Cataracte diabétique chez les carnivores

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La cataracte diabétique chez les carnivores : démarche thérapeutique.

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  • 1. Cataracte diabtique chez les Carnivores Dr Frank FAMOSE 31700 Blagnac La cataracte diabtique est une affection relativement frquente et parfois droutante. Elle est lie aux perturbations mtaboliques associes lvolution du diabte et saccompagne dune perte de vision gnralement brutale. Le but de cet article est de prsenter une dmarche cohrente face une cataracte diabtique aprs en avoir dcrit les aspects cliniques. Sur un plan pidmiologique, la cataracte atteint 75 % des chiens diabtiques dans un dlai moyen de 6 mois aprs la dcouverte de leur diabte. Son volution est dautant plus prcoce que lanimal est jeune. La perte de vision qui en rsulte est parfois le motif de consultation qui conduit au diagnostic de diabte sucr. Chez le chat, la cataracte diabtique reste exceptionnelle. Sur un plan pathognique, llment cl du dveloppement de la cataracte diabtique est lactivit de laldose reductase (AR). Laction de cette enzyme contenue dans le cristallin sexerce sur le glucose quelle transforme en sorbitol qui saccumule et dtermine un appel osmotique. Lactivit de lAR est induite par lhyperglycmie. Elle est prsente en grande quantit chez le jeune animal et disparat chez lanimal g. Chez le chat, elle est indtectable aprs lge de 3 ans, do la faible frquence de cataracte diabtique dans cette espce. Laugmentation de la concentration de glucose dans le cristallin saccompagne galement daltrations des protines par glycosylation et de phnomnes oxydatifs par libration de radicaux libres. Leffet osmotique entraine dans le cristallin la rupture des parois cellulaires et la sparation des fibres qui conduit la perte de transparence et la ccit. Laugmentation globale du volume du cristallin saccompagne de la rupture des capsules. La libration dans la chambre antrieure de protines du cristallin, non reconnues par lorganisme, est responsable dune uvite phacoallergique. Sur un plan clinique, la cataracte diabtique volue selon 4 stades. Le premier est celui de la cataracte vacuolaire qui se manifeste par lapparition de bulles quatoriales visibles aprs dilatation pupillaire (clich n1). Elle ne saccompagne daucun trouble visuel. Le second stade est celui de la cataracte immature se prsentant par un aspect flou de la pupille. Les troubles visuels sont prsents avec un degr dinvalidit variable. Le fond dil reste visible par endroits. Le troisime stade est celui de la cataracte mre. Le cristallin est blanc, homogne, volumineux (intumescent). Les lignes de suture sont visibles en face antrieure sous la forme dun Y renvers (clich n2). Le dernier stade est celui de la cataracte hypermature. Le cristallin perd son homognit et prsente des plis capsulaires. Les signes duvites sont prsents : pigments sur le cristallin, iris sombre(clich n3). Sur un plan mdical, les moyens de traitement sont limits. Depuis deux ans, il existe sur le march amricain un inhibiteur de laldose reductase (IAR). Ce produit (Kinostat ND) permet, par instillations oculaires, de bloquer lvolution de la cataracte au stade vacuolaire. Son activit a t prouve chez le chien. Ce produit nest pas pour le moment commercialis en France. Les antioxydants nont, pour le moment, aucune activit dmontre. Dans le cadre de luvite phacoallergique, les anti- inflammatoires ont une activit limite dans la mesure o lallergne, reprsent par les protines du cristallin, reste prsent dans lil.

