Obésité (2012) 7:75-81DOI 10.1007/s11690-012-0323-z

AbstrActs / AbstrActs

3.01

Divergences entre les méthodes de dépistage du diabète

sucré et de l’intolérance aux hydrates de carbone

chez les patients obèses morbides

J.‑M. Andrieu1,*, F. Daudé2, J. Michel2, M. Daudé2

1Centre hospitalier général, Béziers, France2Hérault, clinique Saint‑Privat, Boujan, France

Introduction : Le dépistage du diabète sucré (DS) et de l’intolérance au glucose (IG) fait partie de l’évaluation de la morbidité chez les patients atteints d’obésité sévère avant toute chirurgie bariatrique.

Objectifs : L’objectif de cette étude est d’évaluer si la mesure de l’HbA1c est concordante avec la mesure de la gly‑cémie sanguine à jeun (GSJ) ainsi qu’avec la mesure de la glycémie sanguine à la deuxième heure après charge orale en glucose de 75 g (HGPO‑2h GS) pour évaluer le degré de tolérance glucidique dans cette population spécifique.

Méthodes : Cent quarante patients, évalués dans le cadre de la consultation préopératoire, sans antécédent connu de DS ou d’IG, incluant 111 femmes âgées de 38 (18–65) ans et d’IMC : 41,8 (35–65) kg/m2 et 29 hommes âgés de 38,8 (23–57) ans, d’IMC : 43,6 (38–66), ont été explorés. Les critères retenus pour définir l’IG sont une GSJ entre 100 et 126 mg/dl et/ou HGPO‑2h GS entre 140 et 199 mg/dl et/ou une HbA1c entre 5,6 et 6,4 %. Le DS est défini selon les critè‑res habituels de l’OMS et/ou une HbA1c supérieure à 6,4 %.

Résultats : L’IG est retrouvée respectivement chez 57,8, 30,7, 55 % des patients en fonction des dosages de GSJ, HGPO‑2h GS et d’HbA1c alors que le DS est présent respec‑tivement chez 14,2, 7,1 et 7,1 %. Le taux de concordance entre les trois indices est de 24,6 % pour IG et de 16 % pour DS. Les trois paramètres sont strictement normaux de façon conjointe dans 11 % des cas. Les taux de concordance entre deux paramètres sont : entre GSJ et HGPO‑2h GS de 30 % pour IG et 30 % pour DS, entre GSJ et HbA1c respective‑ment de 69 et 27 % et entre HGPO‑2h GS et HbA1c de 72 et

40 %. Lorsque nous modifions la définition de l’IG basée sur une HbA1c entre 6 et 6,4 %, comme suggéré récemment par certains auteurs, les taux de concordances chutent de 69,4 à 24,6 % pour GAJ et de 72 à 23 % pour HGPO‑2h GS.

Conclusion : Ces résultats montrent une concordance glo‑balement faible entre les trois paramètres pour définir l’IG et le DS. Les résultats sont cependant mieux corrélés pour la définition de l’IG, puisque nous retrouvons des valeurs de 69 % entre GSJ et HbA1c et de 70 % entre HGPO‑2h GS et HbA1c. À l’inverse, la concordance pour le DS est faible à 27 et 40 % respectivement. Il est probable que le dosage isolé de la glycémie majore nettement le risque de DS et ne nous paraît donc pas suffisant pour dépister les patients, malgré son faible coût. Cela pourrait être lié au caractère reconnu peu reproduc‑tible de la GSJ et de sa sensibilité à l’apport alimentaire et à l’activité physique de la veille du dosage, ce qui n’est pas le cas des deux autres paramètres. L’intérêt du dosage couplé et donc plus onéreux de la GSJ et de l’HBA1c paraît intéressant mais nécessite confirmation par d’autres études.

3.02

De larges biopsies hépatiques réalisées chez les patients

obèses morbides opérés permettent l’étude des flux

du métabolisme lipidique dans le foie : étude pilote

N. Helmy1,2,*, A. Mansouri2, M. Ziol3, C. Esnous2, V. Lenoir2, C. Barrat1, F. Bouillaud2, C. Vons1, C. Prip‑Buus2

1Service de chirurgie digestive et métabolique, CHU Jean‑Verdier, AP–HP, hôpitaux universitaires Paris‑Seine‑Saint‑Denis, Bondy, France2INSERM U1016, CNRS UMR8104, institut Cochin, université Paris‑Descartes, Paris, France3Service d’anatomopathologie, CHU Jean‑Verdier, AP–HP, hôpitaux universitaires Paris‑Seine‑Saint‑Denis, Bondy, France

Introduction : Une atteinte du foie par maladie stéatosique non alcoolique (NAFLD) allant de la simple stéatose à la

3. Chirurgie métabolique/Diabète

SOFFCO, Montpellier 31 mai–2 juin 2012

© Springer‑Verlag France 2012

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stéatohépatite ou NASH est fréquemment observée chez les patients ayant une obésité morbide. Le rôle d’une altération de la capacité du foie à oxyder les lipides dans cette atteinte n’a jamais été montré.

