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Un « meilleur suivi à moindre coût » dans la gestion des soins de plaies Pre Isabelle Reeves, inf. Bio med, PhD Professeure chercheure École des Sciences Infirmières Université de Sherbrooke Congrès CII 8 Mai 2014

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Un « meilleur suivi à moindre coût »

dans la gestion des soins de plaies

Pre Isabelle Reeves, inf. Bio med, PhD

Professeure – chercheure

École des Sciences Infirmières

Université de Sherbrooke

Congrès CII

8 Mai 2014

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Divulgation de

conflits d’intérêts potentiels

(Principe de divulgation - «disclosure»)

• Afin de respecter les règles d’éthique en

vigueur,

• je déclare avoir agi comme :

– Type d’affiliation Nom de la compagnie Période

– Conférencière Healthpoint 2010-…

– Conférencière – Consultante Smith & Nephew 2007-…

– Consultante Convatec 2013-

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Plan de la présentation

• Introduction sur les analyses de coûts

• Le coût direct de la fréquence des changements de pansements

• Les raisons physiologiques de la hausse des coûts/soins

• Facteurs associés à l’infection qui augmentent les coûts

• Choix des soins permettant de réduire les coûts

• Conclusion

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Profil canadien en changement

• Vieillissement: Statistique Canada prévoit qu’en 2016: – 16% de tous les Canadiens, soit une population de près de 6

millions, seront âgés de 65 ans et plus.

– 80% des personnes âgées de 65 ans et plus souffrent de problèmes de santé chroniques.

• Obésité (2004): – 6,8 millions d’adultes canadiens âgés de 20 à 64 ans avaient un

excès de poids

– 4,5 millions de plus étaient obèses.

– Les taux d’excès de poids (y compris l’obésité) chez les enfants de 7 à 13 ans ont crû de 200 à 300% entre 1981 et 2001

• Diabète: – Plus de 2 000 000 Canadiens diabétiques

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Profil du type de plaie selon secteur

• Soins de 2e et 3e ligne – Intervention chirurgicale

– Plaie de pression

– Complication des suivis de 1ère ligne

• Soins de 1ère ligne – Suivi post-op

– Suivi des plaies de pression sévères

– Ulcères des membres inférieurs chroniques

• Centre d’hébergement – Dermite, plaie de pression, ulcère mem. inf.

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Profil des coûts canadiens

associés aux soins de plaies

• Selon Wound Care Alliance Canada (consultations pré-budget 2012 du comité des

finances):

– le coût annuel des soins de plaies au Canada est de 3,9 milliards avec la prédiction d’une croissance de 30% d’ici 2020

– le coût direct associé aux amputations chez les diabétiques est de 1,5 milliard.

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Portion la plus importante des

dépenses en soins de plaies

• QUESTION: Selon vous quelle est la source de dépenses la plus importante en soins de plaies?

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Évaluation des coûts • L’évaluation des coûts en soins de plaie se limite

souvent uniquement aux coûts les plus évidents, comme les produits de consommation directe (pansements).

• Il faudrait tenir compte d’autres coûts directs pour l’organisation, le patient et ses proches.

• Selon une évaluation de Posnett, les coûts directs pour les organisations de santé sont répartis:

– 17 – 22% matériel (pansements, gants, etc.)

– 33 - 41% heures de soins infirmiers

– 37 - 49% frais d’hospitalisation

Vowden K, Vowden P, Posnett J. The resource costs of wound care in Bradford and

Airedale primary care trust in the UK. J. wound Care, 2009;18(3): 93-94, 96-98.

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Coûts directs et indirects

en soins de plaies

• Coûts directs pour le système de santé: produits, visites, hospitalisation, médicaments, etc.

• Coûts directs pour le patient: coûts des pansements en 1ère ligne, transport, etc.

• Coûts indirects: autres coûts/pertes, l’absentéisme (des patients, des proches).

Guest JF. Back to basics: an introduction to economic evaluation.

Journal of wound care. 2013; Vol 22, No2, 100-102.

