Actualités sur le pied diabétique

Alain GOLDCHER Didier ACKER

Praticiens Attachés des hôpitaux de l’AP-HP

Atelier 2 I. Actualité dans la lutte contre les amputations

du pied

Il n’y a pas de nouveauté!Les objectifs sont toujours les mêmes, n’ayant jamais été atteints:

diminuer le nombre de plaies et d ’amputations

II. La gradation du risque en pratique

III. Application de la gradation, pour la prise en charge

En pédicurie-podologieEn podo-orthèse

I- Lutte contre l’amputation Déclaration de Saint Vincent

Réunion de l’OMS à Saint Vincent, en Italie, du 10 au 12 octobre 1989; introduite en France en mars 1993.

8 objectifs à 5 ans dont la mise en place de mesures effectives pour la prévention des complications coûteuses:

1- réduire d’au moins 1/3 les cécités

2- réduire d’au moins 1/3 les insuffisances rénales terminales

3- réduire d’au moins 50% le nombre d’amputations des membres …

OMS et fédération Internationale du diabète 14/11/2009

(Journée mondiale du diabète) objectif: éducation« comprenez le diabète et prenez-en le contrôle »

Statistique sur les facteurs déclenchants des plaies des pieds des diabétiques

Ekoe JM et Assal JP, Rev Prat 1986 ; 36 : 658

• Chaussures

• Supports plantaires

• Altération de la statique du pied

21 %

12 %

17 %

Chaussures

inadaptées

50 %

• Pédicure

• «Chirurgie en salle de bain»

• Coricides chimiques

11 %

11 %

3 %

Gestes

inadaptés

25 %

• Hygiène défectueuse, mycose,

ongle hypertrophique, ongle incarné

• Bains de pieds prolongés

• Chaleur excessive

• Traumatismes du pied, chute d'un objet

sur le pied, marche pieds nus

14 %

5 %

3 %

3 %

Hygiène ou

comportement

inadaptés

25 %

Rappel: étiologie des plaies

Etiologie extérieure déclenchante dans 50 à 60 % cas

Données épidémiologiques

ENTREDéchantillon national témoin représentatif des personnes diabétiques

2001 – 2003

2007 – 2010 (en cours)

Gradation annuelle du risque podologique : 31% en 2001, 43% en 2007

64% par les diabétologues libéraux71% diabétologues hospitaliers39% médecins généralistes

85% des amputations précédées par 1 plaie

4 plaies sur 5 = cause externe, unique, évitable

NEUROPATHIE ++

Entred 2007-2010 porte sur un échantillon aléatoire de 10 705 personnes diabétiques

Epidémiologie 2001-2007

92% des diabétiques suivis par un

généraliste

43% des médecins répondants à

l’enquête Entred (sur 10 000

diabétiques remboursés pour

hypoglycémiants, tirés au sort)

utilisent le monofilament.

objectif fixé > 80%

Sur des patients bien suivis: 12% à

haut risque podologique.

• Diabétiques:

- mal perforant aigu 6%

- amputation 1,4%

• Leur médecin:– mal perforant 1,5%

– amputation 1,0%

• USA:– Mal perforant 4 à 10%

(réponses patients +)

BEH Bulletin épidémiologique hebdomadaire n°12-13/2005, 2007…

2007

9,9%

1,5%

2,3%

Notre analyse:- défaut des programmes de prévention,

d’information et d’éducation des patients ?

- améliorer la prévention plus spécifiquement sur 3

items:

-chaussage,

-hygiène et soins du pied,

-prise en charge pédicurale

- gradation systématique du pied diabétique

Augmentation de la prévalence des maux perforants 6% à 9,9% de 2001 à 2007. Pourquoi?

- II-

Gradation du pied diabétique

Une obligation

Neuropathie

Tout diabétique doit connaître son niveau de gradation et le faire

contrôler au moins une fois par an.

Tout membre de l’équipe soignante doit connaître le niveau de gradation

des pieds de son patient

La plupart des amputations touchent les diabétiques mal équilibrés,

inobservants, atteints de neuropathie assez profonde pour supprimer

la douleur. La douleur est un signal d’alarme indispensable qui

protège de certaines complications.

