ECHODOPPLER DU REIN

DIABÉTIQUE

A. KHELIFI, S. BEN DHIA, C. ZAYANI, A. DARDIK, R. BENNACEUR, N.

MNIF

Service de radiologie Hôpital Charles Nicolle- Tunis

UR6

INTRODUCTION La néphropathie diabétique est une des complications les

plus fréquentes et les plus redoutables du diabète sucré

qui fait craindre l’évolution vers l’insuffisance rénale

chronique, d’autant plus vite qu’il s’y associe une sténose

des artères rénales

Le doppler permet l’étude de la vascularisation intrarénale

et la mesure des index de résistance (IR) au niveau des

artères segmentaires

Il permet également une étude du flux artériel avec mesure

des vitesses systoliques maximales au niveau de l’artère

rénale à la recherche d’une sténose

HISTOIRE NATURELLE DE LA NEPHROPATHIE DIABÉTIQUE

évolution sur plusieurs années

Stade initial : - vasodilatation rénale- augmentation du débit de filtration glomérulaire (20 à

50 %)- hypertrophie des glomérules avec membrane basale

normale- augmentation de la taille rénale

Stade 2 : peut persister toute la vie du diabétique ou n’être qu’une étape intermédiaire- La filtration glomérulaire reste augmentée- La matrice mésangiale est plus développée - la membrane basale commence à s’épaissir

Stade 3 : Néphropathie incipiens - après 10 ans- apparaît chez 30 % des diabétiques- augmentation de l’excrétion urinaire d’albumine : Microalbuminurie de 30 à 300 mg/24 h

Stade 4 : Néphropathie avérée en 4 à 5 ans s’il n’y a pas de mesures

thérapeutiques, beaucoup plus sinon augmentation du débit d’excrétion d’albumine qui

dépasse les 300 mg /24h : macroprotéinurie HTA et atteintes cardiovasculaires surviennent le

plus souvent à cette phase l’IRC commence à s’installer avec diminution du DFG

et augmentation de la créatinine

Il se traduit sur la biopsie par des lésions caractéristiques du diabétique nodules de KIMMELSTIEL WILSON ou glomérulosclérose nodulaire

Stade 5 : IRCT La prise en dialyse arrive 3 à 8 ans après le passage

au stade de néphropathie avérée Les glomérules sont détruits

PATIENTS ET METHODES Etude prospective intéressant 2000

patients5 groupes ont été définis:– IA: Patients diabétiques avec une fonction

rénale normale (n=1000)– IB: Patients diabétiques avec une fonction

rénale altérée (n=200)– II: Patients non diabétiques mais hypertendus

(n=200)– III: Patients non diabétiques présentant une

insuffisance rénale (n=200)– IV: Sujets sains (n=400)

PATIENTS ET METHODES

Tous les patients ont eu une échographie

rénale couplée au doppler couleur et pulsé

avec enregistrement des flux au niveau

des artères segmentaires et mesure des IR

Une recherche systématique d’une

sténose des artères rénales a été réalisée

au doppler

RESULTATS Les résultats comparés: IR significativement plus élevés chez les patients

du groupe IA (diabétiques sans insuffisance

rénale) que chez les patients des groupes II et IV

(non diabétiques avec hypertension artérielle et

sujets sains)

IR plus élevés chez les diabétiques présentant

une microalbuminurie et une rétinopathie

RESULTATS Pas de différence significative des IR entre

les patients du groupe IB ( diabétiques avec fonction rénale altérée) et III ( non diabétiques présentant une insuffisance rénale): IR élevé pour les 2 groupes

Pas de différence significative des IR entre les patients du groupe II (hypertendus, non diabétiques) et du groupe IV (sains)

Asymétrie des IR chez les patients présentant une sténose des artères rénales

RESULTATS

Vascularisation

harmonieuse intra et

extra rénale au doppler

couleur, sans aliasing ni

artéfacts périvasculaires,

avec un IR normal au

niveau d’une artère

segmentaire mesuré à

0.62 chez un sujet sain

Elévation de l’IR mesuré

au niveau d’une artère

segmentaire à 0.84 chez

un patient diabétique

sans insuffisance rénale (

groupe IA)

RESULTATS

RESULTATS 10 cas de sténose unilatérale des artères rénales

ont été retrouvés:

– 6 dans le groupe IA

– 4 dans le groupe IB

Dans les 10 cas, outre l ’accélération sténotique,

une asymétrie des IR a toujours été retrouvée:

baisse des résistances en aval de la sténose et

résistances élevées au niveau du rein

controlatéral

Critères d’une sténose des artères rénales au Doppler Modifications de la couleur:

