De la chirurgie bariatrique à la chirurgie métabolique...
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De la chirurgie bariatrique à la chirurgie métabolique...
Faut-il opérer les patients diabétiques avec IMC < 35 kg/m² ?
Patrice Darmon - CHU Sainte Marguerite, Marseille
SOLFED 2014
Efficacité de la chirurgie bariatrique sur les co-morbidités
Chirurgie de l’obésité chez DT2
Toutes procédures
Anneau ajustable
Gastroplastie verticale
By-pass
Perte de l’excès de poids (%) 55,9% 46,2% 55,5% 59,7%
Rémission DT2 (%) 78,1% 56,7% 79,7% 80,3%
Rémission DT2, < 2 ans (%) 80,3% 55,0% 81,4% 81,6%
Rémission DT2, > 2 ans (%) 74,6% 58,3% 77,5% 70,9%
Buchwald H et al. Am J Med 2009;122:248-256
Quelle efficacité à long terme ?Quid chez les patients avec un DT2 ancien (insulinopénie) ?
80% de femmes, âge moyen 40 ans, IMC moyen 48 kg/m2
Méta-analyse 19 études, 11175 patients, 4070 diabétiques
Le diabète de type 2, une maladie opérable ?
Sjöstrom L. et al. N Engl J Med 2004;351:2683-2693
Swedish Obese Subjcts Study (SOS) : évolution pondérale
- 25 %
- 16 %- 14 %
Rémission du diabète de type 2
Echappement
EASD 2013 - D'après la présentation de L. Sjöstrom
Suivi à long terme des 607 patients DT2 de l’étude SOS
72%
36% 30%
13 patients avec IMC entre 30 et 35
Dixon JB et al, JAMA 2008;299:316-323
n= 60, âge moyen 47 ans , ancienneté du DT2 < 2 ans, HbA1c 7,7%; IMC 37,1 kg/m2
Mingrone G et al, N Engl J Med 2012;366:1577-85
Etude randomisée, 60 DT2, ancienneté moyenne du DT2 6 ans, HbA1c 8,6%, IMC 45 kg/m²
Mingrone G et al, N Engl J Med 2012;366:1577-85
Rémission 0%
Rémission 75%
Rémission 95%
60 DT2, ancienneté moyenne du diabète 6 ans, HbA1c 8,6%, IMC moyen 45 kg/m²
Rémission GAJ < 100 mg/dl, HbA1c < 6,5%
Age, sex, baseline BMI, duration of T2D and weight changes were not predictors of diabetes remission
Schauer PR et al, N Engl J Med 2012; 366:1567-1576
Etude randomisée, n=150, âge moyen 48,5 ans , ancienneté du DT2 8,5 ans, IMC 36,5 kg/m2
Suivi à un an
Schauer PR et al, N Engl J Med. 2014 Mar 31. PMID: 24679060
Schauer PR et al, N Engl J Med. 2014 Mar 31. PMID: 24679060
Schauer PR et al, N Engl J Med. 2014 Mar 31. PMID: 24679060
HbA1c
Schauer PR et al, N Engl J Med. 2014 Mar 31. PMID: 24679060
Diabetes medications
La rémission du diabète est d’autant plus difficile à obtenir - que la durée connue du DT2 est longue- que le taux d’HbA1c avant l’intervention est élevé- que le traitement antidiabétique de départ est complexe
L’amélioration du contrôle glycémique - intervient de façon très précoce, bien avant la perte de
poids- n’est pas prédite par l’IMC initial
- n’est pas prédite par la perte de poids obtenue
Le diabète de type 2, une maladie opérable ?
De Flines J et al. Rev Med Suisse 2012
Scheen A et al. Rev Med Liège 2011
Rôle des modifications hormonales ?
Lim EL et al. Diabetologia 2011;54:2506–2514
Rôle de la restriction calorique ?
Lim EL et al. Diabetologia 2011;54:2506–2514
Glycémie à jeunProduction hépatique
de glucoseContenu hépatique
en TG
Contenu pancréatique en TG
Réponse insulino-sécrétoireprécoce
By-pass : rôle de la néoglucogenèse intestinale ?
Rôle de la perte de poids ?
20 patients obèses non diabétiques (IMC 46 kg/m²)Perte de 20% du poids initial : LAGB 22 ±7 sem vs RYGB 16 ±2 sem
(HbA1c > 7.5%)
DT2 avec IMC < 35 mg/m2 ?
DT2 avec IMC < 35 mg/m2 ?
