Anesthésiques locaux en pédiatrie Principaux blocs Jean Xavier Mazoit Département d'Anesthésie...
Transcript of Anesthésiques locaux en pédiatrie Principaux blocs Jean Xavier Mazoit Département d'Anesthésie...
Anesthésiques locaux en pédiatrie
Principaux blocs
Anesthésiques locaux en pédiatrie
Principaux blocs
Jean Xavier Mazoit
Département d'AnesthésieHôpital et Faculté de Médecine du Kremlin-
Bicêtre
Spécificités pédiatriquesSpécificités pédiatriques
•Nécessité d’une analgésie prolongée sans bloc moteur
•Toxicité: les ALs ont une cinétique et une dynamique défavorables chez l’enfant
MyélinisationMyélinisation
• Incomplète à la naissance:– Débute au cours du 3ième trimestre (33–44 semaines)
– Rapide jusqu'à 6 mois à 3 ans (phrénique, vague, nerf périphérique)
– Plus lente jusqu'à l'adolescence (fonctions supérieures)
• Influence l'effet des ALs
(Benzon et col, Br J Anaesth; 1988;61: 754-60.)
Solutions peu concentrées chez l'enfant
Dose ou concentration ?Dose ou concentration ?
Berde C Paediatr Anaesth 2004;14:387-93.
0
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Bupivacaine (mg)
Du
rati
on
of
blo
ck
(m
in)
5 days
15 days
70 days
Kohane DS et col. Anesthesiology 1998; 89: 1199-208.
La distance entre noeuds est fixéedès la première semaine de vie chez le rat
Fixed dose, independent of age or body sizeInfant nerve
Adult nerve
Weight-scaled dosing (constant mg/ml)
Infant nerve
Adult nerve
Bloc moteur moindre avec les énantiomères S:
Douteux chez le rat, prouvé chez l'enfant
Bloc moteur moindre avec les énantiomères S:
Douteux chez le rat, prouvé chez l'enfant
En caudale et en péridurale: Bupi, vs levo vs ropi.
Breschan et al.Paediatr Anaesth Avril 2005
Locatelli B et col. Br J Anaesth. 2005;94:366-71.
Analgésie idem, mais plus de bloc moteur avec la bupi
Bloc périphériques ? Vraisemblablement idem
PharmacocinétiquePharmacocinétique
Différences entrenourrissons et
adultes
Différences entrenourrissons et
adultes
• Variabilité.
• Liaison aux protéines sériques.
• Métabolisme hépatique (CYP 3A73A4, 1A2).–Clairance basse jusqu'à six mois au moins.
Liaison protéiqueLiaison
protéique
• Les amides sont très liés (65 à 97 %) aux protéines du
sérum:
• Les deux protéines fixantes sont l'alpha 1 glycoprotéine acide
ou orosomucoïde (AGA) et l'albumine (SAH).
– AGA: faible capacité (1 g/L), grande affinité.
– SAH: grande capacité (40 g/L), faible affinité.
0
0.4
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0 2 4 6 8
Age (months)
AA
G
Co
nce
ntr
aio
n
(mg
/l)
AAG = 0.512 + 0.162 age
AAG = 0.413 + 0.043 age
Meunier et col. Anesthesiology 2001; 95: 87-95.
y=-0.03x+0.27
r= 0.753 n= 11p< 0.01
0.4
0.3
0.2
0.1
1 2 3 4 5 6
Age (months)
Fre
e F
ract
ion
Mazoit et col. Anesthesiology Mazoit et col. Anesthesiology 1988; 68: 387-91.1988; 68: 387-91.
< 4 months
> 9 months
* *
* *
0.25% 0.125%
bupivacaine 0.25 mg/kg/h
10 60 90 120 180 300
1.4
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bu
piv
acai
ne
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(µ
g/m
l)
minutes after initial bolus of 0.5 ml/kg bupivacaine 0.25%
Luz G et col. Anesth Analg 1996; 82: 231-4Luz G et col. Anesth Analg 1996; 82: 231-4
La clairance est faible chez le nourrisson
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Age (yr)
CL
(m
l/m
in/k
g)
Lonnqvist PA et col. Br J Anaesth 2000; 85: 506-11.