Objectifs : Le but a été d’étudier les relations entre le métabolisme des lipides et les lésions histologiques du foie chez des patients obèses morbides opérés d’une chirurgie bariatrique.

Méthodes : Une large biopsie du lobe hépatique gauche a été réalisée en peropératoire. Elle a été coupée en trois parties pour : 1) l’analyse histologique, 2) la mesure de flux métaboliques, 3) poudre congelée. L’oxydation de l’oléate [1‑14C] en CO2 (oxydation complète) et en produits acido‑solubles (ASP, oxydation incomplète) a été mesurée, et le rapport de CO2/ASP déterminé.

Résultats : Quatorze premiers patients (10 F et 4 H) ont été inclus. L’âge moyen : 38 ± 11 ans et l’IMC : 44,6 ± 5,9 kg/m2. Deux patients avaient une intolérance au glucose, sept une hypertension artérielle, huit une apnée du sommeil et deux une dyslipidémie. Le poids moyen des biopsies : 2 g (0,36–4,16). L’examen histologique a permis de classer les patients dans trois groupes : G1 foie normal sans stéatose ou avec une stéatose touchant inférieur à 5 % des hépato‑cytes ; G2 stéatose touchant supérieur à 5 % mais sans inflammation, ballonnement, ni fibrose ; G3 stéatose avec ballonnement, inflammation et/ou fibrose périsinusoïdale. Les résultats ont été exprimés en moyenne ± SEM.

G1 (n = 4) G2 (n = 5) G3 (n = 5)

Âge (ans)IMc (kg/m2)sex-ratio (F/M)

30,2 ± 3,341,9 ± 3,14/0

43,2 ± 4,642,4 ± 0,84/1

40,2 ± 6,249,1 ± 3,22/3

CO2 (nmol/h/g foie)ASP (nmol/h/g foie)Oxydation totale de l’oléateCO2/CAS

3,5 ± 0,212,9 ± 1,316,4 ± 1,30,28 ± 0,03

4,0 ± 1,016,1 ± 5,820,1 ± 6,80,30 ± 0,08

1,1 ± 0,117,2 ± 9,518,3 ± 9,40,13 ± 0,06

Les patients des G2 et G3 étaient plus âgés que G1. G3 avaient un IMC plus augmenté, et une glycémie à jeun plus élevée (5,7 ± 0,1) que G1 (4,3 ± 0,2) et G2 (4,7 ± 0,2). Aucune différence n’a été observée pour les ASAT (G1 : 24 ± 3, G2 : 30 ± 12, G3 : 3 ± 5), GGT (G1 : 29 ± 7, G2 : 31 ± 18, G3 : 37 ± 6). Les ALAT étaient plus élevés dans G3 (55 ± 8) que G1 (22 ± 4) et G2 (27 ± 10). La quantité totale d’oléate oxydé était similaire dans les trois groupes mais la production de CO2 et le rapport CO2/CAS étaient moindres dans G3 comparés aux G1 et 2.

Conclusion : De larges biopsies hépatiques permettent d’étudier les flux du métabolisme lipidique chez les patients obèses opérés. Les résultats préliminaires suggèrent que les lésions histologiques de stéatohépatite sont associées à une moindre capacité du foie à oxyder totalement les acides gras en comparaison d’un foie histologiquement normal ou avec une simple stéatose.

3.03

Évolution du diabète en péri‑ et postopératoire

de bypass gastrique

G. Dezfoulian1,*, M. Cordonnier2, A. Dumont2, O. Verier‑Mine2, V. Degros2, F. Dorey2, M. ladsous2, P. Bonnet1

1Service de chirurgie viscérale, Valenciennes, France2Service d’endocrinologie et diabétologie, Valenciennes, France

Introduction : Chez les patients obèses diabétiques de type 2, le GBP restaure ou améliore le contrôle glycémique, auto‑risant la rémission du diabète ou la réduction du traitement antidiabétique. Plusieurs mécanismes y concourent, indépen‑damment de la perte de poids. Cette amélioration est souvent très rapide avec des variations individuelles. Il n’existe pas de recommandation actuelle pour le traitement antidiabétique postopératoire.

Objectifs : L’objectif de cette étude est de décrire la ciné‑tique de l’amélioration précoce du diabète après le GBP et l’adaptation du traitement antidiabétique.