– aliasing au niveau de la zone d’accélération et

de turbulence

– artéfacts périvasculaires

– La mise en évidence de telles anomalies ne

suffit pas au diagnostic mais elle attire

l’attention et sert à guider l’échantillonnage

spectral

Critères d’une sténose des artères rénales au Doppler

Pulsé Modifications spectrales: Signes directs proximaux:

–VSM > 150 cm/s pour les sténoses > 50%–VSM > 180 cm/s pour les sténoses > 60%–RAR > 3,5 Signes indirects distaux: En cas de sténose serrée >75%:– allongement du TMS (> 0.08 s)– disparition du pic systolique précoce– Baisse des résistances liée à la vasodilatation

réactionnelle qui vise à maintenir un débit sanguin satisfaisant. Ces deux anomalies caractérisent le flux dit en « tardus-parvus »

La mesure de l’IR au

niveau des artères

segmentaires des deux

reins chez une patiente

diabétique sans

insuffisance rénale

(groupe IA) montre une

nette asymétrie entre les

deux reins avec IR= 0.76 à

droite (A) et 0.69 à gauche

(B)

A

B

L’étude en doppler couleur de

l’artère rénale gauche chez la

même patiente montre un aliasing

avec artéfacts périvasculaires .

L’étude de la zone d’aliasing en

doppler pulsé montre une

accélération du flux à ce niveau

avec des vitesses systoliques

maximales mesurées à plus de

180cm/s (B): Sténose ostiale de

l’artère rénale gauche.

A

B

L’augmentation des IR est significative

chez les diabétiques(IR = 0.69 +/- 0.1

contre o.56 +/- 0.23 dans le groupe

témoin)

Il existe également une différence

significative entre les groupes de

néphropathies avancées (0.79 +/- 0.07)

et débutantes (0.69 +/- 0.01)

RESULTATS

DISCUSSION La néphropathie diabétique est

responsable d’une altération de

l’hémodynamique rénale qui est à

l’origine d’une élévation significative des

IR

L‘IR artériel rénal mesuré par écho-

doppler décrit de manière non invasive les

modifications hémodynamiques

intrarénales

DISCUSSION Dans la néphropathie diabétique:

l’augmentation des IR est significative

(IR= 0.69 +/- 0.1 contre 0.56 +/-0.23 dans le groupe témoin)

L‘IR pourrait prédire l’évolution à long terme de la fonction rénale. En effet, une association a été observée entre l‘IR et les lésions vasculaires objectivées à la biopsie rénale

DISCUSSION

L’altération précoce de l’hémodynamique

rénale existe chez les patients diabétiques

et ce même en l’absence de

microalbuminurie

Ces altérations sont détectées par une

élévation des IR au doppler pulsé

DISCUSSION

L‘IR est un outil utile pour le diagnostic de néphropathie diabétique à un stade préclinique afin d’identifier les patients à haut risque et nécessitant un équilibre plus rigoureux de leur diabète

A un stade avancé de la néphropathie diabétique, il existe une bonne corrélation entre les valeurs des IR et la fonction rénale

Aussi, la surveillance des IR peut-elle être utilisée comme un indicateur pronostic au cours de la néphropathie diabétique

DISCUSSION L’IR a été montré comme prédictif de la

réversibilité de l’insuffisance rénale et de

l’hypertension artérielle après correction

de la sténose

l’IR évalue la qualité du lit vasculaire

distal: la présence d’un IR augmenté en

aval d’une sténose significative

témoignerait de lésions artériolaires fixées

(lésions de néphroangiosclérose ou

insuffisance rénale concomitante)

CONCLUSION Les complications microvasculaires du diabète sont

indétectables au début de l’affection

La maladie diabétique entraîne une augmentation des

index de résistance intra rénale

L’augmentation des IR est aggravée s’il s’y associent:

– HTA

– Diabète ancien mal équilibré

– Microalbuminurie

– Atteinte rétinienne

CONCLUSION L‘IR est un marqueur précoce et spécifique

puisqu’il permet de dépister la néphropathie

diabétique à un stade infraclinique

permettant ainsi un meilleur contrôle de la

maladie

L‘IR est aussi un marqueur diagnostic et

pronostic de l’agression rénale chez le

diabétique, notamment dans l’insuffisance

rénale compliquant une sténose des artères

rénales