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Méthodes d’analyse des coûts

1. Analyse de minimisation des coûts

Trouver intervention la moins $ pour atteindre le même but (en assumant que les interventions ont la même efficacité)

Ex: Étude sur surface préventive pour ulcère de pression économie de $13 000 pour 55 patients sur deux semaines

2. Analyse coûts/efficacité

Comparer les coûts/bénéfices en fonction qualité de vie: gains en années de vie ou jrs sans symptômes. Meilleure qté vie au moins $

Ex: Guérison 60% avec compression veineuse versus 41%

soins standards et 10% d’économie en suivi clinique

Guest JF. Back to basics: an introduction to economic evaluation. Journal

of wound care. 2013; Vol 22, No2, 100-102.

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Méthodes d’analyse des coûts

3. Analyse coûts/utilité

Coûts/efficacité où les interventions alternatives sont analysées coûts/amélioration ou gain sur qualité de vie.

Ex: QUALs de 0.8000 avec compression veineuse versus 0.746 soins standards

4. Analyse coûts/bénéfice

Trouver inter. alternatives: meilleurs bénéfices sont évalués selon gains $

Guest JF. Back to basics: an introduction to economic evaluation.

Journal of wound care. 2013; Vol 22, No2, 100-102.

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Coûts de l’ulcère du pied

diabétique au Canada • Ulcères du pied diabétique

– 7,2 % des diabétiques avec des ulcères du pied1

– Coûts des amputations 10 à 40 fois plus élevés que le coût des soins préventifs3

• Les patients diabétiques au Canada2

– 2000 : 1,3 million = 94 000 ulcères du pied

– 2010 : 2,5 millions = 180 000 ulcères du pied

– 2020 : 3,7 millions = 266 000 ulcères du pied

12

1. Prevalence of Chronic Wounds in Canada. GM Woodbury , PE

Houghton

2. Un tsunami économique : le coût du diabète au Canada, Association

canadienne du diabète, décembre 2009

3. ICIS, les plaies difficiles au Canada. Août 2013

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En dehors des coûts $$$,

morbidité, mortalité…

• Plus de 4 000 Canadiennes et Canadiens diabétiques

ont subi une amputation en 2006.

– On estime que 51 % des personnes ayant subi une

première amputation en 2006 sont susceptibles d’être

amputées une seconde fois d’ici 2011.

– Dans 30% des cas, les Canadiennes et les Canadiens

diabétiques décèdent au cours de l’année suivant

l’amputation.

– Dans 69 % des cas, l’espérance de vie des diabétiques

ayant subi une amputation ne dépasse pas cinq ans.

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COMPARAISON DES COÛTS ENTRE UN

TRAITEMENT STANDARD ET LA COMBINAISON

D’UN ANTIMICROBIEN AVEC TPN

La répartition des coûts en milieu hospitalier

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Coûts du traitement de l’ulcère du pied

diabétique: Ag nano et TPN

• Étude microéconomique des coûts associés aux hospitalisations de patients atteints d’ulcère du pied diabétique sévère (2D et 3D sur l’échelle San

Antonio)

• 26 hospitalisations sur une période de trois ans

• 10 patients

V. Bissonnette, I. Reeves, J. Lemaire. (2010) A preliminary study based on costs and

efficacy of nanocrystalline silver dressing used in combination with negative pressure

wound therapy (NPWT)in the treatment of severe diabetic foot ulcers ? SAWC 17-21 april

2010, Orlando, Florida, USA

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Coûts du traitement de l’ulcère du pied diabétique:

Ag nano et TPN

• Moyenne des coûts de l’hospitalisation la plus sévère:

Groupe contrôle: $ 55 686,65 ± 23 671,02

Groupe traité: $ 49 277,20 ± 11 991,45

• Moyenne des coûts des hospitalisations:

Groupe contrôle: $ 71 420,98 ± 27 146,60

Groupe traité: $ 78 771,10 ± 37 479,28

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Répartition % des coûts Groupe contrôle

Groupe Traité TPN – Ag nano

1. Environ 60% des coûts services généraux 2. Soins de plaie: 1,18% standard vs 6,54% Ag

+TPN 3. 6,3 X moins de risque d’amputation avec

Ag+TPN (P= 0,0074)

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Risque d’amputation

• Au Canada, le risque d’être hospitalisé pour une amputation est 23 fois supérieur chez les diabétiques/au reste de la population.

