbartl, 1992
5 Viele, 1994
(≈ 6) 20 Harrison, 1985, 1988
8 Carson, 1988Taux préopératoire à partir duquel apparaît une surmortalité chez les témoins de Jéhovah si le saignement dépasse 500 ml
Donnée Référence
données de la littérature
Seuil critique du transport de l'O2 chez un patient (décédé à 1,6 g/dl)
Seuil peranesthésique d'apparition d'anomalies du segment ST chez des sujets ASA I ou II
Seuil périopératoire de surmortalitéchez les témoins de Jéhovah non cardiaques dans la littérature 1970-1993
Seuil à partir duquel la mortalité diminue par transfusion (Nigeria)
Études « pivot » de la littérature
- Carson et coll, 1998 : rétrospectif, 8 787 fractures du col. [Hb] : 8 – 10 g/dl : 55,6 % ont été transfusés
< 8 g/dl : 90,5 %. La transfusion entre 8 et 10 g ne modifie pas la mortalité
- Carson et coll, 1998 : prospectif, 84 fractures du col ; [Hb] < 10 g. Gr. 1 : Transfusion si symptômes ou [Hb] < 8 g/dl . Gr. 2 : Transfusion si [Hb] < 10 g/dl. Pas de différence de morbidité ou mortalité
- Hébert et coll, 1999 : prospectif, 838 malades de réanimation, 2001 : individualisation des cardiaques
. Gr. 1 : Transfusion si [Hb] < 7 g/dl, puis 7-9 g
. Gr. 2 : Transfusion si [Hb] < 10 g/dl, puis 10-12 g
. Pas de différence de morbidité, y compris chez le cardiaque Pas de conclusion chez le coronarien instable
- Wu et coll, 2001 : rétrospectif, 78 974 infarctus 65 ans. Mortalité si Hte < 30 %
TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES :PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES
RECOMMANDATIONS
La notion de seuil transfusionnel est critiquée, car la transfusion est une décision complexe, dans laquelle intervient notamment, outre le taux d’hémoglobine, la réserve cardiaque, l’estimation de la vitesse du saignement, la tolérance clinique. Toutefois, la notion selon laquelle il n’existe pratiquement pas de situation nécessitant un taux supérieur à 10 g/dl n’est pas remise en cause. Un seuil de l’ordre de 7 g/dl est généralement admis au cours de l’anesthésie des sujets sans antécédents cardio-vasculaires.
Pour les patients ayant de tels antécédents, il n’existe pas de bénéfice démontré pour des taux supérieurs à 8 g/dl. Il apparaît raisonnable de conserver le seuil de 10 g/dl dans les cas de pathologie cardiaque avérée et menaçante.
2002
TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES :PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES
RECOMMANDATIONS
En résumé, avec toutes les réserves que la notion de seuil impose, les seuils suivants sont retenus (Accord professionnel) :
- 7 g/dl chez les personnes sans antécédents particuliers
- 8-9 g/dl chez les personnes ayant des antécédents cardio-vasculaires
- 10 g/dl chez les personnes ne tolérant pas cliniquement les taux inférieurs ou atteintes d’insuffisance coronaire aiguë ou d’insuffisance cardiaque avérée.
La transfusion est adaptée au débit du saignement observé, de façon à maintenir [Hb] > seuil
2002
TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES :PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES
RECOMMANDATIONS
« Il est recommandé de surveiller régulièrement
l’hématocrite ou, mieux, l’hémoglobine au cours
d’une chirurgie hémorragique. »
2002
TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES :PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES
RECOMMANDATIONS
- Urgence vitale immédiate - pas de groupe s’il n’y en a pas- pas de tube si l’on ne peut pas- O nég. (ou pos.) sans hémolysine : sans délai
- Urgence vitale - pas de RAI s’il n’y en a pas- des tubes pour vérification de groupe- < 30 min
- Urgence- groupe et RAI conformes- passe avant les examens de routine
http://www.sfar.org/urgtransfobst.html
La solution n’est pas au dévoiement des procédures
Les urgences définies2002
AnticiperAnticiper
Les seuils transfusionnels
- Débit du saignement per- et post-opératoire
- Délai pour obtenir le résultat d’hémoglobine
- Délai pour obtenir les CGR les plus compatibles
André LIENHART Service d'Anesthésie-Réanimation
Hôpital Saint-Antoine& Université Paris VI
Seuils transfusionnels etmortalité péri-anesthésique
Groupe « Enquête mortalité Sfar-Inserm »
Groupe de travail Afssaps « RPC/ transfusion de GR »
Arbre des mécanismes
de l’événement dont l’absence de récupération aboutit au décès
Imputabilité totale ou partielle Lienhart et al 2003
Décès
métabolique
emboliepulmonaire
ciment
choccardiogénique
anémiehypoxierythme
infarctus
obstructifcentrale
voiesaériennes
poumons
obstructif accèsimpossible
VAS bronche trachée
médicament.
infection inhalation
cardiaque neurologique
hypovolémievraie
sepsis allergie sympath.
hémorragie
hypovolémierelative
AG ALR
vasculairerespiratoire
rythme
gestion desvoies aériennes
gestion de l’hypotension
gestion despertes sanguines ≈ 100 / an
hypovolémievraie
hémorragie
vasculaire
choccardiogénique
anémie
infarctus
cardiaque
Arbre des mécanismes
de l’événement dont l’absence de récupération aboutit au décès
métabolique
emboliepulmonaire
ciment
choccardiogénique
anémiehypoxierythme
infarctus
obstructifcentrale
voiesaériennes
poumons
obstructif accèsimpossible
VAS bronche trachée
médicament.
infection inhalation
cardiaque neurologique
sepsis allergie sympath.
hypovolémierelative
AG ALR
respiratoire
rythme hypovolémievraie
hémorragie
vasculaire
Quelle mesure de [Hb] per-op. ?Quelle logistiquede PSL ?