Méthodes : Il s’agit d’une série de 23 patients diabétiques et obèses sévères qui ont été sélectionnés pour cette étude et qui ont été opérés entre février 2010 et janvier 2011, parmi 52 patients obèses opérés d’un GBP, le pourcentage des patients diabétiques est de 44,23 %. Onze femmes et 12 hom‑mes, l’âge moyen est de 49 [6,5] ans, IMC moyen 45,9 [5,7] kg/m2, HTA est présente chez 15 patients et le syndrome de l’apnée du sommeil chez 12, la durée moyenne du diabète étant de 6 [7,2] ans. En préopératoire, 9 (39,13 %) des patients étaient sous insuline et l’HbA1c moyenne était de 7,78 %. Le traitement antidiabétique, la glycémie à jeun et l’HbA1c sont relevés en préopératoire ainsi qu’à un, trois et six mois.

Résultats : La PEP% moyenne est de 65,63 % à six mois. Six mois après le GBP, 18 patients (82,60 %) sont en rémis‑sion, trois patients (13,04 %) en amélioration selon les cri‑tères de Buchwald (Buchwald, et al. Am J Med 2009 : La rémission signifie l’arrêt de tout traitement et la glycémie à jeun < 1 g/l et HbA1c < 6 % et l’amélioration signifie la réduction des traitements et la glycémie à jeun entre 1,0 et 1,25 g/l). Les deux patients restants de notre série pré‑sentent une nette amélioration du diabète avec l’arrêt de l’insuline. Ces deux patients présentent une longue durée du diabète (> 10 ans), un diabète initialement non contrôlé (HbA1c > 7 %) et une insulinorequérence en préopératoire. Nous retrouvons par ailleurs des pourcentages de rémission différents selon la durée du diabète. Le taux de rémission est significativement plus important lorsque le diabète évolue depuis moins de cinq ans par rapport à une évolution plus ancienne (p = 0,02) selon un test exact de Fisher.

Conclusion : Nous avons analysé la cinétique des gly‑cémies pendant les quatre premiers jours postopératoires et ensuite les trois premiers mois. L’évolution glycémique est progressivement décroissante pendant les premiers jours puis

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plus rapide pendant le premier mois. Après GPB, les glycé‑mies se modifient beaucoup à court et long termes, de par l’hétérogénéité initiale des patients. Leur suivi glycémique doit être intensif et prolongé, pour éviter les hypoglycémies iatrogènes des trois premiers mois. Sans doute l’insulino‑thérapie transitoire postopératoire pourrait‑elle être utile.

Références

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2. Buchwald H, Estok R, et al (2009) Weigt and type 2 diabetes after bariatric surgery: systemic review and meta‑analysis. Am J Med 122(3):248–56

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4. The Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (LABS) Consortium (2009) Perioperative safety in longitudinal assess‑ment of bariatric surgery. N Engl J Med 361:445–54

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8. Thaler, David E (2009) Cummings hormonal and metabolic mechanisms of diabetes remission after gastrointestinal. Surg Endocrinol 150:2518–25; doi:10.1210/en.2009‑0367

9. American Diabetes Association (200) Standards of medical care in diabetes—2008 (Position Statement). Diabetes Care 31(Suppl 1): S12–S54

10. Recommendation Alfediam/SFAR 1995 11. Recommendation SFAR/SRLF 2009 12. Guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for

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14. Schernthaner G (2011) Cure of type 2 diabetes by metabolic sur‑gery? A critical analysis of the evidence in 2010, Diabetes Care 34(Suppl 2):S355–S9

3.04

Le diabète et l’intolérance au glucose :

des déterminants majeurs de la perte de poids

après court‑circuit gastrique

C. Bourgeois1, M.‑A. Sirveaux1,*, N. Reibel2, L. Brunaud3, P. Witkowski4, O. Ziegler5, D. Quilliot1,5

1Service de diabétologie maladies métaboliques et nutrition, CHU de Nancy, Vandœuvre‑lès‑Nancy, France

2Service de chirurgie générale et urgences, CHU de Nancy, Vandœuvre‑lès‑Nancy, France3Service de chirurgie viscérale et endocrinienne, CHU de Nancy, Vandœuvre‑lès‑Nancy, France4Service de psychologie médicale, CHU de Nancy, Vandœuvre‑lès‑Nancy, France5Service de diabétologie maladies métaboliques nutrition, CHU de Nancy, Vandœuvre‑lès‑Nancy, France

Introduction : Les troubles de la glycorégulation pourraient donc également influencer la perte de poids après court‑ circuit gastrique (CCG).

Objectifs : Évaluer de façon prospective le devenir pon‑déral à deux ans des sujets opérés d’un CCG selon leur statut de tolérance aux glucides.

