Traitement et Traitement et suivisuivi

du diabétique du diabétique de type 2de type 2Dr PH. Dr PH. DucluzeauDucluzeau

Département de Diabétologie-NutritionDépartement de Diabétologie-NutritionMédecine B, CHU-ANGERSMédecine B, CHU-ANGERS

DIABÈTE

Décès : 6° Cause Espérance de vie :Diminuée de 5 à 10 ans

Mortalité cardio-vasculaire :Risque augmenté de +/- 3 fois

Neuropathie et/ou artériopahtie40 à 50% des patients

Amputation :1° cause

Cécité :1° cause

Insuffisance Rénale :1° cause

Diabète type 1 & diabète type 2Diabète type 1 & diabète type 2

Mal Perforant Plantaire

Maladie chroniqueMaladie chronique Causes multifactorielles ++++ Causes multifactorielles ++++ habitude de vie habitude de vie

Prise en charge Prise en charge « multiple »« multiple »

Objectifs variésÀ réévaluer dans le temps

Soutien psychologique

Maladie Maladie aiguë / chronique aiguë / chronique

Efficacité primeEfficacité prime Possibilité de différerPossibilité de différer

Equipe médicaleEquipe médicale Soignant isoléSoignant isolé

Patient passifPatient passif Patient actif (coopérant Patient actif (coopérant ou non)ou non)

EDUCATIONEDUCATION

Education / Education / InformationInformationRôle des intervenantsRôle des intervenants

Enseigner, ce n’est pas montrer.Enseigner, ce n’est pas montrer.C’est faire faire, corriger les C’est faire faire, corriger les erreurs et faire faire à nouveauerreurs et faire faire à nouveau

J’écoute J’écoute J’oublieJ’oublieJe vois Je vois Je me souviensJe me souviensJe fais Je fais J’apprendsJ’apprends

Rôles des intervenantsRôles des intervenants

Ils informentIls informent documentsdocuments

Ils éduquentIls éduquent outilsoutils

Ils soutiennent, réconfortent, Ils soutiennent, réconfortent, encouragentencouragent écouteécoute ++++++

empathieempathie

Soins : clinique / prescription

Les acteurs concernés par la prise en charge des patients diabétiques de type 2

Associations de patients

Médecins généralistes

Diététicien(ne)s

Infirmier(e)s

Assistantes sociales

Kinésithérapeute

Endocrinologues

Autres spécialistes

CardiologueNeurologueNéphrologueOphtalmologuePodologuePsychiatreTabacologue/alcoologueMédecin du sport

Pharmaciens

Biologistes

De nombreux intervenantsDe nombreux intervenantscentrés sur le patientcentrés sur le patient

PROFESSIONNELSPROFESSIONNELS MédecinsMédecins PATIENTS PATIENTS (groupes)(groupes) Personnels infirmiersPersonnels infirmiers Para-médicaux : kinésithérapeutesPara-médicaux : kinésithérapeutes PodologuesPodologues PharmaciensPharmaciens ProthésistesProthésistes

MALADEMALADE

ASSOCIATIONSASSOCIATIONS MEDIASMEDIAS

Cas clinique : cs pour asthénie diurne Cas clinique : cs pour asthénie diurne Homme - 68 ans - 79 kg - 1m69 (IMC = 27.7 kg/m² )Homme - 68 ans - 79 kg - 1m69 (IMC = 27.7 kg/m² )

Tabac = 0 Tabac = 0 Activité physique : jardine 2h/semaineActivité physique : jardine 2h/semaine

AF : Mère DT2 + HTAAF : Mère DT2 + HTA AP : HTA traitée depuis 3 ansAP : HTA traitée depuis 3 ans Interrogatoire : RAS en dehors d ’une sensation Interrogatoire : RAS en dehors d ’une sensation permanente de soif, Poids stable depuis 1 an.permanente de soif, Poids stable depuis 1 an. Examen cliniqueExamen clinique

TA : 145/87, Dermite ocre des MI, ROT achi abolisTA : 145/87, Dermite ocre des MI, ROT achi abolis , , Pouls périphériques +, pas de souffle vascuPouls périphériques +, pas de souffle vascu

TT : 104 cm, TH : 96 cmTT : 104 cm, TH : 96 cmIntertrigo pied droitIntertrigo pied droit

