HTA et Diabète

Dr JM GIL, HIA Laveran, Marseille

Formation AMIFORM mai 2012

Epidémiologie

• Diabétique type II de plus de 45 ans

– 80% sont HTA (>140/90 mmHg)

– 50% ont une PA > 160/95 mmHg

• Diabétique type I

– 51 % ont une HTA

• 49% des diabétique de type II ne sont pas à l’objectif (invs.fr, Entred 2007-2010)

(Tarnow et al., Diabetes Cares, 1994, 17:1247-51)

Physiopathologie de l’HTA du diabétique

• Diabète Type I: – Néphropathie diabétique +++ (HTA tardive)

» Marre et Al., Méd Ther, 1996; 2:87-92

• Diabète Type II: – HTA essentielle qui précède le Diabète ++

– 7% seulement développe une Néphropathie clinique

– Insulinorésistance Hyperinsulinémie réactionnelle Rétention sodée + Hyperactivité sympathique ??

– Mais le Trt par insuline n’induit pas d’HTA ….

– Rôle de l’hyperglycémie Stimule l’enzyme de conversion de l’angiotensine

Conséquence HTA + Diabète

• Complications Macroangiopathiques – ↗ 10mmHg ↗ 15% Risque CV

– ↘ PAD ≤ 80mmHg ↘ 51% évènements CV majeurs

• Complications microangiopathiques

– Néphropathie diabétique :

• ↗ 20mmHG PAS double la vitesse d’évolution

– Rétinopathie ?

– Neuropathie ?

(Hanson et al., Lancet, 1998)

(UKPDS, BMJ 1998)

Schmidtz et al, diabetologia, 1994

Qui est Hypertendu ??

Seuils définissant l’HTA : 140/90 mmHG

•MAPA éveil / Automesure: 135 / 85 mm Hg

Le délai diagnostic de l’HTA !

Le diagnostic de l’HTA est fondé sur des mesures multiples

En général 2 mesures/Cs et au moins 2-3 Cs Aux deux bras pour la première consultation

• Périodes Courte (semaines/jours) si • HTA sévère • Atteinte organe cible, • Risque cardiovasculaire élevé

• Périodes longues (mois) si HTA modestement élevée

C’est la catégorie la plus haute qui conditionne la quantification du risque cardiovasculaire global

Pourquoi < 140 / 90 mmHg

• Etude FEVER

• 9800 Patients HTA traités

• (Felodipine) versus Placebo

• 137,3/82,5 vs 142,5/85

• –4 mmHg sur la systolique / -2 sur la diastolique

• Diminution de 27% du Risque CV (IDM,AVC,DC)

Liu et al. J hypertens 2005;23:2157-2172

Quid de la PA des diabétiques ?

« Le seuil Véritable d’HTA doit être fixé de manière souple plus haut ou plus bas selon le risque de chaque

individu »

Quid de la PA des diabétiques ?

• Recommandation européenne 2007: PA< 130/80

• Mais en 2011 Bangalore et Al. Dans Circulation: Méta Analysis : Blood pressure targets in type 2 diabete

« Un contrôle intensif de l’HTA < 130 mmHg diminue uniquement le risque d’AVC mais majore le risque de morbimortalité »

Objectif entre 130 et 135 mmhg de Systolique

Mesures de la pression artérielle pour le diagnostic et le suivi du patient hypertendu Recommandations 2011 de la SFHTA

10 conseils

Mesures de la pression artérielle pour le diagnostic et le suivi du patient hypertendu

Recommandations 2011 de la SFHTA

Mesures de la pression artérielle pour le diagnostic et le suivi du patient hypertendu Recommandations 2011 de la SFHTA

1A Privilégier la mesure électronique de la PA pour le :

- Diagnostic / Suivi / Cabinet médical / Ambulatoire.

1B Appareils de bras avec brassard adapté > poignet.

1C Si rythme cardiaque irrégulier Répéter les mesures.

