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IMAGERIE DES

LITHIASES

URINAIRES

DR FATIMATA .M. DIA. NDOYE

DR HAMIDOU .DEME

13 MAI 2015

OBJECTIFS

Enumérer les différents types de calculs

Citer les modalités d’exploration

Reconnaitre les signes directs et indirects en

rapport avec un calcul urinaire

une stratégie pour le diagnostic

PLAN

Généralités

Rappels

Moyens d’exploration

Resultats

Thérapeutique et suivi

Conclusion

GENERALITES

- Maladie lithiasique: manifestation clinique de la

présence de concrétions dans la voie excrétrice

urinaire

- Affection fréquente: cause d’infection urinaire

chronique

- Lithiases réno-urétérales dans 90%

- Calculs vésicaux plus rares

- Nature chimique du calcul

GENERALITES

Rôle de l’imagerie:

Diagnostic:

Reconnaissance de la morphologie

Topographie

Structure

Couple ASP/ECHO

TDM sans inj de PDC (low dose)+++/URO TDM

GENERALITES

Retentissement du calcul sur la voie excrétrice et

le rein

Bilan de la maladie lithiasique et recherche de facteurs favorisants (lithiase d'organe: uropathies

associées )

Thérapeutique et suivi

RAPPELS

ANATOMIQUE

ANATOMIQUE

4 zones de rétrécissement:

-Tige calicielle

-Jonction pyélo-urétérale

-Croisement des uretères /Vx iliaques

-Jonction urétéro-vésicale.

RAPPELS

types de calculs

Calciques ------- 80 %

Uriques --------- 5 %

Cystiniques ------ 2 %

Calculs de struvite

ETIOLOGIQUES

Sursaturation de l'urine en sels lithogènes

Calculs calciques:

- hypercalciurie (idiopathique, hyperparathyroïdie, hyperthyroïdie, syndrome de Cushing, sarcoïdose, tumeur maligne, maladie de Paget)

-déshydratation

-intoxication à la vitamine D

-Hyperoxalurie

-hypocitrurie,

-acidose tubulaire distale

ETIOLOGIQUES

Calculs uriques: faible diurèse, pH urinaire acide,

hyperuraturie (goutte, régime riche en purines,

lyse cellulaire majeure)

Calculs cystiniques: homocystinurie

Calculs de struvite par pH alcalin, en règle

secondaires à une infection à germes uréasiques(Proteus mirabilis)

Cas particulier des calculs à indinavir chez les

sujets VIH sous ttt

FACTEURS FAVORISANTS:

Malformation rénale:

-rein a fer de cheval

-ectopies rénales croisées.

Malformations obstructives de la voie excrétrice :

-joncton pyelo- urétrale

-hydrocalice

-obstacles sur l'uretère ( valves, méga uretère

congénital)

FACTEURS DE RISQUE

-Facteurs intrinsèques: acidose tubulaire rénale,

cystinurie, anomalies génétiques

-Facteurs extrinsèques: géographiques, climatiques et saisonniers, faible hydratation, régime

hyperprotidique, vie sédentaire

CLINIQUE

Infections urinaires récidivantes

Colique néphrétique : douleurs lombaires

unilatérale

par crise paroxystique violente irradiant vers l’aine et

la fosse iliaque et les organes génitaux, sans position

antalgique.

Signe digestif: nausées, vomissements

,constipation

signes urinaires: dysurie, pollakiurie, hématurie

parfois

signes généraux: anxiété, agitation

MOYENS

D’EXPLORATION

Moyens d’exploration

- ASP

- Echo

- TDM

- UIV

- IRM

Moyens d’exploration et

résultats

ASP

Couvre l’ensemble de l’appareil urinaire

Artifices techniques:

Compression

Incidences complémentaires pour s’affranchir des

structures osseuses .

ASP

• 90 % calculs radio-opaques

• Si densité sup 300 UH et taille min. 4 mm

• Suivi des patients

limites :

Ŕ Apophyses transverses lombaires

_ Morphotype du patient

Ŕ Phlébolithes , ADP calcifiées…

_ Obstacle non lithiasique

Ŕ Gaz digestif (iléus réflexe).