• Au total, 85 % des amputations sont dues à un ulcère du pied non cicatrisé.

• > moitié des amputations évitables grâce au port de chaussures adaptées et aux soins plus efficaces des ongles et des pieds.

• Le risque de subir une amputation est < 33 % chez les diabétiques qui consultent leur médecin de famille ou leur équipe de soins au moins trois fois par an.

• http://cawc.net/fr/index.php/public/facts-stats-and-tools/statistics/

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HAUSSE DES COÛTS EN

L’ABSENCE DU SUIVI DES

PRATIQUES EXEMPLAIRES

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Résumé des pratiques exemplaires

• Préparation du lit de la plaie: Débridement, contrôle microbien, humidité adéquate et stimulation de la ré-épithélialisation

• Ulcère de pression: Retrait de la pression

• Ulcère veineux: Compression veineuse

• Ulcère du pied diabétique: Décharge

• Lymphœdème: Compression et drainage lymphatique

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Adhésion aux pratiques

exemplaires

• QUESTION: Selon vous quelle est la proportion de patients suivis en lère ligne souffrant d’un ulcère veineux qui reçoit le traitement recommandé?

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Enquête sur l’utilisation de la

compression dans la gestion

de l’ulcère veineux

• 5 CLSCs dans la région de Montréal

• 35 ulcères chez 32 patients (22 femmes, 10 hommes)

• Application de la compression veineuse: 28,6% (10/35 ulcères)

– 14,3% forte compression et 14,3% faible compression

Reeves I, Bissonnette V, Vermette S, Moisan L (2010). Venous ulcer

management: Do we follow the best practices by applying compression?

SAWC 17-21 april, Orlando, Florida, USA.

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Enquête sur l’utilisation de la

compression dans la gestion

de l’ulcère veineux

• Antimicrobien:

–Antibiotique topique: 20% (7/35 ulcères)

–Pansement d’argent: 25,7% (9/35 ulcères)

• Fréquence des visites

–17,1% 7X/sem

–34,3% 3X/sem

–28,6% 2X/sem

–14,3% 1X/sem

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Réduction des coûts associés aux

pratiques avancées

• Le coût/efficacité détermine le coût pour en arriver au résultat souhaité; en l’occurrence, la fermeture de la plaie.

• Homme de 21 ans, diabétique de type I avec trois plaies (3X3cm) d’insuffisance veineuse sans insuffisance artérielle. Traitement d’antibiotique topique die depuis 8 mois. Pronostic d’amputation de la part du MD?

• Comparaison des coûts entre un traitement aux antibiotiques topiques versus Ag nano + compression.

Teague L, Mahoney JL. Cost-effective wound care: how the advanced

practice nursing role can positively affect outcomes in an acute care

setting. Wound Care Canada. 2005, Vol 2, No 12, 32-52

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Cas d’insuffisance veineuse

Coûts 1er traitement

Coûts 2è traitement

Heures soins inf.

$ 9 600,00 (240 visites X $40)

$240,00 (6 visites X $40)

Fucidin $240,00 $0,00

Compresse coton $360,00 $0,00

Pansement d’Ag nano

$0,00 $26,00

Bas de compression $0,00 $100,00

Cabaret de pansement

$0,00 $6,00

Gants $48,00 $1,20

Total $10 248,00 $534,50

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Condition des patients

• QUESTION: Selon vous tenons-nous compte de la condition des patients dans le choix des traitements?

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Facteurs influençant l’ensemble

du processus de cicatrisation

• Nombre de cellules

• Migration cellulaire au site de la plaie

• Métabolisme cellulaire

• Pratiques cliniques (soins)

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LES FACTEURS QUI INFLUENCENT

LE DÉBRIDEMENT AUTOLYTIQUE

• Nombre des leucocytes

– Le nombre de neutrophiles et de macrophages influence directement l’efficacité du débridement de la plaie

– Toutes conditions qui affectent ce nombre affectera directement le débridement de la plaie (âge, corticostéroïde, cancer)

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LES FACTEURS QUI INFLUENCENT LE

DÉBRIDEMENT AUTOLYTIQUE

• Migration des leucocytes

– Plusieurs études ont trouvé une migration anormale des leucocytes chez les diabétiques (capteurs défectueux - intégrines)

– Toutes conditions d’insuffisance artérielle pouvant directement influencer l’habileté de migration des leucocytes

http://www.studyblue.com/notes/note/n/inflammation/deck/5163660

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L’EFFICIENCE DES MÉTHODES DE

DÉBRIDEMENT DES PLAIES SELON

LA CONDITION DES PATIENTS.