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Mesures de la pression artérielle pour le diagnostic et le suivi du patient hypertendu

Recommandations 2011 de la SFHTA

2A Repos de plusieurs minutes. 2B Position assise ou couchée. 2C Dépister l’hypotension orthostatique lors du

diagnostic de l’HTA, lors des modifications thérapeutiques, ou lorsque la clinique est évocatrice.

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Mesures de la pression artérielle pour le diagnostic et le suivi du patient hypertendu

Recommandations 2011 de la SFHTA

3A Automesure tensionnelle, en position assise avec trois mesures le matin au petit-déjeuner, trois mesures le soir avant le coucher, trois jours de suite (règle des 3), les mesures étant espacées de quelques minutes.

3B Un professionnel de santé doit au préalable faire au patient une démonstration d’AMT.

3

Mesures de la pression artérielle pour le diagnostic et le suivi du patient hypertendu

Recommandations 2011 de la SFHTA

Automesure de la pression

artérielle par un appareil au

poignet.

Le niveau de mesure doit être à

la hauteur du cœur (position

« les bras croisés »).

AUTOMESURE soit par poignet, soit par voie humérale

Automesure de la pression

artérielle par un appareil huméral.

Le coude est posé sur la table et

l’avant bras tendu.

Ne pas tenir compte de la première mesure

4A Valeurs normales de PA en automesure et MAPA sont différentes de la mesure au cabinet.

4B Valeurs normales au cabinet médical : < 140 / 90 mmHg. Valeurs normales en automesure et pdt période diurne de la MAPA : < 135 / 85 mmHg.

4C La MAPA : valeurs normales de sommeil <120 / 70 mmHg.

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Mesures de la pression artérielle pour le diagnostic et le suivi du patient hypertendu

Recommandations 2011 de la SFHTA

5 Il est recommandé de mesurer la PA en dehors du cabinet médical pour confirmer l’HTA, avant le début du traitement antihypertenseur médicamenteux, sauf HTA sévère.

5

Mesures de la pression artérielle pour le diagnostic et le suivi du patient hypertendu

Recommandations 2011 de la SFHTA

6 Suivi de l’hypertendu: il est recommandé de mesurer la PA en dehors du cabinet médical, en particulier lorsque la PA n’est pas contrôlée en consultation.

6

Mesures de la pression artérielle pour le diagnostic et le suivi du patient hypertendu

Recommandations 2011 de la SFHTA

7 La MAPA est utile dans les situations suivantes: - Poser le diagnostic d’une HTA en l’absence d’AMT - Si discordance entre la PA au cabinet médical et

en AMT - Si PA normale et d’une atteinte des organes

cibles ; - Si suspicion d’hypotension artérielle.

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Mesures de la pression artérielle pour le diagnostic et le suivi du patient hypertendu

Recommandations 2011 de la SFHTA

8A La reproductibilité de la mesure de la PA est meilleure en AMT et en MAPA qu’au cabinet médical.

8B L’AMT et la MAPA sont toutes deux plus fortement corrélées à l’atteinte des organes cibles (cœur, artères, reins) et au risque de complications cardiovasculaires, que la PA au cabinet médical.

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Mesures de la pression artérielle pour le diagnostic et le suivi du patient hypertendu

Recommandations 2011 de la SFHTA

9A L’AMT / MAPA permettent de diagnostiquer l’HTA blouse blanche

9B En cas d’HTA blouse blanche, un suivi au long cours sera réalisé pour dépister l’évolution vers l’HTA permanente.

9C L’HTA masquée = PA au cabinet médical normale et PA élevée en dehors. Proposer une intensification du traitement

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Mesures de la pression artérielle pour le diagnostic et le suivi du patient hypertendu

Recommandations 2011 de la SFHTA

10 L’AMT et la MAPA apportent au médecin des informations qui doivent être prises en compte pour l’adaptation de la prise en charge thérapeutique

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Mesures de la pression artérielle pour le diagnostic et le suivi du patient hypertendu

Recommandations 2011 de la SFHTA

Le Patient est Hypertendu, What Else ?