Méthodes : Cent cinquante sujets ont été inclus entre 2006 et 2008 et suivis au moins deux ans. Vingt‑cinq patients avaient un diabète connu. Tous les patients ont bénéficié d’une hyperglycémie provoquée par voie orale. Soixante et onze sujets avaient une tolérance normale au glucose, 41 sujets une intolérance au glucose et 31 sujets étaient dia‑bétiques. Les sujets diabétiques étaient plus âgés (p < 0,05).

Résultats : Les sujets diabétiques avaient un IMC ini‑tial plus élevé. Les sujets diabétiques ont perdu moins de poids que les sujets sans trouble de la glycorégulation ou les sujets intolérants au glucose (Tableau). Le pourcentage de perte d’excès de poids (PEP) au‑delà de 24 mois était corrélé négativement à la glycémie à la deuxième heure de l’HGPO (r = –0,3 ; p = 0,01), indépendamment de l’IMC initial (analyse multivariée).

Normaux

tolérants

au glucose

Intolérants

au glucose

Diabétiques Anova

IMc 47,9 ± 7,5 48,7 ± 8,8 52,0 ± 9,5 p < 0,0001

% perte de poids

35,8 ± 7,8 33,4 ± 11,2 28,4 ± 10,8 p = 0,0002

Perte d’IMC 17,1 ± 5,0 16,8 ± 7,1 15,4 ± 8,1 p < 0,0001% perte d’ex‑cès de poids

67,4 ± 14,1 61,5 ± 20,0 49,3 ± 16,5 p = 0,036

Conclusion : Ces données montrent que les sujets diabé‑tiques perdent moins de poids en pourcentage et en PEP que les sujets normotolérants ou intolérants au glucose. Néan‑moins, chez les sujets non diabétiques, plus les patients sont intolérants au glucose (plus la glycémie à 2h de l’HGPO est élevée), moins ils perdent de poids. La glycosurie et la déperdition énergétique qu’elle entraîne pourraient mainte‑nir les sujets diabétiques à un poids inférieur à celui qu’il serait sans diabète, expliquant un pourcentage de perte de poids moins important. Ces sujets pourraient être également plus résistants à l’amaigrissement. Les troubles de la glyco‑régulation ont donc une influence majeure sur les résultats en termes de perte pondérale.

78 Obésité (2012) 7:75-81

3.05

Évolution du diabète après sleeve gastrectomy et bypass

gastrique avec Roux‑en‑Y chez des patients obèses

M. Diedisheim1,*, M. Coupaye2, J.‑L. Bouillot3, N. Veyrie3, B. Castel4, S. Msika4, A. Basdevant1, S. Ledoux2, C. Poitou1

1Service de nutrition, hôpital Pitié‑Salpêtrière (AP–HP), université Paris‑VI, Pierre‑et‑Marie‑Curie, Paris, France2Service des explorations fonctionnelles, hôpital Louis‑Mourier (AP–HP), université Paris‑VII Denis‑Diderot, Colombes, France3Service de chirurgie digestive, hôpital Ambroise‑Paré (AP–HP), université de Versailles–Saint‑Quentin‑en‑Yvelines, Boulogne, France4Service de chirurgie digestive, hôpital Louis‑Mourier (AP–HP), université Paris‑VII Denis‑Diderot, Colombes, France

Introduction : L’évolution pondérale et métabolique après sleeve gastrectomy (SG) et Roux‑en‑Y gastric bypass (RYGB) varie selon les études. De plus, la rémission du dia‑bète peut être liée à la réduction pondérale mais également à des facteurs propres au montage chirurgical comme des modifications anatomiques, fonctionnelles et hormonales.

Objectifs : Le but de cette étude était de comparer les résultats pondéraux et métaboliques de la SG et du RYGB six mois après la chirurgie.

Méthodes : Soixante‑sept patients opérés par SG et 67 patients opérés par RYGB ont été appariés sur l’âge (± 5 ans), le sexe, l’IMC (± 4 kg/m2) et la présence d’un diabète en préopératoire. Puis les 30 patients diabétiques du groupe SG ont été appariés à 30 diabétiques d’un autre groupe RYGB, sur les mêmes critères ainsi que sur la durée du diabète (< 4 ans, 4–8 ans, > 8 ans), l’HbA1c (< 6, 6–7, > 7 %), le traitement par insuline en préopératoire et le pourcentage de réduction pondérale à six mois (± 3 %). La rémission du diabète a été définie par une glycémie à jeun inférieure à 1,26 g/l et une HbA1c inférieure à 6,5 % en l’absence de traitement antidiabétique.