Reeves I, Gagnon J, Sasseville MJ, Despatis MA. L’efficience des méthodes de débridement des plaies selon la condition des patients. Wound Care canada. 2013; vol

11, no 1, 37-52.

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LES FACTEURS QUI INFLUENCENT

LE DÉBRIDEMENT AUTOLYTIQUE

• Métabolisme des leucocytes

– L’âge influence directement l’activité métabolique des leucocytes:

• division cellulaire (réplication = nombre)

• activité phagocytaire

• production enzymatique (collagénase)

– Tous facteurs associés avec une limitation vasculaire réduit le taux d’oxygène dans le débit sanguin vers la plaie et en conséquence réduit l’activité métabolique des cellules

31 Reeves I, Gagnon J, Sasseville MJ, Despatis MA. L’efficience des méthodes de débridement des plaies selon la condition des patients. Wound Care canada. 2013; vol 11, no 1, 37-52.

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ÉTUDE COMPARATIVE DE LA

COLLAGÉNASE ET D’UN HYDROGEL

SUR LE DÉBRIDEMENT DES PLAIES

DE PATIENTS ÂGÉS

Milne CT, Ciccarelli AO, Lassy M. A Comparison of Collagenase to Hydrogel Dressings in Wound Debridement. Wounds, 2010, 22, 270-274.

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Objectif de l’étude

• L’étude de Milne et al. visait à comparer le

temps de débridement enzymatique avec la

collagénase au débridement autolytique

avec hydrogel chez des patients âgés en CH

qui présentaient des plaies de pression

33

RRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRR

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Méthodologie de l’étude

34

Onguent avec collagéase **

Débridement autolytiue avec un hydrogel***

Randomisation

•Chaque groupe de traitement recevait des changements de

pansements die ou prn

–Irrigation par solution saline à 4-15 lb/po2 de pression

–Application de l’agent thérapeutique sur toute la plaie, sur

une épaisseur d’une pièce de cinq cents

–Plaie recouverte par un pansement semi-occlusif*

•Aucun débridement chirurgical et scarification n’étaient permis

•Les chercheurs ont évalué en aveugle le débridement et la

cicatrisation des plaies à partir de photographies

hebdomadaires, à l’aide d’un logiciel de planimétrie numérique

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Résultats cliniques :

Collagénase vs hydrogel

85 %(11/13)

29 %(4/14)

0%

25%

50%

75%

100%

Po

urc

enta

ge d

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le

déb

rid

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t es

t co

mp

let

avan

t le

42

e jou

r

Onguent avec collagénase Hydrogel

35

p = 0,003

Milne CT, Ciccarelli AO, Lassy M. A Comparison of Collagenase to Hydrogel Dressings

in Wound Debridement. Wounds, 2010, 22, 270-274.

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Évaluations des coûts

• Les coûts directs par patient étaient:

– $5480 dans le groupe contrôle avec hydrogel

– $2003 dans le groupe avec collagénase

• Le nombre de jours avec plaie fermée était:

– 1,5 fois plus élevé dans le groupe avec collagénase comparé au groupe contrôle (317 jrs vs 218 jrs)

• L’estimation des coûts associés à l’absence de guérison complète était 4 fois plus élevé avec hydrogel versus collagénase ($25/jour vs $6/jour)

36

Waycaster C, Milne C. (2013) Clinical and economic benefit of enzymatic debridement

of pressure ulcers compared to autolytic debridement with a hydrogel dressing.

Journal of medical economics. Vol 16, No 7, 976-986.

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Optimiser les soins afin

d’accélérer le processus de

cicatrisation • Corriger la cause à l’origine

(artériel, veineux etc)

• Éliminer les tissus dévitalisés (débridement)

• Afin de réduire les risques d’infection (antimicrobien)

• Afin de réduire le temps de fermeture par granulation (thérapie par pression nég) et réépithélisation (substitut).

