SEPTEMBRE 2015

Dr BOUVIER Aurélie

Service de Chirurgie digestive

CHU le Bocage DIJON

Foie

Vésicule biliaire

Pancréas

Voies biliaires

Estomac

Duodénum

Canal de Wirsung

Cholédoque

Sphincter d’Oddi

�� eau 95%, eau 95%,

�� éélectrolytes (Cl, HCO3, Na, K) lectrolytes (Cl, HCO3, Na, K)

�� acides biliaires, phospholipides, cholestacides biliaires, phospholipides, cholestéérol, rol, bilirubine conjugubilirubine conjuguééee

CholestCholestééroliquesroliques : 80%: 80%

Pigmentaires Pigmentaires = bilirubinate de calcium (noirs ou bruns)= bilirubinate de calcium (noirs ou bruns)

25% 25% de la population > 50 ans de la population > 50 ans

F > HF > H

CALCULS BILIAIRES

-- EthnieEthnie :: indiens Amindiens Améérique du nord +++, pays scandinaves, Chilirique du nord +++, pays scandinaves, Chili

-- AgeAge : : augmentation avec âge, 2 Haugmentation avec âge, 2 H / 1 F/ 1 F

-- ObObéésitsitéé

-- AlimentationAlimentation hypercalorique, riche en AG polyhypercalorique, riche en AG poly--insaturinsaturééss

-- MMéédicamentsdicaments : : clofibrate, oestrogclofibrate, oestrogèènesnes

-- Maladies intestinalesMaladies intestinales : : Crohn, rCrohn, réésection ilsection ilééale terminale, courtale terminale, court--circuit circuit jjééjunal pour objunal pour obéésitsitéé

-- MucoviscidoseMucoviscidose (malabsorption acides biliaires)(malabsorption acides biliaires)

foie

vésicule

cholédoque

pancréas

duodénum

estomac

�� Colique hColique héépatiquepatique

�� CholCholéécystitecystite

�� AngiocholiteAngiocholite

�� PancrPancrééatiteatite

foie

vésicule

cholédoque

pancréas

duodénum

estomac

-- BrutaleBrutale, d, d’’emblembléée maximale e maximale

-- Epigastrique Epigastrique (1/2) ou (1/2) ou Hypochondre droitHypochondre droit

-- Irradiation vers omoplate / Irradiation vers omoplate / éépaule droitepaule droite

-- Entre 1 et 4hEntre 1 et 4h

-- inhibition respiratoireinhibition respiratoire

-- NausNauséées/ vomissementses/ vomissements

Examen : palpation HCD douloureuseExamen : palpation HCD douloureuse

Bilan hBilan héépatique normalpatique normal

TraitementTraitement :: antispasmodique + antalgiqueantispasmodique + antalgique

Puis Puis TTT Chirurgical: CholTTT Chirurgical: Choléécystectomiecystectomie

foie

pancréas

duodénum

estomac

Inflammation aiguInflammation aiguëë de vde véésicule par calcul obstructif du cystiquesicule par calcul obstructif du cystique

-- DouleurDouleur

-- FiFièèvre vre

-- Grosse vGrosse véésicule tenduesicule tendue

-- Bilan hBilan héépatique normal patique normal

-- EchographieEchographie : augmentation VB, paroi : augmentation VB, paroi éépaissie, calculpaissie, calcul

-- Traitement : antibiotiques puis cholTraitement : antibiotiques puis choléécystectomiecystectomie

Complications: Complications: -- Cholécystite suppurée : fifièèvre 40vre 40°°C oscillante, risque collapsusC oscillante, risque collapsus

-- PPééritonite biliaireritonite biliaire : : perforationperforation

-- AbcAbcèès souss sous--hhéépatiquepatique

--ililééus biliaireus biliaire

Traitement: Traitement: Antalgiques + antibiotiques (BGN, anaAntalgiques + antibiotiques (BGN, anaéérobies)robies)

ChirurgieChirurgie = chol= choléécystectomie urgente si signes gravitcystectomie urgente si signes gravitéé, sinon dans , sinon dans les 48 heures (mortalitles 48 heures (mortalitéé < 1%)< 1%)

foie

vésicule pancréas

duodénum

estomac

�� Calcul obstructif de la voie biliaire principaleCalcul obstructif de la voie biliaire principale

�� Triade Triade

douleurdouleur + + fifièèvrevre + + ictictèèrere

-- Anomalies du bilan hAnomalies du bilan héépatiquepatique

-- Echographie : Echographie : calcul visible possible, dilatation voies biliaires intra calcul visible possible, dilatation voies biliaires intra hhéépatiques et cholpatiques et choléédoquedoque

-- BiliBili--IRM ou echoIRM ou echo--endoscopie des voies biliairesendoscopie des voies biliaires