L’absence de nerf sensitif fonctionnel rend toute lésion indolore donc peu gênante et peu inquiétante pour de

nombreux diabétiques négligents et inconscients des risques.

Neuropathie clinique Neuropathie somatique diffuse Polyneuropathie sensorimotrice distale,

symétrique Neuropathie primitive des petites fibres Neuropathie primitive des grosses fibres Neuropathie mixte Neuropathie sympathique (SN autonome) Neuropathie autonome cardiovasculaire dilatation pupillaire anormale Neuropathie autonome gastro-intestinale Gastroparésie Constipation Diarrhée diabétique Incontinence anorectale Neuropathie autonome génito-urinaire Bladder dysfunction Impuissance Hypoglycemia unawareness/unresponsiveness Trouble de la sudation Neuropathie focale Mononeuropathie Mononeuropathie multiplexe Amyotrophie

AU PIED

Mal perforant Pied de Charcot

Neuropathie sensitive dominante (perte

progressive de la sensibilité douloureuse)

Neuropathie motrice fréquente:

amyotrophie (muscles intrinsèques du pied=

griffes)

Neuropathie autonome: sécheresse

cutanée, dyshidrose, crevasses, fissures.

Signes cliniquesPARESTHESIES

coups de couteau

crampes nocturnes

décharges électriques, courant

douleurs lancinantes

douleurs musculaires

douleurs nocturnes

engourdissement douloureux

engourdissement musculaire

fourmillements

prurit

sensation d’aiguilles et d’épingles dans le pied

sensation de bande ou de dessin musculaire

spasmes musculaires

DYSESTHESIES

douleur à l’effleurement par des chaussettes ou les draps

picotements

sensation de brûlures, de coup de soleil

sensation de froid douloureux

QuestionnaireDN4

QuestionnaireDN4

Instruments

0 Pas de neuropathie, pas d' artérite;

(troubles morphologiques et stato-dynamiques

possibles indépendants du diabète.)

1 Neuropathie sensitive isolée (perte de

sensation au monofilament 10 grammes).

2 Neuropathie + déformation (troubles

morphologiques/ stato-dynamiques) et/ou artérite (en

absence d' ischémie critique).

3 Antécédent d' amputation ou d’ulcération ayant

duré plus de 3 mois.

Classification et gradation du risque de lésion (ulcération) d‘un pied diabétique

International Working Group

on the Diabetic Foot. In:

International Consensus on the

Diabetic Foot, Amsterdam:

1999- http://www.iwgdf.org/

5%

14%

19%

56%

Modifications par l’HAS en 2007Grade mesures préventives Professionnels, suivi

0 Examen de dépistage annuel MG (1/an) ou diabéto

1 Examen des pieds et évaluation du chaussage

Education

Aide à l’entourage

MG à chaque consultation

Podologue

Infirmier

2* (+) soins de pédicurie

Correction des anomalies mécaniques

Avis sur indication OP et chaussage approprié

Prise en charge de l’artériopathie éventuelle

Recours au réseau de santé

MG à chaque consultation

Diabétologue

MRF,

Podologue tous les 2 mois

Infirmier

Podo-orthésiste

Réseau de santé

3** (+) appareillage systématique (centre spécialisé)

Surveillance régulière en centre ou diabétologue

spécialiste

Centre spécialisé/centre de cicatrisation (bilan

annuel)

Soins podologiques (au moins tous les 2 mois)

diabétologue

* Neuro ou artériopathie ** Ulcération de plus de 4 semaines au lieu de 3 mois

Monofilaments

Techniques de dépistage

Monofilament

10 grammes (ou 5,07)

HAS: attention aux monofilaments offerts par les laboratoires

EN PRATIQUE

Utilisation du monofilament10 grammes (5,07)

REPONSE AU TOUCH-TEST, FIL NYLON 5,07 de Joséphine SEMMES et Sidney WEINSTEIN 1960

•Calibre du fil entraînant une pression de 10 grammes lorsque l’on le fait courber

•Application perpendiculairement à la plaie avec suffisamment de force pour le faire courber

•Référence de la sensation d’ abord à la face dorsale de la main

•Demander au patient de fermer les yeux

•Application en une seule fois, ne pas glisser, ne pas toucher de manière répétitive, durée

maximale d’ application de une seconde

•Réponse demandée au patient de façon immédiate OUI ./ NON et DROIT/ GAUCHE

•3 sites plantaires : pulpe du gros orteil, en regard des 5e et 1e têtes métatarsiennes