Triglycérides Triglycérides 6.5 g/l6.5 g/l HDL-cholestérol HDL-cholestérol 0,27 g/l0,27 g/l LDL-cholestérolLDL-cholestérol 0.5 g/l0.5 g/l Glycémie à jeunGlycémie à jeun 2.5 g/l2.5 g/l HbA1cHbA1c 9.2 %9.2 % CréatinineCréatinine 130 µmol/l130 µmol/l NatrémieNatrémie 124 mmol/l124 mmol/l KaliémieKaliémie 3.2 mmol/l3.2 mmol/l CRP CRP 5 mg/l5 mg/l

Biologie à jeunBiologie à jeun

Question 1 :

Quel est votre diagnostic ?

Question 2 :

Quels sont les grands principes de la prise en charge de ce patient ?

Diététique: éducation alimentaireDiététique: éducation alimentaire Activité physique: conseils personnalisés Activité physique: conseils personnalisés Addictions: Tabac, Alcool, TCA…Addictions: Tabac, Alcool, TCA… Pharmacologique: ADO, Insuline Pharmacologique: ADO, Insuline

Axes thérapeutiquesAxes thérapeutiques

A reprendre ensemble à chaque cs

Question 3 :

Quels conseils alimentaires proposez-vous ?

Contrôler les apports en graissesContrôler les apports en graisses Régulariser les apports en glucides complexes Régulariser les apports en glucides complexes

et les adapter à l'activité physiqueet les adapter à l'activité physique Favoriser les aliments de faible densité Favoriser les aliments de faible densité

énergétiqueénergétiqueet de forte densité nutritionnelleet de forte densité nutritionnelle

Adapter l'alimentation au rythme de vie du Adapter l'alimentation au rythme de vie du patientpatient

Fixer un objectif d'équilibre global Fixer un objectif d'équilibre global et non un équilibre "absolu"et non un équilibre "absolu"

Prise en charge Prise en charge nutritionnellenutritionnelle

Prise en charge Prise en charge nutritionnellenutritionnelle

Pas de régime +++, modification des habitudesPas de régime +++, modification des habitudes Les nutriments: Les nutriments: diminuer les graisses animales et favoriser les glucides complexesdiminuer les graisses animales et favoriser les glucides complexes

- glucides 50 à 55 % - glucides 50 à 55 % - lipides 3O à 35 %, 1/4 AGS, 2/4 AGMI, 1/4 AGPI- lipides 3O à 35 %, 1/4 AGS, 2/4 AGMI, 1/4 AGPI- protides 10 à 15 %- protides 10 à 15 %

Les quantitésLes quantités-Légèrement hypocalorique 20 à 25 Kcal/kg poids/24h (1800 à 2500 Légèrement hypocalorique 20 à 25 Kcal/kg poids/24h (1800 à 2500 Kcal)Kcal)-Répartis en 3 à 4 repasRépartis en 3 à 4 repas

Les repas: cuisiné, dans une ambiance positiveLes repas: cuisiné, dans une ambiance positive

Question 4 :

Quel autre message éducatif est important ?

Def = moins de 15 minutes de marche / jourDef = moins de 15 minutes de marche / jour

Activité modérée, répétée au quotidienActivité modérée, répétée au quotidien ApplicableApplicable Eviter de prendre sa voiture, l’ascenseur….Eviter de prendre sa voiture, l’ascenseur….

Objectif = Plus de 30 minutes de marche Objectif = Plus de 30 minutes de marche rapide par jourrapide par jour

Lutter contre la Lutter contre la sédentaritésédentarité

Question 5 :

Quelle classe thérapeutique antidiabétique allez-vous prescrire ?Argumenter

Défaut deSécrétion d'insuline

C. Thivolet, HCL - UCB Lyon 1

PHG accrue

Résistance à l'insuline

Les diabètes

Sinha R. NEJM 2002, 346, 802-10.