ASP

- Plupart des calculs fortement radio-opaques 92%:

ce qui les rend visibles par les méthodes

conventionnelles: ASP

- Calculs d’acide urique sont à l’opposé de densité

très faible 5-7% ce qui les rend non visible à l’ASP

ASP

Calculs radio opaques

Oxalate de calcium monohydrate

Oxalate de calcium dihydrate

Calculs faiblement radio opaques

Struvite ( phospho-ammoniaco-magnesiens)

Cystine

Calculs radiotransparents

Acide urique

Xanthine

Indinavir

ASP Compositi

on

chimique

Radio-

opacité

ASP

Scanner

Morpholo

gie

Fréquence

Phosphate

de

calcium

maximale +++ >600 Lisse,

homogèn

e, parfois

coralliform

e

5%

Oxalate

de

calcium

franche ++ >600 Spiculé,

muriforme

75%

Phosphate

ammonia

co-

magnésie

n

modérée + >300 Stratifié,

coralliform

e,

hétérogèn

e

15%

Cystine faible +/- @ 300 Aspect

vitreux

1-2%

Urate de

sodium

Très faible -150 -300 lisse 5-7%

ECHOGRAPHIE

- Meilleure détection des calculs situés dans les

cavités pyélo-calicielles et des jonctions pyélo-

urétérales et urétéro-vésicales

- Vessie mieux étudiée en bonne réplétion

- Innocuité, accessibilité, reproductible, peu

couteux.

ECHOGRAPHIE: limites

- Petite taille du calcul: le plus petit calcul qui

produit une ombre acoustique est de 3,5 à 4mm

- La localisation dans l’uretère lombaire et pelvien

haut

- Le morphotype du patient et l’environnement

graisseux autour du calcul

SCANNER

- Renseignements: morphologique et fonctionnelle

- Bonne sensibilité pour la détection des calculs (1mm)

- Identification de signes indirects d’obstruction

- Absence d’utilisation de PDC iodé ou digestif

- Possibilité de reconstructions multi planaires

- TDM « low dose » avec réduction de 50% de la dose d’irradiation

SCANNER

Technique:

Acquisition sans inj « low dose »

Injection de PDC peut être utile pour:

- Discriminer le calcul urinaire des autres

calcifications vasculaires, digestives

- Préciser l’aspect des cavités excrétrices dilatées et renseigner sur l’état fonctionnel du rein

- Diagnostic différentiel

UIV

Technique démodée

Cependant: renseignements morphologiques et fonctionnels

- Topographie du ou des calculs au niveau de la voie

excrétrice ou dans les cavités annexées à la VE notamment

les diverticules

- Visualise avec certitude le niveau et le degré de l’obstacle

- Mee un calcul radio-transparent (image lacunaire moulée par le PDC).

UIV

NB:

l’importance de la stase ne dépend pas

forcément de la taille du calcul: un gros calcul

coralliforme n’entraine pas de stase contraire à

un calcul enclavé dans le méat urétéro-vésical

IRM

Actuellement, on ne la cite qu’à titre indicatif.

URO IRM

-Séquence très pondérée T2 (liquide stagnant),

sensibilisée par hydratation et Lasilix si besoin.

IV : dynamiques + 3 D URO

-Doute

-Infection

-Infarctus

RESULTATS

DIAGNOSTIC POSITIF ET

TOPOGRAPHIQUE


TOPOGRAPHIQUE: ASP


TOPOGRAPHIQUE : ASP


TOPOGRAPHIQUE

ECHOGRAPHIE:

- Arc hyperéchogène avec vide acoustique

postérieur rénal, urétéral, vésical.

- La présence de liquide autour du calcul favorise

sa détection

- Composition chimique du calcul ne modifie pas l’ombre acoustique


TOPOGRAPHIQUE:ECHO

Calcul entravé dans le bas uretère droit juxtavésical (flèche) responsable d’uneobstruction aiguë récente de la voie excrétrice. L’étude en doppler couleur

des jets urétérauxmontre une absence complète de jet d’urine à droite. Notez l’aspect normal dujet à gauche (tête de flèche).


TOPOGRAPHIQUE: ECHO

Dilatation pyélique et calicielleUretère dilaté en amont du calculCône d’ombre postérieurinconstant


TOPOGRAPHIQUE: ECHO

Artefact de scintillementou de clignotement endoppler couleur

Calcul méatique enclavé de

petite taille avec oedème du méat


TOPOGRAPHIQUE: SCANNER

- Image spontanément hyperdense quelque soit la composition chimique du calcul

- Les calculs millimétriques ont une densité basse

quelle que soit leur nature, en raison d’un effet de

volume partiel avec les tissus mous adjacents.

