LITHIASE URINAIRE

UE 2.8 S3« Processus obstructif »

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Objectifs pédagogiques

• Connaître les divers types physicochimiques de lithiase, et leurs propriétés.

• Connaître leur prévalence, et les facteurs qui la modifient.

• Connaître les circonstances de révélation et les risques évolutifs d'une lithiase.

• Interpréter les signes et symptômes• Citer les conséquences et impacts sur la personne

soignée et/ou son entourage• Citer et connaitre les thérapeutiques et les examens à

mettre en œuvre

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DéfinitionsLa lithiase urinaire est l’expression médicale utilisée pour désigner les calculs urinaires, c’est-à-dire la présence, dans l’appareil urinaire (reins, vessie, uretère) de petites pierres formées par l’agglomération anormale de matières présentes naturellement dans l’organisme ou bien produites par des bactéries.

AFU « Uro France »

Maladie caractérisée par la formation de concrétions cristallines (conglomérats solides encore appelés “calculs” ou “pierres” (en grec: lithos), qui se développent dans le bassinet et/ou les calices d’un rein, ou des deux reins.

Faculté de médecine Montpellier-NîmesPr J.FOURCADE

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Constitution des calculs

Les deux types radiologiques de calculs.

• La présence ou non de calcium constitue un guide clinique important.

– Les calculs calciques sont opaques aux rayons X.

– Les calculs uratiques (dépourvus de calcium) sont radio transparents.

EXAMENS RADIOLOGIQUES

ASP « cadre urinaire » en position couchée

Permet de préciser : localisation, nature et mesures.

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Structure de base• Il est classique de distinguer:

– les calculs oxaliques: oxalate de calcium;– les calculs phosphatiques: phosphate de calcium;– les calculs uratiques: urate de sodium.

Prédominance des calculs mixtesEn fait, les calculs se modifient en vieillissant.

• Les calculs calciques sont mixtes dans 80% des cas (à la fois oxalocalciques et phosphocalciques), avec surcharge fréquente par du carbonate de calcium.

• Les calculs phosphatiques (encore dits “infectieux” car leur formation est favorisée par une infection chronique des voies urinaires) sont tout d’abord dépourvus de calcium (calcul “mou” phospho-ammoniaco-magnésien), puis se surchargent rapidement de calcium.

Constitution des calculs

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Fréquence générale• Estimation très variable selon:

- les pays,- la catégorie sociale de la population étudiée,- le site de l’étude (recrutement médical ou chirurgical).

Epidémiologie

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La prévalence de la lithiase : En hausse dans tous les pays industrialisés.En 40 ans, la prévalence est passée:

- aux USA de 5% à 15% de la population.- en Europe de 1% à 10%.

En France, environ un homme sur 10, une femme sur 20 ont eu dans leur vie au moins un épisode lithiasique

Epidémiologie

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Influences particulières• Sexe et âge

– Affection du sujet jeune, la maladie lithiasique se déclare entre 20 et 50 ans. Au-delà de 60 ans, on n’observe en pratique que des récidives.

– Elle concerne 2 à 4 hommes pour une femme.

– Il existe des étiologies spéciales chez l’enfant.

Epidémiologie

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Influences particulières• Alimentation et niveau nutritionnel

– La fréquence des lithiases se réduit en cas de sous-nutrition protéique (exemple de la seconde guerre mondiale), et chez les végétariens.

– Elle tend au contraire à augmenter fortement dans les pays industrialisés, à forte consommation de protéines animales.

Epidémiologie

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La nature de la lithiase s’est modifiée en quelques décennies:– réduction de la lithiase phosphatique (par

diminution des infections urinaires chroniques);– réduction de la lithiase urique (en raison de la

modification de l’alimentation);– mais augmentation considérable de la lithiase

oxalocalcique (nouvelles habitudes alimentaires, telle la consommation accrue de chocolat).

• L’augmentation du revenu moyen de la population induit une modification profonde des habitudes nutritionnelles.

Epidémiologie

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Epidémiologie

En France, on estime que la lithiase urinaire concerne entre 8 et 10 % de la population, avec une variation de la prévalence en fonction du sexe

• Affection fréquente:- assez souvent épisodique et sans gravité,- mais qui génère des accidents douloureux désagréables et souvent répétitifs, les coliques néphrétiquesdues à la migration d’un calcul dans l’uretère.