Obésité infantile et insulino-résistance

Accumulation de TGDans les tissus non-adipeux

Bilan énergétiquepositif

Nombre et TailleDes adipocytes

LIMITATION

Génétique

Métabolique

mécanique

hyperglycémieInsulinopénie

LIPOTOXICITE

GLUCOTOXICITE

GénétiqueATCDf DT2

InsulinorésistanceDiminution de

l’utilisation du glucose:

Equilibre insulino-sécrétion & insulino-résistance

DT type 1DT type 1Pancréatectomie totalePancréatectomie totale

DT post DT post pancréatiquepancréatique

DT type 2DT type 2ancienancien

DT type 2DT type 2déséquilibrédéséquilibré

Sécrétion d’insuline

Age ATCDf de DT2

Insulino-résistance

Graisse viscérale Activité musculaire

DT2 sujets agés > 75 ansDT2 sujets agés > 75 ans

DT type 2DT type 2« naissant »« naissant »

SyndromeSyndromemétaboliquemétabolique

Question 5 :

Quelle classe thérapeutique antidiabétique allez-vous prescrire ?Argumenter

LES BIGUANIDES Les différentes formes pharmaceutiques de la metformine_________________________________________________________Nom produit dosage_________________________________________________________Glucophage 850 chlorhydrate de metformine 850 mgGlucophage 1000 chlorhydrate de metformine 1000 mgStagid 700 embonate de metformine 280 mg

Metformine 850 chlorhydrate de metformine 850 mg_________________________________________________________ 

Posologie : jusqu’à 3000 mg/jEffets secondaires : Troubles digestifCIA: Insuffisance Rénale (FG < 50mlmin)

LES GLITAZONES (ou Thiazolidinediones) _________________________________________________________Nom produit dosage dose/jour _________________________________________________________Actos pioglitazone 15 et 30 mg30 mgAvandia rosiglitazone 4 et 8 mg 4 à 8 mg_________________________________________________________

Posologie : Prise unique

Effets secondaires : Prise de poids (graisse souscutanée)OMI (infiltration interstitielle)Cytolyse hépatique

CI : Insuffisance cardiaque, hépatique

Quels seront vos objectifs concernant l ’équilibre du diabète ?

Objectifs glycémiques

• Variable en fonction du sujet– Age– Complications– Grossesse

• Pour une HbA1C<= 7%– GAJ< 1,30g/l– GPP< 1,60g/l

Equilibre glycémique et complications

• Durée d'exposition (date du diagnostic)

• Quel marqueur de surveillance?– Glycémies

– HbA1C

10

9

8

7

6

5

4

10

9

8

7

6

5

4

10

9

8

7

6

5

4

Risque de complications Risque d’hypoglycémiesbon équilibre

Question 6 :

Trois ans après l ’HbA1c remonte à 8.5 % alors que l ’ensemble de la prise en charge a été efficace, d ’ailleurs le patient à récemment encore perdu 5 kg pour atteindre ce jour 69 kg.

Que proposez-vous ?

• Sulfamides hypoglycémiants à demi-vie intermédiaire_________________________________________________________Nom produit dosage dose/jour _________________________________________________________Daonil faible 1,25 glibenclamide 1,25 mg 1,25 à 3,75 mg Hemi-Daonil 2,5 glibenclamide 2,5 mg 1,25 à 15 mgDaonil 5 glibenclamide 5 mg 2,5 à 15 mg

• Sulfamides hypoglycémiants à demi-vie longue (Prise unique)_________________________________________________________Nom produit dosage dose/jour _________________________________________________________Amarel glimépéride 1, 2, 3, 4 mg 1 à 6 mgDiamicron 30 glicazide 30 mg 30 à 120 mg _________________________________________________________

• Glinides à demi-vie courte (seul autorisés dans l ’IR) _________________________________________________________Nom produit dosage dose/jour _________________________________________________________Novonorm répaglinides 0.5, 1, 2 mg 1 à 12 mg_________________________________________________________

Posologie : Selon l’équilibre G

Effets secondaires : HypoglycémieAllergie cutané rare

IRC : demivie courte

Sulfamides hypoglycémiants et glinides

Stimule l’insulinosécrétion en réponse à l’hyperglycémieFermeture des canaux potassiques ATP dépendant des cellules beta

LES INHIBITEURS DES ALPHAGLUCOSIDASES _________________________________________________________Nom produit dosage dose/jour _________________________________________________________Glucor acarbose 50 et 100 mg 150 à 300 mgDiastabol miglitol 50 et 100 mg 150 à 300 mg_________________________________________________________ 