Il n’existe pas à ce jour d’études randomisées menées spécifiquement dans cette population
Li Q et al. Diabetes Obes Metab 2012;14:262-270
Méta-analyse de 13 études observationnelles incluant 357 patients (âge 28 à 66 ans , IMC moyen 29,7 kg/m2)Suivi 6 mois à 18 ans (médiane 26,8 mois)
IMC -5,18 kg/m2 (IC95% 3,79-6,57 mg/m2, p<0,00001)
GAJ -4,80 mmol/l (IC95% 3,88-5,71 mmol/l, p<0,00001)
HbA1c -2,59% (IC95% 2,12-3,07%, p<0,00001)
80% des patients en rémission (HbA1c <7% sans traitement)
Complications majeures précoces 3,2% - Réinterventions 0,87%
Lee WJ et al. Surgery 2010;6:707-713
A un an : 10 patients en rémission (50%)
Cohen RV et al. Diabetes Care 2012;35:1420-28
66 patients DT2
IMC 30-35 kg/m2
Ancienneté du diabète 12,5 ans
HbA1c 9,7%
Suivi 6 ans
HbA1c < 6,5% sans trt
Absence de corrélation entre perte de poids et amélioration de l’équilibre glycémique
HbA1c moyenne 5,9%
Astiarraga B et al, J Clin Endocrinol Metab 2013
15 patients DT2 (âge moyen 55 ans, ancienneté 16 ans, IMC 28,3 kg/m2, HbA1c 8,6%) et 15 contrôles non diabétiques appariés pour le sexe, l’âge, et l’IMC
Inclusion IMC 27-43 kg/m2
51 patients de moins de 35 kg/m2
Schauer PR et al, N Engl J Med. 2014 Mar 31. PMID: 24679060
Schauer PR et al, N Engl J Med. 2014 Mar 31. PMID: 24679060
IMC > 35 kg/m2 vs IMC < 35 kg/m2 ?
Ikramuddin S et al. JAMA 2013;309(21):2240-2249
Intensive medical management = ‘LOOK-AHEAD’ protocol
Inclusion IMC 30-40 kg/m2, 71 patients de moins de 35 kg/m2 , suivi 1 an
Ikramuddin S et al. JAMA 2013;309(21):2240-2249
Ikramuddin S et al. JAMA 2013;309(21):2240-2249
Maggard-Gibbons M et al. JAMA. 2013;309(21):2250-2261
Principaux risques opératoires
• Anneau gastrique Complications aiguës : rares 0,5%
Rupture de l’estomac/plaie Dysfonction du boitier/ Infection EP
Complications chroniques : fréquentes Sténose / Dilatation de la néopoche Glissement de l’anneau 10% Erosion gastrique / Migration transgastrique 1-3% Anomalies cathéter / boîtier
• Sleeve gastrectomy Fistule/lâchage sur la ligne d’agrafage Sténose partie basse de l’estomac EP
• By pass Fistule, ulcère et perforation anastomotique 5% Hémorragie et lésion hépatique Syndrome occlusif (hernie interne, brides, adhérences) EP
Mortalité périopératoire 0,1 à 1% (selon expertise du centre, technique utilisée, état du patient)
Morbidité à un an 5% (anneau) à 25% (DBP) (selon expertise du centre, technique, état du patient)
Principaux risques à moyen ou long terme (hors risques liés à l’intervention)
• Dénutrition protéique
• Déficits en micronutriments
• Déminéralisation osseuse
• Troubles digestifs
• Dumping syndrome
• Hypoglycémies (iatrogènes, fonctionnelles, organiques ?)
• Lithiase vésiculaire
• Grossesse non désirée
• Retentissement psychologique, troubles du comportement alimentaire
• Perte de poids excessive/excessivement rapide (> 8 kg/mois ?)
• Stagnation précoce (<12 mois post-anneau, <18 mois post-BPG)
• Reprise pondérale (20%)
environ 20-30% des patients
Impact sur la rétinopathie ?
Thomas R et al. ADA 2013
Etude rétrospective sur 40 patients Examen ophtalmologique 11 mois avant et 14 mois après chirurgie bariatrique
Apparition ou progression de la rétinopathie 7/40 (17,5%)(GAJ -151 mg/dl)FO inchangé 28/40 (70%) (GAJ -29 mg/dl)Amélioration des lésions 5/40 (12,5%) (GAJ -59 mg/dl)
Avant l’intervention Après l’intervention Absence de RTP n= 26 RTP background n= 4 RTP background n= 9 Aggravation n= 0
RTP modérée n= 1 Aggravation n= 1
RTP préproliférante n= 4 Aggravation n= 2
Octobre 2012
Manchon duodéno-jéjunal (Endobarrier®)
Pournaras DJ et al, EASD 2012, OP 09
Duodenum proximal
EndoBarrierManchon endoluminal
duodéno-jéjunal
Efficacité de l’Endobarrier® chez des DT2 en surpoids ou obèses
Pournaras DJ et al, EASD 2012, OP 09
16 DT2, IMC entre 25 et 35 kg/m2, HbA1c moyenne 8,6% sous MET
IMC
52 sem
******p<0,001
***
40
30
20
10
0
IMC
(kg/
m2 )
12 sem
Pre op
A 52 semaines :HbA1c : 7,5 ±0,4%
(p<0,001)62,5% des patients
ont une HbA1C < 7%
HbA1c
***p<0,001
52 sem
***10
8
6
4
0
HbA 1c
(%) ***
12 sem
Pre op
2
Sensibilité à l’insuline
**p<0,01, ***p<0,001
25
20
15
10
0
5
Preop
****
1 sem
**
12 sem 52 sem
HOMA-IR 15
10
0
5
**
***
1sem
***
12sem
52sem
Index de Matsuda
Preop
Index d’insulinosécrétion inchangés