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FACTEURS QUI AUGMENTENT LES

COÛTS ASSOCIÉS À L’INFECTION

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Diagnostic d’infection difficile

• Les signes d’infection sont minimaux ou absents en présence de conditions qui contribuent au développement des plaies chroniques et au sous traitement des infections (ex: ulcère du pied diabétique).

• Les ulcères du pied diabétique devraient toujours être considérés infectés

• Changements dans quantité d’exsudat, tissu friable, granulation exubérante, saignement, augmentation des tissus dévitalisés.

Siddigui AR, Bernstein JM. Chronic wound infection:

facts and controvorsies dermatology. 2010; 28, 519-

526.

www.leinfections.com

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Le biofilm

http://69.167.135.219/content/clinical-experience-with-wound-

biofilm-and-management-a-case-series

Présence de biofilm (biopsie)

60% plaies chroniques

6% plaies aigues

Film/gel transparent (après lavage) ou coloré ex: vert (pyacyanine) du Pseudomonas aeruginosa James G.A. et al (2008) Wound rep.

reg.16:37-44.

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Le biofilm favorise l’infection

• Réduit l’action des mécanismes de défense (neutrophiles, macrophages, anticorps)

• Réduit l’action des antibiotiques, antimicrobiens et antiseptiques

• Réduit la présence d’oxygène qui favorise la croissance de bactéries anaérobiques

• Retarde la cicatrisation, augmente la libération de MMPs / inflammation /plaie chronique

• Augmente les coûts (heures soins, durée d’hospitalisation et $$$$)

Kirker KR. (2012) Wound repair regen.

20(2): 253-61.

woundsinternational.wordpress.com

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Facteurs favorables au biofilm

• Soins sous optimaux:

– Retard dans débridement (autolytique seul)

– Faible utilisation des antimicrobiens

– Contamination lors des changements de pansements (à réduire), utilisation de pansements non-occlusifs (compresses de coton ou pansements multicouches sans film)

– Humidité ! (effet adverse à surveiller dans le contexte du biofilm)

• Condition de faible défense immunitaire

www.healthtap.com

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Entérobactéries productrices de

carbapénèmases (EPC)

the « nightmare bug » • « La prévalence croissante d’EPC dans tous

les pays est considérée comme un risque de santé publique majeur » (European Centre for

disease prevention and Control:ECDC et Centers for disease control and prevention:CDC)

• Les infections aux EPC ont une mortalité très élevée

• Épidémie en milieu hospitalier très difficile à contrôler

• Prévalence en milieu communautaire inconnue

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EFFICACITÉ DES PRODUITS

ANTIMICROBIENS SUR BIOFILM

Phillips P, Yang Q, Davis S, Smpson EM, Azeke J, Hamad A, Schultz G. Antimicrobial dressing efficacy against mature Pseudomonas aeruginosa biofilm on porcine skin explants. Int Wound J 2013; doi:10.1111/iwij.12142

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Efficacité des antimicrobiens

sur le biofilm Produit 24h 3 jrs

Nano Ag calcium alginate (Acticoat-Absorb)

P<0,001 NS

Polyethylene-NanoAg (Acticoat 7)

P<0,05 NS

Poviodine-iodine (PVP-I) P<0,001 NS

Polyacrylate-AgCl gel (Silvasorb)

P<0,001 P<0,001

Cadexomer iodine (Iodosorb)

P<0,001 P<0,001

Tous les autres produits et interventions

NS NS

Augmentation significative de la croissance du biofilm avec Ca Alginate (Algisite)

P<0,001 P<0,001

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PAR LE DÉBRIDEMENT

Comment réduire les coûts de l’infection

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Le coût du débridement des plaies chroniques :

Perspective canadienne

)

47

Méthode Cas de base Période pour obtenir un lit de plaie propre (prédiction d’un modèle)

Coût du cas de base Coût si la période pour obtenir un lit de plaie propre est d’1 semaine