Résultats : L’IMC moyen était de 49,0 ± 8,7 vs 49,1 ± 9,6 kg/m2, l’âge moyen était de 49,4 ± 10,2 vs 50,0 ± 9,9 ans, respectivement pour le groupe SG vs RYGB ; la proportion de femmes et de diabétiques de 74,6 et 44,8 % respectivement dans les deux groupes. Quatre‑vingt‑onze pour cent des patients de chaque groupe présentaient au moins une complication autre que le diabète (HTA 59,7 vs 70,1 %, apnées du sommeil 74,6 vs 77,6 % respectivement pour SG vs RYGB, dyslipidémie 37,3 % dans les deux groupes). Six mois après la chirurgie, la réduction pondé‑rale était moindre dans le groupe SG comparé au groupe RYGB (–18,9 vs –24,1 %, p < 10–4), de même que le taux de rémission du diabète (33 vs 43 %, p = 0,05). Cependant,

dans les deux groupes de patients diabétiques appariés sur la perte de poids, il n’existait pas de différence significative de rémission du diabète à six mois (33 vs 40 %) ni sur la réduction de l’HbA1c (–1,3 vs –1,4 %) entre la SG et le RYGB. Chez les sujets non diabétiques, la diminution du HOMA (index d’insulinorésistance) était moindre dans le groupe SG comparé au groupe RYGB (–51,2 vs –65,4 %, p = 0,02) mais devenait non significative après ajustement sur la réduction pondérale à six mois.

Conclusion : Le RYGB est associé à une réduction pon‑dérale, à une baisse de l’insulinorésistance et à un pourcen‑tage de rémission du diabète supérieurs par rapport à la SG, six mois après la chirurgie. Cependant, à réduction pon‑dérale égale, les deux montages chirurgicaux ne diffèrent pas concernant la rémission du diabète et l’amélioration de l’insulinorésistance. Cela suggère que dans notre cohorte de sujets présentant des critères de sévérité, la réduction pon‑dérale à court terme est un élément déterminant de l’amé‑lioration du métabolisme glucidique sans effet supérieur propre d’un montage sur l’autre.

3.06

Sleeve gastrectomie : effets métaboliques

chez un modèle murin

A.‑S. Schneck1,2,*, D. Rousseau2, R. Anty2,3, P. Gual2, A. Tran2,3, J. Gugenheim1,2, A. Iannelli1,2

1Service de chirurgie digestive et transplantation hépatique, CHU de Nice, Nice, France2Unité 1065, Inserm, centre méditerranéen de médecine moléculaire, Nice, France3Service d’hépatogastroentérologie, Nice, France

Introduction : La sleeve gastrectomie (SG) est une interven‑tion de chirurgie bariatrique de type restrictif. Les résultats en termes de perte de poids sont comparables à ceux obte‑nus après un gastric bypass (RYGBP). Les mécanismes res‑ponsables de l’amélioration de l’insulinorésistance ne sont pas totalement élucidés. Pour étudier ces mécanismes, nous avons mis au point un modèle de SG chez la souris.

Objectifs : Étudier les mécanismes responsables de l’amélioration des complications métaboliques de l’obésité après SG dans un modèle animal.

Méthodes : Trois groupes de souris C57Bl/6J ont été sou‑mis à un régime high fat diet (HFD) 45 % pendant 33 semai‑nes, et le régime HFD 45 % a été continué en postopératoire. Nous avons comparé la SG à un groupe d’animaux sham pair fed (SPF, animaux alimentés avec la même quantité de nourriture consommée par les animaux du groupe SG) et à un groupe d’animaux sham (animaux alimentés ad libitum). Les données recueillies étaient le poids, la prise alimentaire, la glycémie à jeun, la glycémie postprandiale et le test de tolérance au glucose.

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Résultats : Il y avait 39 animaux, 14 SG, 14 SPF et 11 sham. Les trois groupes d’animaux étaient comparables en termes de poids, glycémie à jeun et tolérance au glucose à j0 de l’intervention. Les animaux ont été sacrifiés à j23 de l’intervention. Les souris SG, SPF et sham pesaient en moyenne 36,9 ± 3,9 g, 41,3 ± 4,9 g et 48,1 ± 4,2 g respec‑tivement (p < 0,001). La prise alimentaire a été identique entre le groupe SG (1,88 g/j) et le groupe SPF (1,88 g/j) et significativement inférieure au groupe sham (4,5 g/j) [p < 0,05]. Le test de tolérance au glucose montrait une amélioration de l’insulinorésistance des animaux SG à j23. L’aire sous la courbe du groupe SG, SPF et sham à j20 était de 5 925, 11 903,1 et 13 140 g*min/ml respective‑ment (p < 0,001).