Ropivacaine
ToxicitéToxicité
•PK– Liaison protéique– Clairance (bupi vs ropi)
•PD–Conduction intraventriculaire– Contractilité
Maxwell JG et col. Maxwell JG et col.
Anesthesiology Anesthesiology
1994; 80: 682-61994; 80: 682-6
Temps (minutes)
Dur
ée d
u Q
RS
(
ms
)
600 10 20 30 40 5020
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R (+) Bupivacaïne
S (-) Bupivacaïne
Simon et al. Anesthesiology 2004
180 bpm
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0 2 4
240 bpm
20
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Adults
Neonates
300 bpm
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360 bpm
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Adults
Neonates
Bupivacaine concentration (µg/ml)
QRS Duration (ms)
Conclusion 1Conclusion 1
• Les énantiomères S sont encore plus intéressants chez l’enfant que chez l’adulte.
– Par leur analgésie prolongée avec de faibles concentrations sans bloc moteur
– Par leur moindre toxicité cardiaque
Les principaux blocs chez l’enfant
Les principaux blocs chez l’enfant
• Blocs centraux– Rachianesthésie (anesthésiques locaux,
morphine)– Caudale– Péridurale
• Blocs périphériques– Ilio-inguino-hypogastrique– Pénien– Ilio-fascial– Plus rares: pudendal, axilaire, sciatique.
Principaux blocs chez l’enfant
Principaux blocs chez l’enfant
• 1) Sous AG de complément sauf rachi chez l’ancien préma.
• 2) Blocs centraux, blocs périphériques.
Blocs centrauxBlocs centraux
La RachianesthésieLa Rachianesthésie
•Indications:–Ancien prématuré:– Aiguille 25 G 3,5 cm de long, bupivacaïne 0,5 %
isobare:
1,2 mg/kg de 2 à 3 kg, 1 mg/kg de 3 à 5 kg.
En fait de 0,5 ml à 1800 g à 1 ml à 5-6 kg
Virtual hospital
Anesthesiology
Steward DJ. Preterm infants are more prone to complications following minor surgery than are term infants.
Anesthesiology. 1982 ;56:304-6.
Gregory GA, Steward DJ. Life-threatening perioperative apnea in the ex-"premie".
Anesthesiology. 1983;59:495-8.
Craven PD et al. Regional (spinal, epidural, caudal) versus general anaesthesia in preterm infants undergoing inguinal herniorrhaphy in early infancy.
Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD003669.
Pas d’évidence de bénéfice à la rachi
Ancien prématuréAncien prématuré
Enfants plus grands:Enfants plus grands:
• En chirurgie lourde
– Morphine plutôt que fentanyl
– Gall O et al. Anesthesiology. 2001;94:447-52. 2 à 5 µg/kg
– Suominen et al. Acta Anaesthesiol Scand 2004:48:875» 20 µg/kg !!!
EN PRATIQUE:
• 3-7 µg/kg, 24 h de soins intensifs, relais PCA+++
• Ne pas oublier qu’il peut y avoir des céphalées
Péridurale(caudale, lombaire,
thoracique)
Péridurale(caudale, lombaire,
thoracique)
En 2001, 96 % des anesthésistes pédiatres du Royaume Uni pratiquaient des caudales et 72 % des péridurales et des blocs périphériques en plus.
Sanders Br J Anaesth 2002; 89: 707-10
En 2002, 90 % des anesthésistes pédiatres du Royaume Uni pratiquaient des péridurales et 55% pour l’analgésie postopératoire.
Williams et Howard Paediatr Anaesth 2003;
13:769-76
La caudaleLa caudale
• Excellente analgésie immédiate
• Parfaite pour:– Actes bilatéraux
– Actes sur des territoires nerveux vastes (abaissement testiculaire)
• Pas au delà de 20 kg (doses).