2. Lorsquune cataracte est installe, seule la chirurgie permet de rcuprer la transparence. Son objectif est de retirer les opacits tout en prvenant linflammation intraoculaire. La slection des patients est ralise selon trois groupes de critres. - Des critres oculaires : lvaluation ophtalmologique est ralise en trois temps. Le premier est de sassurer, par lexamen clinique et la lampe fente, que lanimal souffre bien dune cataracte et que celle-ci constitue un handicap visuel. Le second temps permet, grce au test de Schirmer, la mesure de la pression intraoculaire et lexamen aprs dilatation pupillaire, didentifier les ventuels lments pjoratifs pour lintervention (KCS, uvite, glaucome). Le troisime temps permet de vrifier lintgrit et la fonctionnalit de la rtine, par lchographie du segment postrieur et llectrortinographie. - Des critres gnraux : la chirurgie de cataracte est ralise sous anesthsie gnrale profonde. Ltat de lanimal doit permettre de raliser une anesthsie en toute scurit, sachant que le risque hypotensif est plus marqu chez les patients diabtiques. Lquilibre du diabte est un critre relatif : il est prfrable que le diabte soit bien quilibr mais cela nest pas un critre incontournable. Enfin, le comportement de lanimal est un critre important : un animal remuant ou agressif peut rendre le traitement local difficile ou dangereux et compromet le rsultat de lintervention. - Des critres lis au propritaire : celui-ci doit tre motiv car la chirurgie de la cataracte ncessite des soins locaux et gnraux quotidiens sur une priode pouvant aller jusqu 6 mois. Il doit tre galement disponible pour les visites de contrle (entre 4 et 8) et galement disposer de moyens financiers lui permettant dassumer les frais dexamens, de chirurgie et de suivi. A ce titre, il est noter que les propritaires danimaux diabtiques sont souvent partants pour lintervention, en particulier lorsque le diabte est gr depuis dj quelques mois. A linverse, lorsque le diagnostic de diabte est conscutif la perte de vision lie la cataracte, le taux de conversion (acceptation/proposition) est beaucoup plus faible. Une fois la dcision opratoire prise, lintervention peut tre programme le plus rapidement possible pour viter laggravation de luvite phaco-allaergique. Lintervention est habituellement prcde dune prparation mdicale (antiinflammatoires locaux) pour une dure dune semaine. Le scnario chirurgical reste identique celui dune cataracte classique, avec un temps de prparation (dilatation, installation, positionnement, rglage des appareils) relativement long, pour un temps de chirurgie intraoculaire que le chirurgien souhaite le plus court possible. La dure moyenne de lanesthsie est de lordre dune heure pour une intervention unilatrale et une heure 30 pour les deux yeux. Le droulement de lintervention reste en cohrence avec les principes de la chirurgie intraoculaire, recherchant le traumatisme minimal, le temps dintervention le plus court possible et lintroduction dans lil de la quantit minimale de fluides et dinstruments. La technique utilise est la phacomulsification par ultrasons. Les suites opratoires sont les mmes que lors des chirurgies de cataracte classique, lexception du risque hypotensif plus important chez les diabtiques. Limpact de lintervention sur lquilibre du diabte est gnralement assez faible. Le suivi ophtalmologique est bas sur la mesure de la pression intraoculaire, sur lidentification des signes dinflammation, le suivi de la rcupration visuelle et la recherche daffections secondaires. Il se prolonge jusqu six mois aprs lintervention. Chez le chien diabtique, le taux de complications est plus faible que lors de cataractes sniles et comparable 3. celui des cataractes juvniles. Ces observations sont lies lutilisation dune quantit modre dultrasons dans la cataracte diabtique, lintumescence du cristallin rendant celui-ci fluide. Sur un plan technique, le risque majeur rside dans la rupture de capsule postrieure, parfois pralable lintervention et conduisant au passage du noyau du cristallin dans le corps vitr. Lorsquon est face au propritaire dun chien diabtique, lapproche peut tre envisage selon deux cas : - Lanimal na pas dvelopp de cataracte, et une information et un suivi sont ncessaires. - Lanimal est atteint de cataracte et lintervention est recommande dans les meilleurs dlais, si ltat de lanimal le permet. Dans le cas contraire, un suivi des lsions duvite est indispensable. Au premier abord, la chirurgie de la cataracte du chien diabtique ressemble un challenge : celui de raliser une intervention intraoculaire avec un risque de complication lev chez un animal au mtabolisme perturb et ne pouvant profiter de toutes les options de traitement. En pratique, la chirurgie de cataracte donne de trs bons rsultats chez le chien (clich n4) car elle sadresse le plus souvent des propritaires motivs et prts investir temps et argent et car les aspects techniques de lintervention sont le plus souvent favorables, sous rserve dintervenir au plus tt, avant le dveloppement dune uvite. Clich n 1 (F. Famose) : cataracte vacuolaire 4. Clich n 2 (F. FAMOSE) : cataracte mre 5. Clich n3 (F. FAMOSE) : cataracte hypermature avec signes duvite antrieure Clich n4 (F. FAMOSE) : aspect post-opratoire de la cataracte chez un chien implant cristallinien en place.