Conclusion : Nous avons pu montrer une perte de poids ainsi qu’une amélioration de l’insulinorésistance significa‑tives après SG qui sont indépendantes de l’effet restrictif de la chirurgie et de l’alimentation. Le modèle murin est un outil intéressant pour étudier les mécanismes qui régulent l’évolution de l’insulinorésistance après SG.

3.07

La chirurgie prévient la survenue du diabète de type 2

chez les patients prédiabètiques : résultats à cinq ans

R. Caiazzo1,2, R. Verhaeghe1,*, H. Verkindt1, M. Pigeyre1, A. Sterkers1, F. Torres1, L. Arnalsteen1, F. Pattou1,2

1Chirurgie générale et endocrinienne, CHRU de Lille, France2Biothérapies du diabète, U859, Lille, France

Introduction : Aux États‑Unis, 20 % des patients présen‑tent un prédiabète (glycémie à jeun comprise entre 5,5 et 7 mmol/l en dehors de tout traitement antidiabétique). Leur risque cardiovasculaire est accru de 50 %, et un patient pré‑diabétique sur dix devient diabétique chaque année.

Objectifs : Le but de notre étude est de déterminer l’impact à long terme de la pose d’un anneau gastrique (AG) ou de la réalisation d’un gastric bypass (GBP), sur la prévention du diabète de type 2 (DT2) chez les patients prédiabétiques.

Méthodes : Huit cent soixante‑neuf patients consécu‑tifs, opérés entre 1997 et 2010, ont été inclus dans cette étude observationnelle prospective (446 AG et 423 GBP). Parmi eux, 212 patients (111 AG ; 101 GBP) présentaient un prédiabète avant l’intervention. Les paramètres glycémi‑ques (glycémie à jeun, insulinémie, hémoglobine glyquée, Homeostasis Model Assessment [HOMA‑2] et stéatose hépatique) ont été mesurés en préopératoire puis à un an et à cinq ans afin de comparer les résultats après AG et GBP selon une analyse en intention de traiter (p < 0,05).

Résultats : À cinq ans, le taux de suivi était de 86,5 % (90/104 patients) ; quatre patients sont décédés d’une cause indépendante de l’intervention chirurgicale, six ont

été perdus de vue et quatre ont été réopérés pour ablation de leur AG dans un délai inférieur à cinq ans. Soixan‑te‑deux (69 %) patients sont devenus normoglycémiques (AG = 41 ; GBP = 21), 25 (28 %) sont toujours prédia‑bétiques (AG = 21 ; GBP = 4) et trois (3 %) ont évolué vers un DT2 (AG = 3 ; GBP = 0). L’analyse statistique ne montre pas de différence significative à cinq ans entre AG et GBP concernant le statut glycémique (test du Chi2, p < 0,133). Quelle que soit l’intervention, l’insulinorésistance (HOMA2‑IR) et la fonction des cellules β (HOMA2‑BS%) étaient significativement améliorées à cinq ans (p < 0,05). Un an après l’intervention, les facteurs prédictifs de nor‑moglycémie à jeun (NGAJ) étaient la réalisation d’un GBP (p < 0,001), la perte de poids (p = 0,009) et la fonc‑tion pancréatique préopératoire (HOMA BS, p = 0,041). Quatre‑vingt‑trois pour cent des patients ayant perdu au moins 10 % de leur poids étaient devenus normoglycé‑miques. À cinq ans, le type d’intervention n’était plus un facteur indépendant de NGAJ (p = 0,53). Les seuls fac‑teurs prédictifs de NGAJ étaient, en analyse multivariée, la perte de poids (p = 0,001) et la sécrétion pancréatique préopératoire (HOMA B, p = 0,001).

Conclusion : La perte de poids induite par la chirurgie bariatrique est le principal facteur prédictif à long terme de normoglycémie à jeun chez les patients prédiabétiques avant GBP ou AG. L’analyse des paramètres de l’équili‑bre glycémique à long terme suggère dans notre étude une détérioration des bénéfices initiaux du GBP comparative‑ment à l’AG.

3.08

Facteurs prédictifs de la rémission d’un diabète

après chirurgie bariatrique : rôle de la technique

chirurgicale ?

M. Robert1,2,*, C. Ferrand‑Gaillard2,3, E. Disse3,4, P. Espalieu1, M. Laville3,5, C. Gouillat1,6, C. Thivolet3,4

1Chirurgie digestive et de l’obésité, hôpital Édouard‑Herriot/hospices civils de Lyon, Lyon, France2Université Claude‑Bernard Lyon‑I, Lyon, France3Service d’endocrinologie, diabétologie et nutrition, hospices civils de Lyon, centre hospitalier Lyon‑Sud, France4Université Claude‑Bernard Lyon‑I, Lyon, France5Centre de recherche en nutrition humaine Rhône‑Alpes, université Claude‑Bernard Lyon‑I, Lyon, France6Université Lyon‑I, Lyon, France

Introduction : La rémission du diabète de type 2 (DT2) est fréquente après chirurgie bariatrique [1]. Des mécanismes indépendants de la perte de poids, mais propres à la tech‑nique chirurgicale, pourraient participer à l’amélioration

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précoce de l’homéostasie glucidique [2]. La pertinence cli‑nique de ces effets sur le moyen terme reste à démontrer.