TraitementTraitement

AntibiotiquesAntibiotiques adaptadaptéés intras intra--veineuxveineux

SphinctSphinctéérotomierotomie endoscopique puis cholendoscopique puis choléécystectomie cystectomie

ouou

CholCholéécystectomie cystectomie + cholangiographie per+ cholangiographie per--opopéératoire ratoire

Bili-IRM

�� Exclusif Exclusif

foie

vésicule pancréas

duodénum

estomac

�� Tableau clinique impressionnantTableau clinique impressionnant

�� Douleur Douleur éépigastrique transfixiante, pigastrique transfixiante, brutale, position antalgique brutale, position antalgique en chien de fusil, vomissements en chien de fusil, vomissements

�� Diagnostic = Augmentation de la lipase > 3NDiagnostic = Augmentation de la lipase > 3N

�� Augmentation de lAugmentation de l’’ALAT +++ pour origine biliaireALAT +++ pour origine biliaire

�� Echographie abdominale / TDM abdominoEchographie abdominale / TDM abdomino--pelvien pelvien

�� Atteinte pancrAtteinte pancrééatique oedatique oedéémateuse et/ou mateuse et/ou nnéécroticocrotico--hhéémorragique (30morragique (30--40%)40%)

�� Etiologie Etiologie ›› Lithiase biliaire (45Lithiase biliaire (45--60%)60%)

›› Alcool (30Alcool (30--40%)40%)

›› Autres (15Autres (15--20%):20%): hypertriglychypertriglycééridridéémie, hypercalcmie, hypercalcéémie, mie, iatrogiatrogèène, infectieuses,ne, infectieuses,

�� MortalitMortalitéé11àà 3% si pancr3% si pancrééatite batite béénignenigne

25 25 àà 35 % si n35 % si néécroticocrotico--hhéémorragiquemorragique

PANCRÉATITE AIGUE

Traitement symptomatiqueTraitement symptomatique == mesures de rmesures de rééanimation animation

(antalgiques, remplissage vasculaire)(antalgiques, remplissage vasculaire)

Traitement spTraitement spéécifiquecifique

�� Origine biliaire: Origine biliaire:

SphinctSphinctéérotomie par voie rrotomie par voie réétrograde trograde sisi

›› Angiocholite associAngiocholite associééee

›› IctIctèèrere

�� Origine alcooliqueOrigine alcoolique : : arrêt de larrêt de l’’intoxicationintoxication

�� LLéésions inflammatoires chroniques du sions inflammatoires chroniques du parenchyme pancrparenchyme pancrééatique avec bouchons atique avec bouchons protprotééiques +/iques +/-- calcificalcifiéés au sein des canaux s au sein des canaux dilatdilatééss

�� ÉÉvolution vers fibrosevolution vers fibrose

Destruction pancrDestruction pancrééas exocrineas exocrine

Destruction pancrDestruction pancrééas endocrineas endocrine

�� DouleurDouleur : :

›› par crises (qq heures par crises (qq heures àà qq jours)qq jours)

›› CalmCalméée par le par l’’antantééflexion du troncflexion du tronc

›› Disparaissent au cours de lDisparaissent au cours de l’é’évolutionvolution

�� Amaigrissement Amaigrissement

�� Complications aiguesComplications aigues : : PancrPancrééatites aigues, pseudoatites aigues, pseudo--kystes (20kystes (20--40%), h40%), héémorragie digestives, morragie digestives, éépanchementspanchements

�� Complications chroniquesComplications chroniques ::

insuffisance pancrinsuffisance pancrééatique exocrineatique exocrine (apr(aprèès 8 s 8 àà 10 ans d10 ans d’é’évolution) : volution) : syndrome de malabsorption (syndrome carentiel et stsyndrome de malabsorption (syndrome carentiel et stééathorrathorréée)e)

Insuffisance endocrineInsuffisance endocrine : diab: diabèètete

�� Cancer pancrCancer pancrééasas : : RR 1,8 RR 1,8 àà 4 apr4 aprèès 20 ans ds 20 ans d’é’évolution (pas de volution (pas de ddéépistage recommandpistage recommandéé))

�� RRèègles hygigles hygiéénono--didiééttéétiquestiques : Arrêt de l: Arrêt de l’’alcool, assistance alcool, assistance nutritionnellenutritionnelle

�� Ttt de la douleurTtt de la douleur : m: méédicaux, endoscopiques (dilatation, prothdicaux, endoscopiques (dilatation, prothèèse)se)

�� Ttt de la malabsorptionTtt de la malabsorption : extrait pancr: extrait pancrééatiquesatiques

�� Ttt du diabTtt du diabèètete

�� Ttt chirurgicalTtt chirurgical (rare)(rare)