Effets secondaires : Flatulence

Biguanides

Sulfamides

Glinides Glitazones

Inhibiteurs-glucosidases

Traitement médicamenteux du diabète de type 2: ADOTraitement médicamenteux du diabète de type 2: ADO

Insuline Glucose dépendante

par les cellules β(GLP-1 et GIP)

GLP-1 et GIPactivés

Libération des incrétines par

le TD Contrôle du glucose plus

stable

Tube digestif

Ingestiond’aliment

Régulation du contrôle glycémique par les Régulation du contrôle glycémique par les incrétines (GLP-1 et GIP)incrétines (GLP-1 et GIP)

Effets sur la fonction des cellules pancréatiquesEffets sur la fonction des cellules pancréatiques

Pancréas

Beta cellsAlpha cells

captation et stockage de Glucose dans le muscle et le tissue adipeux

Glucagon Glucose dépendante

par les cellules (GLP-1)

libération de Glucose dans le sang par le foie

Brubaker PL, Drucker DJ. Endocrinology. 2004;145:2653–2659; Zander M et al. Lancet. 2002;359:824–830; Ahrén B. Curr Diab Rep. 2003;3:365–372; Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430–441; Holz GG, Chepurny OG. Curr Med Chem. 2003;10:2471–2483; Creutzfeldt WOC et al. Diabetes Care. 1996;19:580–586; Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929–2940.

Diabètiques de Type 2Isoglycémie par glucose IV

””L’effet incrétine” est diminué dans le diabète de L’effet incrétine” est diminué dans le diabète de Type 2Type 2

0–10

10

15

20

glyc

émie

(mm

ol/L

)

5

60 120 180

Temps (min)

0

40

60

80

Insu

line

IR (m

U/L

)

20

0

10

15

20

Veno

us p

lasm

a gl

ucos

e (m

mol

/L)

5

Temps (min)

0

40

60

80

Insu

lin (m

U/L

)

20

–5 –10 60 120 180–5

–10 60 120 180–5 –10 60 120 180–5

** * * * * *

* * *

Effet incrétine Normal Effet

incrétine diminué

Sujets contrôleGlucose per os

*p≤0.05.Adapted from Nauck M et al. Diabetologia. 1986;29:46–52.

L’inhibition de la DPP-4 augmente les niveaux de L’inhibition de la DPP-4 augmente les niveaux de GLP-1 et GIPGLP-1 et GIP

biologiquement actives biologiquement actives

Libération de GIP et GLP-1

intestinales

Activité de GIP et GLP-1

GIP (1–42)GLP-1 (7–36)Active

MétabolitesGIP (3–42)GLP-1 (9–36)

Rapide inactivation(≤2 min)

RepasEnzyme DPP-4

Inhibiteur Inhibiteur de la DPP-4de la DPP-4

Deacon CF et al. Diabetes. 1995;44:1126–1131; Kieffer TJ et al. Endocrinology. 1995;136:3585–3596; Ahrén B. Curr Diab Rep. 2003;3:365–372; Deacon CF et al. J Clin Endocrinol Metab. 1995;80:952–957; Weber AE. J Med Chem. 2004;47:4135–4141.

Question 7 :

7 ans plus tard, son HbA1c remonte à 9.4 %, il se sent très faible et se lève 4 fois la nuit pour uriner.

Qu’en pensez-vous ?

Que faite vous ?

Schéma à 2 injections

Prémélanges: Mixtard NOVOMIX30 Profil HumalogMix

Sujet diabétiqueavec surpoids

Régime hypocaloriquehypolipidiquehypolipidiqueassocié à deassocié à de

l’activité physiquel’activité physique

insuffisant (HbA1c > 7%)

metforminemetformine 1700 à 3000 mg/j

Surpoids essentiellement intra-abdominal

Surpoids réparti sur l’ensemble du corps

et/ouATCD familiaux de DT2

metformine + ThiazolininedionesThiazolininediones

metformine + SulfamidesSulfamides hypoglycémiants hypoglycémiants

insuffisant (HbA1c > 7%)

insuffisant

Insulinothérapie type Bedtime Bedtime :ADO la journée et NPH au couché

Insulinothérapie permanenteInsulinothérapie permanente(mélange prémixé matin et soir)