• Dans 10% des cas, maladie récidivante d’évolution sévère, pouvant entraîner des accidents graves, et aboutir à une insuffisance rénale chronique.

• Intérêt d’une prévention permanente, basée en premier lieu sur des précautions alimentaires, pour réduire la fréquence des récidives, et par là le recours au traitement urologique (chirurgie, …).

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PhysiopathologieMécanisme de formation• Cristallisation

– La lithogenèse : une anomalie de la solubilisationL’urine représente un solvant aqueux, contenant de nombreux

solutés. La cristallisation résulte d’un défaut de solubilisation. Ce phénomène résulte de deux facteurs rarement exclusifs:– l’excrétion accrue de solutés d’origine organique ou minérale;– une diurèse insuffisante;– et le plus souvent les deux phénomènes à la fois.

Le dénominateur commun: un milieu urinaire trop concentré.

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PhysiopathologieMécanisme de formation• Cristallisation

– Facteurs renforçant le risque de cristallisation• Variations du pH urinaire. Elles font varier le produit

ionique.– un pH trop acide (< 5,5) favorise la transformation de l’urate de

sodium en acide urique, beaucoup moins soluble.– un pH trop alcalin (> 6,5) réduit la solubilité des sels de phosphate.

La précipitation survient cependant à un pH très variable d’un sujet à l’autre.

• Bactéries (surtout les protéus). Elles favorisent la lithogenèse

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Physiopathologie

Mécanisme de formation• Cristallisation

– Facteurs de protection

• Des inhibiteurs de la cristallisation empêchent la précipitation malgré l’existence d’une sursaturation.

• Leur déficit aurait un effet lithogène.

• Le citrate d’origine alimentaire est le principal de ces facteurs.

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Stase et infection urinaire : un rôle majeur.

• Tout obstacle, congénital ou acquis, sur la voie excrétrice favorise la précipitation.

• Stase et infection se potentialisent pour favoriser l’accroissement des calculs et leur amarrage intra-rénal.

Physiopathologie

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Lithiase secondaire ou lithiase primitive• Certaines lithiases sont secondaires à des

maladies précises:• Trouble métabolique

– Affection génétique. Exemple: cystinose.– Maladie acquise. Exemple: hyperparathyroïdie.

• Anomalie urologique. Une uropathie responsable d’une stase chronique favorise la formation de calculs phosphocalciques dans le ou les reins affectés.

Mais ces affections sont rares, et ne rendent pas compte de la fréquence accrue de l'affection.

Physiopathologie

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LA LITHIASE CYSTINIQUE• Affection héréditaire autosomique récessive. Trouble du

transport tubulaire de 4 acides aminés, avec hypercystinurie > 400 mg/jour.

• La cystine, peu soluble à pH physiologique, précipite.• Evolution récidivante souvent grave vers l’insuffisance

rénale chronique.Diagnostic:

– début de l’affection une fois sur deux avant 16 ans.– antécédents familiaux;– calculs d’assez grande taille, arrondis, de surface irrégulière,

faiblement radio-opaques, souvent bilatéraux;– analyse du calcul;– réaction de Brand (recherche semi-quantitative de la cystinurie);– chromatographie des acides aminés urinaires.

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Lithiase secondaire ou lithiase primitive

• La lithiase primitive est due en fait à une conjonction de facteurs:

• Facteurs héréditaires. – Des prédispositions génétiques facilitent le processus de

cristallisation.– Elles sont encore mal déterminées, mais on sait qu’elles sont

présentes chez une grande partie de la population.

• Facteurs acquis: les habitudes alimentaires.– Selon l’orientation de l’alimentation, l’expression d’un désordre

métabolique latent est ou non favorisée: la cristallisation se déclenche chez des sujets prédisposés soumis à une alimentation inadaptée.

Le type d’alimentation des pays industrialisés recrute un nombre croissant de sujets ayant une prédisposition au processus lithogène.