- Le calcul est entouré par un anneau tissulaire ou « RIM SIGN » qui correspond à l’épaississement œdémateux de la paroi urétérale autour du calcul


TOPOGRAPHIQUE:SCANNER

TDM hélicoïdale sans injection de produit de contraste. Colique néphrétique gauche. À gauche : uretère pelvien

gauche

dilaté avec œdème de la paroi (flèche). À droite : 1 cm plus bas, visualisation du calcul (flèche).



Figure B: Reconstruction 2D frontale oblique. Arrêt de la dilatation auniveau du calcul avec œdème de la graisse pér iurétérale enregard (flèche).

Figure A: Dilatation modérée des cavités gauches avec remaniementsinflammatoires de la graisse péri sinusale témoignant d’uneobstruction modérée (flèche).

DIAGNOSTIC DE

RETENTISSEMENT

ECHO

TDM

RETENTISSEMENT

ECHO

- Distension du haut appareil avec des cavités trop

visibles ou dilatées

- Surveillance d’une dilatation des voies urinaires

- Etude du parenchyme rénal

RETENTISSEMENT

TDM:

- Uretérohydronéphrose d’amont avec néphromégalie dans 90% des cas

- Pyélectasie isolée dans 83% des cas

- Infiltration de la graisse péri-rénale et péri-urétérale

- Epaississement des septa et des fascias péri-rénaux dans 36 à 82%

RETENTISSEMENT

Retard du

néphrogramme

SCANNER

SCANNER

TDM après injection. Pyélonéphrite xanthogranulomateusedu rein droit avec calcul pyélique (flèche). Il y aune destruction de tout le parenchyme postérieur du rein remplacépar de multiples collections.

Colique néphrétique droite chez un patient aux antécédents d’obstruction chroniqueancienne droite guérie. Notez l’aspect de distension du bassinet dont les bordssont convexes. L’atrophie régulière du parenchyme rénal témoigne ici des séquellesd’obstruction ancienne.

RETENTISSEMENT

UIV: abandonnée. Cependant comme autres signes

de retentissement:

- Sténose inflammatoire de la VE: œdème péricalculeux

- Atonie de la voie excrétrice sus ou sous jacente: trop belle image uretéro-pyélo-calicielle

UIV

- Urétérite pseudo- kystique: chapelet de lithiases

radio-transparentes ou stigmates œdémateux du

parcours de la lithiase de la VE

- Œdème péri-méatique pseudo-tumoral: signe de

Vespiniani (lithiase portion intra-murale)

UIV

Calcul d’acide urique pyélique droit.A. Urographie intraveineuse (UIV) , lacune radiotransparente àcontour lisse entourée de contraste.B. TDM coupe axiale sans injection. Le calcul est bien vu, trèsdense, déclive dans le bassinet exorénal.

UIV

Urographie intraveineuse au cours d’une colique néphrétique droite. Clichés à 8(A), 20 (B) et 30 minutes (C). Syndrome obstructif aigu droit se traduisant par un retardde sécrétion (à 12 min), une dilatation modérée des calices et un retard de remplissagedes cavités droites en amont d’un calcul urétéral lombaire (flèche).

C

DIAGNOSTIC

DIFFERENTIEL

Pathologies digestives

Colique hépatique

Appendicite

Cholécystite aigue

Pancréatite aigu

Diverticule

Infarctus mésentérique

Hernie inguinale étranglée

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Pathologies gynécologiques

grossesse extra-utérine

torsion de kyste ovarien ou d’annexe

Pathologies vasculaires: fissuration d’anévrisme de

l’aorte abdominal

Pathologies médicales

pneumopathie

arthrose lombaire.

Stratégie Diagnostique

THERAPEUTIQUE ET SUIVI


Traitement curatif

- Lithotricie extra corporelle

- Urétéroscopie rigide ou

souple

-Chirurgie percutanée

Traitement préventif

Mesures hygiène

diététiques-


• Elimination naturelle

Ŕ 80% si calcul < ou =4mm






EN RESUME

La densité du calcul permet de prédire de sa composition chimique et donc de l’efficacité de la LEC:

• >1000UH-1500UH OXALATE

Ŕ Monohydraté :pas de LEC

Ŕ ou dihydraté :LEC

• 1000UH

- STRUVITE :LEC

- ou CYSTINE: pas de LEC

• 500UH ACIDE URIQUE pas de LEC .

CONCLUSION

Diagnostic positif

Couple écho/ASP versus TDM low dose sans injection

Apport dans le suivi

Intérêt thérapeutique LEC

MERCI DE VOTRE ATTENTION

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