+/- metforminemetformine

insuffisant

Escalade thérapeutiqueEscalade thérapeutiquedans le diabète de type dans le diabète de type

22

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Mono-thérapieBi-thérapie

Insuline

Années de suivi

Gly

Les progrès dans les insulines

• Arrêt des insulines animales

• Origine biogénétique

• Cinétique modulable

• Conditionnement flacon ou cartouche

• Utilisation fractionnée

Analogues d'action rapide

• Humalog (insuline Lispro, Lilly)• Novorapid (insuline Aspart, NovoNordisk)

Insulines d'action intermédiaire• INSULATARD Hmge (NovoNordisk)

• UMULINE NPH (Lilly)• INSUMAN NPH (Aventis)

Mélanges rapide-intermédiaire• MIXTARD 10, 20, 30, 40, 50• UMULINE PROFIL 20, 30

Rapide NPH

30% 70%

50% 50%

Insuline d'action lente

• LANTUS Aventis (sept 2003)

Analogues de l’insuline

Durée d’action (hrs)

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30

Insuline Humalog ou Novorapid

Insuline rapide

Insuline NPH

GlargineDétémir

Schéma à 2 injections

Prémélanges: Mixtard NOVOMIX30 Profil HumalogMix

Schéma à 4 injections

retard

Rapide ouUltra-rapide

22h

UltratardUmuline Zinc

Lantus

Pompe à insuline sous-cutanée

 

•Réservoir d'insuline rapide ou analogue rapide

•Débits de base programmables

•Bolus manuels

•Changements de cathéters et réservoirs

•Autosurveillance intensifiée

Vers la pompe implantable?

Question 8 :

Quelle surveillance clinique et biologique proposez-vous ?

Le suivi du patient Diabétique de type 2Le suivi du patient Diabétique de type 2Tous les trois mois (MG/MS) Poids et tour de taille, pieds +++ Equilibre glycémique et tensionnel :

jour le jour (adaptation fine du ttt) : glycémie capillairesmoyen terme (risque de complications) : HbA1c

Annuellement :- Bilan lipidique, créatinine et calcul de clairance- Fond d’œil (Angiographie tous les 5 ans)- ECG de repos

En fonction des FRCV :- Dopler TSA/AMI- ECG d’effort, Echo de stress…- Dopler des artères rénales si HTA sévère sous traitement

Multifactorial intervention and Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with cardiovascular disease in patients with

type 2 diabetes.type 2 diabetes.

N.Engl.J.Med.N.Engl.J.Med. 348 (5):383-393, 2003. 348 (5):383-393, 2003.

P. Gaede, P. Vedel, N. Larsen, G. V. P. Gaede, P. Vedel, N. Larsen, G. V. Jensen, H. H. Parving, and O. Jensen, H. H. Parving, and O.

Pedersen.Pedersen.

Principaux RésultatsPrincipaux Résultats

315 patients éligibles

160 randomisés

Intensif Conventionnel

12 Décès7 CVD2 Cancer3 Autre

15 Décès7 CVD5 Cancer3 Autre

67 patients 63 patients

Diabète type 2Microalbuminurie

Suivit moyen7.8 ans

Objectifs du traitementObjectifs du traitement

ConventionnelConventionnel IntensifIntensif1993-991993-99 2000-012000-01 1993-991993-99 2000-012000-01

Systolique Systolique (mmHg)(mmHg)

<160<160 <135<135 <140<140 <130<130

HbA1c (%)HbA1c (%) <7.5<7.5 <6.5<6.5 <6.5<6.5 <6.5<6.5Cholestérol Cholestérol (mmol/l)(mmol/l)

<6.5<6.5 <4.9<4.9 <4.9<4.9 <4.5<4.5

Triglycérides Triglycérides (mmol/l)(mmol/l)