Physiopathologie

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Circonstances de découverte

La lithiase latente.• Calcul d’abord bien toléré, silencieux (parfois

des années) en cas de muqueuse indemne et de calcul fixé dans un calice, ne gênant pas l’évacuation de l’urine. Diagnostic fortuit:– à l’occasion d’un examen radiographique ou

échographique,– ou lors d’une visite de médecine du travail

(hématurie microscopique ou pyurie stérile traduisant l’agression de l’épithélium).

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Circonstances de découverteLa lithiase parlanteSymptômes d'appel

– Douleur :• Atypique, gêne sourde ou tiraillement lombaire, du flanc ou de

l’hypogastre (cystalgie).• Parfois déclenchée par les voyages (déplacement du calcul).• Pseudo-affection digestive ou vertébrale.

– Emission de “sable” ou “gravier”• Boue urinaire (“gravelle”), constituée d’un amas de microcristaux sans

conglomérat.• Emission parfois douloureuse:

– lombalgie fugace,– brûlure mictionnelle.

– Hématurie macroscopique• Hématurie en règle totale, donc d’origine rénale:

– soit isolée,– soit dans le contexte douloureux d’une colique néphrétique

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Traitement• Il associe la restriction hydrique aux antispasmodiques

(Spasfon®, Visceralgine Forte®, Avafortan®) et aux anti-inflammatoires (Profenid®, Nifluril®, Voltarène®).

• Le plus souvent, le traitement per os suffit. En cas de crise hyperalgique ou récidivante, le traitement par voie parentérale est nécessaire.

• La colique néphrétique fébrile est une urgence urologique nécessitant une hospitalisation. Une antibiothérapie à large spectre est indispensable. Le drainage des urines infectées en stase est le seul moyen d'éviter les gravissimes septicémies à germes Gram encore parfois mortelles.

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Traitement

Recommandations de base :Deux interventions sont indiquées quel que

soit le type de lithiase:• La “cure de diurèse”.• La réduction des protides d’origine

alimentaire.

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TraitementLa “cure de diurèse”

La cure de diurèse n’est efficace que si la diurèse atteint 2 litres par jour.

• Cette prescription est malheureusement difficile à faire respecter, car assujettissante (habitudes sociales, gêne professionnelle) et désagréable (dégoût de l’eau).

• La nycturie consécutive à l’accroissement des boissons est une gêne, mais aussi un critère d’efficacité que l’on doit exiger. Un réveil systématique au moins une fois dans la nuit est indispensable, pour boire... et uriner.

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La majorité des lithiases étant calciques, la recommandation d’une eau pauvre en calcium (même en l’absence d’hyper calciurie) facilite la prescription et n’a pas de contre-indication

• L’eau du robinet est recommandable si sa composition est connue et adéquate.

• Les eaux bicarbonatées sont contre-indiquées sauf en cas de lithiase urique prouvée.

TraitementLa “cure de diurèse”

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TraitementLa “cure de diurèse”

Eaux pauvres en calcium

Eaux assez riches en calcium Eaux très riches en calcium

Charrier : 2.6 mg/LVolvic : 10 mg/LEvian : 78 mg/LEau de ville peu minéralisée

Eaux bicarbonatées :Vichy CélestinsSt Yorre

VittelContrex

Eaux gazéifiées :PerrierBadoit

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TraitementLa réduction des protides d’origine alimentaire.

La réduction doit rester modérément contraignante.

• La ration conseillée est de 2,5 g/kg/jour de viande, volaille ou poisson. Proposer surtout une réduction des aliments riches en purines pour agir sur la composante urique:

• dans la lithiase urique: elle réduit l’apport en purines;

• dans la lithiase calcique: elle réduit la libération osseuse du calcium.

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Les aliments riches en purines :

• Les abats comme les ris de veau, la cervelle et le foie … • Certains poissons comme les anchois, le hareng, les

sardines, le saumon ..• Gibier (viande faisandée) …• Charcuteries et viande rouge• Le pigeon, l'oie, le canard,• Crustacés• Le cacao• Les légumineuses comme les lentilles, les haricots, et les

fèves.

TraitementLa réduction des protides d’origine alimentaire.

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Traitement médical de la lithiase urique

Alcalinisation des urinesLes calculs d'acide urique ne se forment pas si le pH urinaire est égal à 6,5.

L'objectif est donc de maintenir un pH à 6,5 pour éviter la formation de calculs et d'arriver à un pH supérieur à 6,5 pour dissoudre les calculs en place.