Imputabilité totale ou partielle Lienhart et al 2003
Décès
Arbre des mécanismes
de l’événement dont l’absence de récupération aboutit au décès
Imputabilité totale ou partielle
métabolique
emboliepulmonaire
ciment
hypoxierythme
obstructifcentrale
voiesaériennes
poumons
obstructif accèsimpossible
VAS bronche trachée
médicament.
infection inhalation
neurologique
hypovolémievraie
sepsis allergie sympath.
hémorragie
hypovolémierelative
AG ALR
vasculairerespiratoire
rythme choccardiogénique
anémie
infarctus
cardiaque
Quelle organisationdes examens post-op. en orthopédie chez un coronarien ?
Lienhart et al 2003
Décès
La vraie vie
Les seuils transfusionnels
- Des feuilles d’anesthésie sans résultat d’Hemocue®
- Des techniques complexes (cell saver®) sans Hemocue
- NFS demandée mais :- prélevée à 08h, acheminée au labo à 10h- résultat revenu à 13h, analysé à 16h- prescription à 16h, acheminée à 17h- produits disponibles à 20h : -> transfusion après le départ des médecins ?- sous-décalage de ST entre temps ?
Un exemple
Les décès par hémorragie dans l’enquête Sfar-Inserm :
Patiente de 90 ans, ASA 3 (insuffisance coronarienne) Reprise de PTH programmée Péridurale plus AG avec intubation Hypotension traitée par éphédrine Saignement important per-opératoire Cell saver 750 mL retransfusés en per-opératoire Ringer Lactate + 1000 mL de macromolécules Hypotension persistante Pas de biologie per-opératoire Durée intervention: 7h30 Hypothermie à 32,3 °C en fin d’intervention Arrêt cardiaque Décès à J1 post-opératoire
Un autre exemple
Les décès par hémorragie dans l’enquête Sfar-Inserm :
- PTH chez un coronarien de 75 ans
- Sortie de SSPI à 9,8 g/dl d’hémoglobine
- NFS demandée pour J1
- Prélèvement dans la matinée, - retours en fin de matinée- malade vu après la fin des blocs
- Sous-décalage de ST (Hb à 6,2 g/dl)
- [Hb] peu modifiée au moment de l’appel
Hors enquête Sfar-Insermmais dans des expertises
(en hospitalisation ou SSPI)
- Autres diagnostics évoqués
(par exemple : embolie pulmonaire héparine)
- Pas de remise en cause du diagnostic avant la catastrophe
Refaire l’examen, si situation peu claire
Temps nécessaire à [Hb]
Proposition de réponse :
Les décès par hémorragie dans l’enquête Sfar-Inserm :
Comment expliquer ce grand nombre relatif,non relevé dans l’enquête de 1980,
alors que la sécurité a tant augmenté?
- la sécurité
Les « normes » améliorent
- la lisibilité des écarts
« L’effet réverbère »
Écarts
« Norme »
Écart
L’Évaluation des Pratiques Professionnelles
– Retrouver dans le dossier la trace des éléments permettant l’analyse rétrospective :
- concordance d’identité sur les documents, - [Hb] sur la feuille d’anesthésie ou de réanimation,
ou avant la décision transfusionnelle,- motif des décisions en cas de transfusion,- traçabilité des produits.
– Mesurer l’écart à la norme en terme de cible transfusionnelle (en plus : transfusion inutile, ou en moins : transfusion non faite au moment où [Hb] < seuil recommandé).
– Analyser la qualité de la stratégie transfusionnelle.
– Vérifier que l’information pré- et post-transfusionnelle est réalisée.
– Évaluer la validité des demandes faites en urgence.
c
Concrètement
Les seuils transfusionnels
- Feuilles d’anesthésie : résultats de l’Hemocue®
- Analyse au sein de l’établissement - de l’organisation des examens
- de l’approvisionnement en PSL, en lien avec le site distributeur
Une question réglée
Les seuils transfusionnels
Celle qui ne l’est pas porte sur l’infrastructure permettant de les respecter,
impliquant tous les maillons de la chaîne d’alarme et d’approvisionnement
L’importance de la logistique
Seuil transfusionnel
Délai d’approvisionnement
[Hb] (g/dl)
Temps (min)
Prescription
Réalisation
L’importance de la logistique
Seuil transfusionnel
[Hb] (g/dl)
Temps (min)
Délai d’approvisionnement
Prescription
Illustration des « seuils »
« Jusqu’ici, tout va bien… »(Mathieu Kassovitz)
Limite habituelle de tolérance
[Hb] (g/dl)
Transfusion conseillée
Derniers survivantsPerte de conscience
Transfusion avant 1990
123456789
101112131415
0
étage
Logistique
Pathologie cardiaque avéré
Antécédents cardiaques