Coût si la période pour obtenir un lit de plaie propre est ↑ d’1 semaine

Chirurgicale 3 semaines 1 039,09 $ 948,75 $ 1 139,43 $

Chirurgicale conservatrice

6 semaines 1 119,60 $ 1 104,20 $ 1,224,90 $

Enzymatique 4 semaines 1 264,69 $ 1 151.73 $ 1 377,64 $

Autolytique 10 semaines 1 504,73 $ 1 379,33 $ 1 630,12 $

Mécanique 6 semaines

1 840,74 $ 1 603,84 $ 2 077,64 $

Biologique 3 semaines 2 150,89 $ 1 517,16 $ 2 784,62 $ Woo K, Keast D, Parsons N, Sibbald RG, Mittmann N. The Cost of wound Debridement: a canadian perspective. Int Wound J 2013; doi:10.1111/iwij.12122

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PAR LA RÉDUCTION DE LA

FRÉQUENCE DES CHANGEMENTS

Comment réduire les coûts

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Fréquence des changements

de pansement

Phase de cicatrisation Fréquence

Phase inflammatoire avec tissu dévitalisé

Tissu nécrotique: éliminer rapidement à

l’aide des méthodes de débridement

24 à 72h

Phase inflammatoire et infection

sauf si pansement d’Ag ou iode à action72h

chaque 24h

Phase de granulation

(sans biofilm ou infection)

3 à 5jrs

Phase de ré-épithélialisation avancée et

remodelage

4 à 7-10 jrs

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Pansement multicouche non occlusif (ex: mepore, telfa,

hypafix)

• Avantages • 1. Peu coûteux

• 2. Plus absorbant que pellicules transparentes

• 3. Simple et facile d’utilisation/ épouse bien les formes

• Désavantages

1. 1. Risque de déchirure cutanée secondaire au retrait sur peau fragile

2. 2. Évaporation: réduction température, assèchement

3. 3. Risque de contamination de l’extérieur: infection

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Pansement multicouche semi-occlusif

(ex: Opsite post-op, Telfa Plus, Alldress)

• Avantages

• 1. Conserve humidité/temp

• 2. Protège de la contamination externe

• 3. Peu coûteux

• 4. Simple et facile d’utilisation

• Désavantages

• 1. Risque de déchirure

cutanée secondaire au retrait sur peau fragile

• 2. Pouvoir d’absorption limité (plus ou moins absorbant)

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Évaluation des coûts de pansements

pour plaie chirurgicale

• Mepore vs Opsite Visible

– 10 X 15 cm

• Patients de chirurgie générale (N = 30)

• Application en salle d’op ad retrait des points

• Évaluation sur 7 jrs:

– coûts, visibilité de la plaie,

– absorption, adhérence et confort

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Évaluation des coûts de pansements

pour plaie chirurgicale

• Mepore ($ 0,35) vs Opsite Visible ($3,87)

• Coûts pansement + matériel (n=30):

– Mepore: $241,20 vs Opsite Visible $119,21

• Coûts temps infirmiers (sans l’installation en salle op et le retrait):

– Mepore $1277,25 vs Opsite Visible $0

• Conclusion: une économie de $1399,24 pour 15 patients, les pansements plus coûteux peuvent réduire les coûts lorsqu’on prend en considération l’ensemble des dépenses.

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Conclusion • Les études économiques qui n’évaluent que le

fardeau financier du fournisseur de soins, oublient une part non négligeable assumée par les patients et leur famille (principalement en 1ère ligne).

• Si toutes les dépenses ne sont pas comptabilisées, le portrait n’est pas complet.

• En effet, l’analyse des coûts devrait également évaluer l’aspect préventif (mesures préventives).

• Malheureusement, on accepte de payer certains coûts des traitements curatifs mais peu de traitements préventifs (ex: antimicrobien pour prévenir l’infection).

Waters N. Cost-effective quality wound care in Canada. Wound Care

Canada. 2005; vol 3, No 1. 22-26,52.

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Conclusion

• Les analyses de coûts / bénéfices peuvent être particulièrement bénéfiques dans la prise de décision d’achats de produits de soins de plaies entre les intervenants de la santé et les gestionnaires.

• Les produits plus coûteux peuvent réduire les coûts lorsqu’on prend en considération plusieurs éléments comme la fréquence de changements/heures soins/risque d’infection et la durée du suivi /cicatrisation.

• Il importe de garder en perspective toute la globalité des coûts des soins de plaie...

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Questions?