<2.2<2.2 <2.0<2.0 <1.7<1.7 <1.7<1.7

IEC quelque IEC quelque soit la soit la pression pression artérielleartérielle

NonNon OuiOui OuiOui OuiOui

AspirineAspirineIschémie connueIschémie connue OuiOui OuiOui OuiOui OuiOui

Artériopathie Artériopathie membres membres

inférieursinférieursNonNon NonNon OuiOui OuiOui

Absence maladie Absence maladie coronarienne ou coronarienne ou

artériopathieartériopathieNonNon NonNon NonNon OuiOui

Modalités de l’intervention Modalités de l’intervention intensiveintensive

DiététiqueDiététique <30% apport énergétique sous forme de lipides<30% apport énergétique sous forme de lipides <10% apport énergétique sous forme de gras saturé<10% apport énergétique sous forme de gras saturé Supplément vitaminiqueSupplément vitaminique

Vit C 250mg/jVit C 250mg/j D-alpha-tocophérol 100mg/jD-alpha-tocophérol 100mg/j Acide folique 400µg/jAcide folique 400µg/j Chrome 100µg/jChrome 100µg/j

ExerciceExercice 30 minutes marche rapide 3 à 5 jours/semaine30 minutes marche rapide 3 à 5 jours/semaine

Cesser le tabagismeCesser le tabagisme IEC (captopril 50mg x2/j) ou IA-II si contre-indiquéIEC (captopril 50mg x2/j) ou IA-II si contre-indiqué Statine et/ou fibrateStatine et/ou fibrate Aspirine (150 mg/j)Aspirine (150 mg/j) Hypoglycémiants oraux, schéma mixte (insuline NPH au coucher) Hypoglycémiants oraux, schéma mixte (insuline NPH au coucher)

voir insulinothérapie intensivevoir insulinothérapie intensive Suivit / trois moisSuivit / trois mois

Pourcentage des patients ayant Pourcentage des patients ayant atteint les objectifsatteint les objectifs

IntensifIntensif ConventionnelConventionnel

HbA1c<6.5%HbA1c<6.5% 15%15% <5%<5%Cholestérol Cholestérol <4.5mmol/l<4.5mmol/l

75%75% 25%25%

Triglycérides <1.7 Triglycérides <1.7 mmol/lmmol/l

60%60% 45%45%

Systolique <130 Systolique <130 mmHgmmHg

47%47% 20%20%

Diastolique <80 Diastolique <80 mmHgmmHg

75%75% 60%60%

Estimation des différences Estimation des différences entre les groupes à la fin de entre les groupes à la fin de

l’étudel’étudeBénéfice additionnel du traitement intensif à la fin de l’étude• Pression artérielle systolique : - 11 mmHg• Cholestérol Total : -1.21 mmol/l• LDL : -0.87 mmol/l• HbA1c : -0.7%

Les auteurs ne fournissent ni les valeurs moyennes à l’inclusion, ni la différence moyenne pendant l’étude !

Principaux résultatsPrincipaux résultats Objectif primaireObjectif primaire : : Évènements cardiovasculairesÉvènements cardiovasculaires (décès, infarctus, pontage, (décès, infarctus, pontage,

angioplastie per-cutanée, ACV, chirurgie pour angioplastie per-cutanée, ACV, chirurgie pour artériopathie des membres inférieurs)artériopathie des membres inférieurs) 24% vs 24% vs 44%44% Risque relatif ajusté : 0.45Risque relatif ajusté : 0.45 (0.23 à 0.91) (0.23 à 0.91) NNTNNT sur 7.8 ans pour prévenir un accident : sur 7.8 ans pour prévenir un accident : 55

Objectifs secondairesObjectifs secondaires NéphropathieNéphropathie : : 0.390.39 (0.17 à 0.87) (0.17 à 0.87) RétinopathieRétinopathie : 0.42 (0.21 à 0.86) : 0.42 (0.21 à 0.86) Neuropathie AutonomeNeuropathie Autonome : : 0.370.37 (0.18 à 0.79) (0.18 à 0.79) Neuropathie périphérique : 1.09 (0.54 à 2.22)Neuropathie périphérique : 1.09 (0.54 à 2.22)

ConclusionConclusion

    Une intervention au long cours sur Une intervention au long cours sur de multiples facteurs de risque de multiples facteurs de risque

chez des patients diabétiques de chez des patients diabétiques de type 2 microalbuminuriques type 2 microalbuminuriques

permet une réduction du risque permet une réduction du risque d’évènements cardiovasculaires et d’évènements cardiovasculaires et microvasculaires d’environ 50% microvasculaires d’environ 50%