Objectifs : Le but de notre étude était de déterminer le rôle propre de la technique chirurgicale (gastroplastie par anneau modulable [GPAM], sleeve gastrectomy [SG] et bypass gastrique [BPG]) sur le pourcentage de rémission du DT2 à un an de la chirurgie. Nous avons également cherché à identifier les facteurs prédictifs préopératoires de rémis‑sion du diabète.

Méthodes : Entre avril 2007 et décembre 2010, 161 patients obèses (indice de masse corporelle [IMC] > 35 kg/m2) ont bénéficié soit d’une GPAM (n = 59), soit d’un BPG (n = 76), soit d’une SG (n = 26). Notre étude rétrospective observationnelle a inclus 46 patients diabétiques de type 2 (28,6 %) dont 11 GPAM, 26 BPG et 9 SG. Les caractéristi‑ques anthropométriques (âge, poids, IMC, perte d’excès de poids [PEP]), cliniques (durée du diabète, insulinothérapie) et métaboliques (glycémie à jeun [GAJ], HbA1c, insuliné‑mie, index d’insulinorésistance [HOMA], index d’insulino‑sensibilité [Quicki]) ont été comparées dans chaque groupe (Anova mesures répétées) sur un an de suivi. Une analyse ROC a été menée pour déterminer les facteurs prédictifs de rémission du diabète.

Résultats : L’âge moyen était de 45,3 ans (23–65), le poids moyen de 134,9 kg (97,9–184) et l’IMC moyen de 49,5 kg/m2 (34,5–70,9). Il a été observé une PEP à un an significativement plus importante pour le BPG (53 %) et la SG (46 %) en comparaison à la GPAM (32 %) [p = 0,004]. 62,8 % des patients ont présenté une rémission du DT2 à un an, sans influence significative de la procédure chirur‑gicale (p = 0,33). Un IMC inférieur à 35 kg/m2 à un an de la chirurgie était un facteur prédictif de rémission du DT2 quelle que soit la procédure (p = 0,001). Les facteurs préopératoires prédictifs de rémission de diabète identifiés étaient : un IMC inférieur ou égal à 50 kg/m2 (p = 0,001), une durée de diabète inférieure ou égale à quatre ans, un taux d’HbA1c inférieur ou égal à 7,1 %, une glycémie à jeun inférieure à 1,14 g/l et l’absence d’insulinothérapie (p = 0,0001).

Conclusion : Le choix de la procédure de chirurgie baria‑trique ne semble pas être un facteur prédictif de rémission du DT2 à un an de la chirurgie. Atteindre un IMC inférieur à 35 à un an quelle que soit la procédure, de même qu’une courte durée de diabète, ainsi qu’un bon contrôle glycémi‑que préopératoire semblent par contre prédictifs de cette rémission dans l’année postopératoire.

Références

1. Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, et al (2009) Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and meta‑analy‑sis. Am J Med 122:248–56

2. Rubino F, Gagner M, Gentileschi P, et al (2004) The early effect of the Roux‑en‑Y gastric bypass on hormones involved in body weight regulation and glucose metabolism. Ann Surg 240:236–42

3.09

Rémission du diabète de type 2 (DT2) après chirurgie

bariatrique : mythe et réalités

V. Raverdy1,2,*, A. Patrice1, R. Caiazzo1,2, H. Verkindt1, M. Pigeyre1,2, M.‑F. Six1, C. Eberle1, G. Dezfoulian1, L. Arnalsteen1, F. Pattou1,2

1CHRU de Lille, France2U859 thérapie cellulaire du diabète, Lille, France

Introduction : La rémission du diabète de type 2 (DT2) est classique après chirurgie bariatrique. Les données disponi‑bles sont cependant souvent rétrospectives et semblent étroi‑tement liées aux critères définissant le DT2 et sa rémission.

Objectifs : Nous avons comparé dans une étude pros‑pective le taux de rémission du DT2 en fonction des critè‑res retenus pour évaluer l’équilibre glycémique et du type d’intervention réalisée.