• AL:
– Ropi ou levo à 0,2 % (2 mg/ml) 1 ml/kg
PériduralePéridurale
Pourquoi ?
• Baisse de la morbidité:
– Nissen:Wilson GA Paediatr Anaesth 2001; 11: 65-70
– Thoracotomie (canal artériel Nné):
Lin YC Paediatr Anaesth 1999; 9: 139-43
Essentiellement pour le post-op lourd en milieu très spécialisé
Mais aussi pour des gestes semi lourdsou chez de grands enfants
Peu de retentissement hémodynamique des blocs
centraux chez l’enfant
Peu de retentissement hémodynamique des blocs
centraux chez l’enfant• 1) Les petits ont un volume sanguin central important (grosse tête,
gros thorax, gros ventre, petits membres)
• 2) Redistribution entre les membres supérieurs et la partie inférieure
du corps (Payen et col. Anesthesiology 1987; 67: 681-5.)
(Caudale)
• 3) Débit cardiaque ?
• Larousse : du débit de l'aorte descendante (Quid du débit total ?)
(Larousse E. et col. A&A 2002; 94: 1165-8.) (Caudale)
• Ozasa : inchangé (échocardiographie)
(Ozasa et col. Paediatr Anaesth 2002; 12: 317-21 .) (Caudale)
• 4) Débit sanguin cérébral Bonnet MP: A&A 2004 (Rachi)
Quel agent et quelle dose ?Quel agent et quelle dose ?
Ropi ou levo
– Concentration optimale:
»Per-op (caudale single-shot par exemple) 2 mg/ml
»Post-op (péri analgésique par exemple) 1 à 1,25 mg/ml ou même moins.
– Dose:
»Caudale: 1 ml/kg (2 mg/kg), max 20 ml
»Péridurale: 0,6-0,8 ml/kg (1,2-,6 mg/kg) puis 0,2-0,3 mg/kg/h
Blocs périphériquesBlocs périphériques
A privilégier pour les gestes simples
Bloc ilio-inguino-hypogastrique
Bloc ilio-inguino-hypogastrique
• Indications:– Cure de hernie inguinale, hydrocèle
– Abaissement testiculaire (avec un bloc pudendal de complément)
• Agent et dose:– Ropi ou Levo 2 à 5 mg/ml, 1,5 mg/kg
– Attention aux gestes bilatéraux (balance avec la caudale)
Bloc pénienBloc pénien
• Indication– Circoncision, certaines cures d’hypospade
(avec un bloc pudendal de complément)
– Privilégier la technique avec deux injections (de chaque côté de l’aponévrose)
• Circulation terminale– Agents non adrénalinés (Bupi 0,1 mg/kg)
Bloc pudendalBloc pudendal
•Idem
InfiltrationsInfiltrations
Prennent de plus en plus d’importance
• Bloc para-ombilical, infiltration de la paroi
à la fin de l’intervention:
• Ropi ou levo 2 mg/ml, jusqu’à 3 mg/kg
Blocs en milieu orthopédique
Blocs en milieu orthopédique
• Bloc ilio-fémoral: pas de stimulation nécessaire, KT facile chez l’enfant, diffuse bien (territoire étendu)
• Bloc axilaire: très simple (une seule injection chez le petit (<15 kg)
• Bloc sciatique: de plus en plus pratiqué en milieu spécialisé.
Ropi ou levo 2 à 5 mg/ml: 0,7 à 1 ml/kg
• Blocs de la face +++ (petites doses, mais...)
Blocs dangereux chez l’enfant: Interscalénique, bloc lombaire.
Conclusion 2Conclusion 2
L’ALR en pédiatrie qui se fait avec une AG de complément:
• Est analgésique plus qu’anesthésique
• Privilégie les blocs périphériques
• N’oubliez pas les blocs centraux qui ont moins d’effets secondaires que chez l’adulte