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Traitement médical de la lithiase uriqueIl existe différents agents alcalinisants à répéter dans le nycthémère :

• le bicarbonate de soude : en poudre ou mieux, sous forme de Vichy Célestins (3/4 litre par jour),

• le citrate de sodium ou de potassium : Foncitril® 4000 (3 sachets par jour), Alcafor® (3 cuillères à soupe par jour), Piperazine® (3 cuillères à café par jour).

La conduite du traitement alcalinisant nécessite quatre impératifs :

– le calcul ne doit pas être obstructif pour être baigné d'urines alcalines,

– il faut vérifier l'efficacité de l'alcalinisation en contrôlant trois fois par jour le pH urinaire par bandelette. Il doit être supérieur ou égal à 6,5,

il faut rechercher une infection urinaire qui impose l'arrêt du traitement et la prescription d'antibiotiques,

il faut éviter l'apport sodé des sels alcalinisants chez les sujets hypertendus ou en insuffisance cardiaque.

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Traitement médical de la lithiase urique

Le régimeC'est un traitement au long cours.

Il doit être hypocalorique, pauvre en purines et donc hypo protidique.

Les aliments à éviter sont les charcuteries, les abats, les crustacés…..

Traitement médicamenteux:

L'Allopurinol (Anurate®, Zyloric®)C'est un inhibiteur de la xanthine oxydase, indiqué lorsqu'il existe une hyper uricémie avec hyperuricosurie.

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Traitement médical de la lithiase urique

Les résultats

• Les calculs d'acide urique pur, sont dissous dans 80% des cas en un mois quel que soit leur volume surtout lorsqu'ils sont pyélique ou coralliformes.

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Traitement médical de la lithiase calcique

Il ne permet pas la dissolution des calculs mais peut éviter leur récidive.

La lithiase calcique avec hypercalciurie :

• Les boissons utilisées doivent être pauvres en calcium (Volvic*, Evian*).• Les aliments riches en calcium (lait, fromages, épinards) sont à éviter. • Certains médicaments diminuent l'absorption digestive du calcium

comme le Phytat de sodium (Phytat DB®) • ou diminuent l'élimination urinaire de calcium comme les diurétiques

thiazidiques (Esidrix®, Hygroton®). • Certains médicaments sont à proscrire car ils élèvent la calciurie : la

vitamine D, la vitamine A, les gels d'alumine.• Certains médicaments évitent les hypercalciuries d'immobilisation

comme la calcitonine (Calcitar®) en augmentant la fixation du calcium sur l'os.

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Traitement médical de la lithiase calcique

Il ne permet pas la dissolution des calculs mais peut éviter leur récidive.La lithiase calcique avec Hyperoxalurie:

Le traitement repose :

– sur la diurèse abondante,– le régime excluant les aliments riches en oxalate

(rhubarbe, cacao, thé, oseille, betterave...),– et certains médicaments : la vitamine B6 (Pyridoxine®)

diminuent la synthèse d'oxalate,– le Succinimide (Succinimide®) augmente la solubilité de

l'oxalate urinaire,– l'allopurinol (Anurate®, Zyloric®) diminue l'élimination

urinaire d'oxalate.

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Traitement médical de la lithiase infectieuse

Calculs phospho-amoniaco-magnésiens• Ce sont des calculs qui se forment au cours des

infections urinaires, en pH alcalin et en présence de germes uréasiques (proteus).

• Le traitement repose sur l'interdiction des boissons alcalines et à la stérilisation des urines par une antibiothérapie adaptée.

• L'acidification des urines est difficile à obtenir (Mandelamine®).

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LE TRAITEMENT CHIRURGICAL

Le traitement des calculs du haut appareil a été radicalement transformé par l'apparition :

• des techniques de lithotritie extra-corporelle et percutanée,

• et par l'urétéroscopie.