•Deux applications à chaque site et une factice ; ordre aléatoire et fréquence irrégulière

•Protection conservée si au moins 2 réponses sur 3 sont justes à chaque site

•Protection anormale si 2 réponses sur 3 au moins sont fausses

•Importance de la conservation du monofilament ; renouvellent régulier ; lavage et désinfection

- III-

Implication de la gradation du pied diabétique dans sa prise en

charge réglementaire

En pédicurie-podologie

En podo-orthèse

IIIa - En pédicurie-podologieJORF n°0302 du 29 décembre 2007 page 21792 texte n° 63 NOR: SJSS0774312A

ARRETE Arrêté du 24 décembre 2007 portant approbation de la convention nationale destinée à organiser les rapports entre les pédicures-podologues libéraux et les caisses d'assurance maladie .

TITRE 2 : MODALITÉS SPÉCIFIQUES RELATIVES À LA PRISE EN CHARGE DES SOINS DU PIED DU DIABÉTIQUE

2. 1. Principes Les lésions du pied sont fréquentes chez le diabétique, et susceptibles d'évoluer vers des complications graves et coûteuses, d'autant plus souvent que le risque podologique est élevé. Il existe des mesures d'impact en faveur de l'effet bénéfique de l'intervention des soins de pédicurie-podologie sur la morbidité des patients. Ainsi, l'évaluation du risque podologique doit être systématique chez le diabétique et doit permettre de déboucher sur des interventions actives de prévention, afin d'éviter autant que possible la survenue de complications. La Haute Autorité de santé, dans son avis du 11 juillet 2007, confirme l'intérêt de séances de prévention des lésions des pieds par le pédicure-podologue, chez le patient diabétique présentant un risque podologique élevé, afin de limiter les complications. L'amélioration du service médical attendu (ASA) est considérée comme importante par rapport à l'absence de soins podologiques…

IIIa - En pédicurie-podologie2. 2. Conditions requises pour la réalisation et la prise en charge des soins de prévention des lésions des pieds à risque de grades 2 et 3 chez le patient diabétique …

2. 3. Modalités de prise en charge par l'assurance maladie proposée par les parties signataires

Les parties signataires souhaitent instaurer une prise en charge par l'assurance maladie des

séances de soins de prévention des lésions des pieds à risque de grades 2 et 3 chez le patient diabétique.A cette fin, elles proposent la création d'une lettre-clé intitulée « POD » d'une valeur de 27 €par séance. La prise en charge par l'assurance maladie sera plafonnée, par an et par patient, à 6 séances de soins au maximum pour le grade 3, et à 4 séances de soins au maximum pour le grade 2. La séance ne pourra pas être réalisée à domicile, ni donner lieu à des majorations de nuit, de dimanche ou de jour férié. Cette prise en charge spécifique ne pourra intervenir que sous réserve de la modification de la liste citée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale.

IIIb - En podo-orthèse

Prévention primaire et secondaire des

ulcérations du pied avec stades 2 et 3.EN FONCTION DES ZONES A RISQUE A DECHARGER

Cicatrisation des plaies chroniques du pied

diabétique avec stade 2 et 3

20 octobre 2006 Journal officiel de la république française Texte 23 sur 108

Art. 1. CHTS

Art. 2. CHUT CHUP

Art. 3. PODO-ORTHESES

Art. 4. — Le présent arrêté prend effet à compter du treizième jour suivant la date de sa

publication au Journal officiel.

Art. 5. — Le directeur de la sécurité sociale et le directeur général de la santé au ministère

de la santé et des solidarités sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du

présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.

Législation - classes A

La prise en charge est assurée :

- en cas de désorganisation métatarsophalangienne enraidie et non

logeable dans des chaussures de série (thérapeutiques ou non) ;

- en cas de trouble volumétrique non appareillable dans des chaussures

de séries (thérapeutiques ou non) ;

- en cas d’amputation de niveau transmétatarsien ou plus proximal ;

- en cas d’inégalité de longueur des membres inférieurs : différence de

longueur des pieds égale ou supérieure à 13 mm, compensation de

différence de hauteur des membres égale ou supérieure à 20 mm.