Méthodes : Les participants étaient 155 patients (âge : 47 ± 9 ans) présentant une obésité sévère (IMC = 49 ± 8 kg/m2) et un DT2 (HbA1c = 7,8 ± 1,5 %) candidats à un gastric bypass (GBP) ou un anneau gastrique (AG) entre 2006 et 2010. Une hyperglycémie provoquée par voie orale (HPO) a été réalisée à l’inclusion puis un an après la chirurgie chez chaque patient. L’équilibre glycémique a été défini selon les critères de l’American Diabetes Association : 1) améliora‑tion : diminution de l’HbA1c d’au moins 1 % ; 2) rémission partielle : glycémie à jeun inférieure à 7,8 mmol/l et HbA1c inférieure à 6,5 %, sans traitement hypo glycémiant ; 3) rémission complète : glycémie à jeun inférieure à 5,6 mmol/l et HbA1c inférieure à 6 %, sans traitement hypo‑glycémiant ; 4) équilibre glycémique normal : glycémie à jeun inférieure à 5,6 mmol/l et HbA1c inférieure à 5,6 % et glycémie 2h après HPO inférieure à 7,8 mmol/l, sans trai‑tement hypoglycémiant.

Résultats : L’étude a été menée à son terme chez 144 patients (93 %). Les résultats un an après l’intervention sont résumés dans le tableau ci‑après.

Moyenne ±

ET/n (%)

Total

(n = 144)

GBP

(n = 110)

AG

(n = 34)

p*

(GBP

vs AG)

IMc (kg/m2) 37,1 (7,3) 36,1 (7,0) 41,3 (7,1) 0,001

HbA1c (%) 6,2 (0,9) 6,1 (0,9) 6,6 (1,1) 0,009Amélioration (1)

89 (62 %) 72 (65 %) 17 (50 %) 0,105

Rémission partielle (2)

71 (49 %) 61 (56 %) 10 (29 %) 0,011

Rémission complète (3)

46 (32 %) 42 (38 %) 4 (12 %) 0,006

Équilibre glycémique normal (4)

25 (17 %)§ 25 (23 %) 0 (0 %) 0,001

Obésité (2012) 7:75-81 81

Conclusion : Une amélioration significative de l’équili‑bre glycémique a été observée chez 62 % des patients, mais l’HPO n’était normale un an après l’intervention que chez un quart des patients ayant bénéficié d’un GBP et jamais après AG. Le taux de rémission du DT2 dépend étroitement des critères retenus pour la définir, et la normalisation com‑plète de l’équilibre glycémique reste rare.

3.10

Rémission rapide et durable d’un diabète de type 2

avec insulinorésistance majeure après sleeve gastrectomy

S. Fendri1,*, P. Verhaeghe2, J.‑D. Lalau1

1Endocrinologie–diabétologie–nutrition, CHU d’Amiens, Amiens, France2Chirurgie digestive et métabolique, CHU d’Amiens, Amiens, France

Introduction : Nous rapportons une observation de rémis‑sion spectaculaire d’un diabète de type 2 incontrôlable par des dosses massives d’insuline.

Objectifs : Illustrer la nature métabolique de la chirurgie.Méthodes : Chez cette femme de 33 ans, diabétique

connue depuis dix ans, une HbA1c supérieure à 10 % et un

projet de grossesse ont fait proposer une insulinothérapie par multi‑injections puis par pompe en raison d’une résis‑tance majeure (> 180 U d’insuline/j). Une grossesse avec un poids initial de 117 kg (IMC : 37) est marquée par une HbA1c évoluant de 6,3 % à 21 semaines à 7,9 % à 32 semai‑nes et une césarienne à 34 semaines pour macrosomie. Une deuxième grossesse trois ans plus tard (après rupture de suivi) est à nouveau marquée par une insulinorésistance majeure (200 U/j) et une macrosomie (5,4 kg). Au décours, une HbA1c à 11,7 %, une dose d’insuline de 254 U/j, la conjonction de facteurs de risque (obésité majorée à 137 kg, HTA, dyslipidimie, et dysfonction ventriculaire), une apnée du sommeil et une infection au site d’implantation du cathé‑ter font proposer une sleeve gastrectomy.

Résultats : Les doses d’insuline ont été réduites de plus de 80 % dès les premiers jours. L’insuline a été remplacée en externe par une association metformine–sulfamide–analogue du GLP‑1, puis par la metformine seule en raison d’hypo‑glycémies. Le recul est de près de quatre ans, avec un poids à 78,7 kg (IMC à 25), une apnée du sommeil amendée, une HbA1c à 6 %, une dose de metformine réduite à 1 000 mg/j. La patiente a repris son activité professionnelle.

Conclusion : La rémission a été à la fois rapide et dura‑ble. Une telle rapidité justifie la collaboration étroite des équipes de chirurgie et de diabétologie pour l’ajustement du traitement antidiabétique.