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Lithotritie extracorporelle

Cette technique permet la fragmentation et l'élimination des calculs sans intervention directe. Le principe du traitement repose sur l'effet physique d'une onde de choc qui est focalisée sur le calcul.Il y a différents types de machines qui diffèrent essentiellement :

• par le mode de repérage du calcul, • la méthode utilisée pour créer l'onde de choc,• le degré d'anesthésie nécessaire pour faire le traitement,• le système de couplage entre le patient • et le milieu où est créée l'onde de choc (cuve remplie

d'eau ou coussin appliqué sur le corps),

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Chaque traitement consiste habituellement en 1500 à 3000 coups pour une durée de traitement de 30 à 45 minutes. La lithotritie extracorporelle entraîne en général une hospitalisation de 0 ou 1 jour.

Le principe est de fragmenter le calcul, les fragments s'éliminant dans les jours ou les semaines qui suivent et pouvant être recueillis par filtration des urines.

Les complications du traitement sont minimes, si l'on fait attention de ne pas traiter les patients présentant une obstruction de la voie urinaire ou une bactériurie non contrôlée.

Lithotritie extracorporelle

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Sonde double J

• Une sonde JJ est mise en place pour prévenir ou contourner un obstacle au niveau de l’uretère.

• Le traitement des calculs du rein ou de l’uretère est l’indication la plus fréquente de pose de cette sonde.

• Lorsque le calcul a été fragmenté, par la lithotritie intra- ou extra-corporelle, il est fréquent que de petits débris migrent dans le canal et bloquent totalement ou partiellement l’écoulement des urines ce qui peut entraîner des douleurs importantes (colique néphrétique) ou une infection urinaire.

• La sonde JJ permet d’éviter ce blocage et provoque une dilatation de l’uretère qui facilite ainsi l’élimination des fragments de calcul.

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Sonde double J

La sonde JJ est un tube souple et fin (environ 3 mm de diamètre)dont les extrémités forment chacune une boucle (d’où le terme double J) ce qui permet à la sonde de rester en place entre le rein et la vessie. Les sondes JJ sont introduites dans l’uretère qui est le canal par lequel l’urine s’écoule du rein vers la vessie

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La chirurgie percutanée

Il s'agit, après ponction directe des cavités rénales, de dilater le trajet ainsi créé pour pouvoir introduire dans le rein un système optique dont le diamètre est d'environ 1 cm.Ce système permet de voir l'intérieur des cavités et de fragmenter, sous contrôle de la vue, les calculs intrarénaux.Cette technique ne concerne plus guère que les calculs volumineux (dont

le plus grand diamètre est supérieur à 30 mm) et la fragmentation se fait le plus souvent à l'aide d'ultrasons.Après l'intervention, on laisse une sonde de néphrostomie pendant 3 à 4 jours. Cette technique reste employée quand les calculs sont volumineux, surtout quand les cavités rénales sont dilatées.Les complications, rares, sont essentiellement hémorragiques. L'intervention se fait sous anesthésie générale ou parfois péridurale.

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UrétéroscopieLa miniaturisation des instruments, et surtout des optiques, a permis de fabriquer des instruments dont le diamètre externe est de 2 à 4 mm et qui peuvent donc être introduits dans l'uretère par voie rétrograde.Après une éventuelle dilatation du méat urétéral, l'urétéroscope est monté dans l'uretère jusqu'au niveau du calcul. Les urétéroscopes actuels sont rigides ou flexibles, et ils permettent le traitement des calculs de l'uretère sous contrôle de la vue.Les calculs de petit diamètre sont extraits en une pièce à l'aide d'un panier introduit par l'appareil tandis que les calculs plus volumineux (dont le diamètre est supérieur à 7 ou 8 mm) sont fragmentés dans l'uretère avant d'être extraits.Cette lithotritie intra-urétérale peut être faite soit par les ultrasons, soit par le laser pulsé à colorant soit par ondes de choc locales.L'urétéroscopie se fait généralement sous anesthésie locorégionale. Cette technique est la plus efficace pour les calculs de l'uretère distal où le taux de succès est de 98%.L'intervention se fait au cours d'une hospitalisation de un à deux jours. Contrairement à la lithotritie extracorporelle, le taux de succès de cette technique varie beaucoup selon l'expérience de l'opérateur.

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« Chirurgie ouverte »

Elle n'est plus guère indiquée que dans le traitement des calculs coralliformes completset dans le traitement de certaines causes urologiques de la lithiase :– reflux vésico-urétéral,

– adénome de la prostate

responsable de calculs vésicaux.

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