Concerne surtout le pied diabétique de grade 0

Législation - classes BDans la partie « NOMENCLATURE ET TARIFS », section 1 « Chaussures

orthopédiques dites "chaussures thérapeutiques sur mesure" », dans la rubrique

« chaussures de classe B », les indications de prise en charge sont remplacées comme suit:

- désaxation complexe stato dynamique :

. effondrement complet et irréductible de la colonne médiane (interne) ;

. équin fixé nécessitant une compensation égale ou supérieure à 20 mm ;

. varus-équin ;

. talus ;

- paralysie : pied tombant ;

- instabilité du tarse et de la cheville non appareillable par des chaussures de série

(thérapeutiques ou non) ;

- trouble trophique,

L'appareil spécial sur moulage est un manchon podo-jambier amovible, prescrit

unilatéralement, pouvant être utilisé dans une chaussure de série ou une chaussure

orthopédique. I1 est destiné à mieux répartir les charges et les tensions.

Troubles trophiques avec la particularité suivante pour les pieds diabétiques:

- prévention primaire et secondaire des ulcérations du pied chez des patients

diabétiques, indemnes de plaies, ayant des pieds à risques d'ulcération avec un des

deux stades de complications suivants :

stade 1: avec obligatoirement concomitamment une neuropathie sensitive et des troubles

morphostatiques des pieds, et/ou une artériopathie périphérique; = grade 2

stade 2: stade 1 + antécédent d'ulcération chronique du pied ; = grade 3

- Cicatrisation des plaies chroniques du pied diabétique à risque de stade 1 et 2. La

prise en charge des chaussures thérapeutiques sur mesure de classe B destinée à

obtenir la cicatrisation d'une plaie chronique du pied diabétique à risque est

subordonnée à leur prescription par un diabétologue ou un médecin praticien

dans un service de diabétologie ou de médecine interne ou un spécialiste

de médecine physique et de réadaptation.

Code de sécurité sociale Décret n°2010-332 du 24/03/2010

L'article R. 165-27 est remplacé par les dispositions suivantes:

« Art. R. 165-27. — La prise en charge initiale par l'assurance maladie des

dispositifs médicaux mentionnés à l'article R. 165-26 est subordonnée à

leur prescription par un médecin ,justifiant d'une des spécialités suivantes

« — médecin spécialiste en médecine physique et réadaptation.

fonctionnelle;

« — médecin spécialiste en orthopédie ou en rhumatologie ;

«— s'agissant des prothèses oculaires, médecin spécialiste en

ophtalmologie ou en chirurgie maxillo-faciale.

« Les conditions de spécialité mentionnées aux alinéas précédents ne

s'appliquent pas au renouvellement de ces dispositifs. » ;

UNIVERSITE René DESCARTES - PARIS V UNIVERSITE Pierre et Marie CURIE - PARIS VIFACULTE DE MEDECINE COCHIN - PORT-ROYAL FACULTE DE MEDECINE PITIE-SALPETRIERE

DIPLOME INTER-UNIVERSITAIRE DE

PODOLOGIESous la Présidence des Professeurs

Pierre BOURGEOIS, Maxime DOUGADOS et Yves CATONNE

Direction de l’enseignement :

Alain GOLDCHER, Joël DAMIANO, Antonio A. LOPEZ

Diplôme interuniversitaire reconnu par le Conseil National de l’Ordre des Médecins.

ORGANISATION DE L’ENSEIGNEMENT :Enseignement dans les locaux de la Faculté de Médecine PITIE-SALPETRIERE, boulevard de l'Hôpital 75013 PARIS7 séminaires de 2 jours (vendredi de 14h à 19 h et samedi de 9h à 17h) avec cours, travaux pratiques et un congrès.6 consultations obligatoires avec un médecin spécialiste du piedStage ½ journée à Créteil (94000), au centre de recherche en appareillage du Ministère de la Défense (CERAH).

PUBLIC VISE : Médecins généralistes, Médecins du sport, Rhumatologues, Rééducateurs, Gériatres, Chirurgiens orthopédiques.

CONTROLE DES CONNAISSANCES : Examen final comportant une épreuve écrite et une épreuve orale en juin, à valider séparément + carnet de stages et mémoire facultatif.