Effectuer un Bilan Initial

Evaluer le Risque Cardio Vasculaire

Envisager une Prise en Charge

Examens complémentaires : Bilan initial

•Glycémie à jeun

•Bilan rénal + Ionogramme sanguin

•Bilan lipidique

•Bandelette réactive urinaire (protéinurie, sang)

•ECG de repos

FDR, AOC, Orientation étiologique

Quand rechercher une HTA secondaire ?

Examen clinique ou biologique évocateur

HTA chez le patient jeune (< 30 ans)

HTA sévère d’emblée (≥ 180/110)

HTA s’aggravant rapidement ou résistante

HTA Secondaires

HTA résistante (13%)

Rechercher des facteurs de résistance :

Mauvaise observance : TRT ou RHD (ex OH)

Cause iatrogène (AINS, stéroides...)

Apnée du sommeil

Néphropathie

Surcharge volumique: sel, I. rénale, poso diurétique

insuffisant

HTA secondaire

PA > objectif malgré l’association

d’au moins 3 classes (dont un D. thiazidique)

Ou PA à l’objectif mais avec 4 classes

What Else ?

Evaluer le risque cardio vasculaire

Sujets à Haut risque

HTA Grade III (> 180/110mmHg) (Sujet Agé : PAS > 160mmhg avec PAD < 70mmhg)

ATCD Cardiovasculaires

Atteinte infra clinique des organes cibles

Diabète / Syndrome Métabolique

Le syndrome métabolique

•3 facteurs sur 5 : – Obésité abdominale (H > 102cm, F > 88 cm)

– Glycémie à jeun élevée (5.6-6.9mmol/l)

– PA > 135/85 mmHg

– HDL bas (< 1 mmol/l soit 0.4 g/l)

– TG élevées (1.7 mmol/l soit 1.5 g/l)

What Else ? Prise en Charge du patient

Hypertendu diabétique

• BUT :

– Réduire au max le risque Cardiovasculaire

– Objectif TA < 135/80 mmHg

Mesures non pharmacologiques systématiques

Médicaments anti-hypertenseurs

Prise en charge du risque global

Une Hygiène de Vie pour tout le monde !

Diminue les chiffres tensionnels

Moindre Trt médical

Réduire l’incidence du diabète

Diminue le risque Cardio vasculaire ?????

Difficile car Modification du mode de vie

Arret du Tabac

• N’abaisse pas la Pression Arterielle

• Diminue le risque cardio Vasculaire

• Substitut nicotinique

• Bupropion : Zyban

• Varenicicline : Champix

Régime :

• - Sel (< 5 g/j, Noirs et Diab ++)

• - d’alcool( < 20-30g chez l’homme, 10-20g chez les femmes)

• + de Fruits et légumes (4-5 portions/ j, 300g de légumes)

• Réduire les graisses saturés

• Plus de Poissons

• Attention si plus de 5 cafés / jours (+2/1 mmHg)

Activité physique

Type Exercices dynamiques - Marche - Vélo - Natation

Durée 30 à 45 minutes

Intensité Modérée

Trois ou quatre fois par semaine

Impact des modifications du mode de vie sur la TA des hypertendus

Description Objectif Baisse PA

Apport sodique

5 g /jour 5 mmHg

Poids - 5 kg 4.4 mmHg

Alcool - 2,7 verres /J 4.4 mmHg

Exercice 3 fois/semaine 7 mmhg

Toutes mesures : Baisse possible jusqu’à 20mmhg

Quand débuter un Trt ??

Si PA < 140/90: 3 mois de RHD seules sinon Trt immédiat

(Standards of medical care in diabetes, diabetes Care, 2012)

Quelle Stratégie médicamenteuse ?

Traitement pharmacologique

Recommandations ESH / ESC

2007: « Le bénéfice du traitement dépend

surtout de la baisse de la pression artérielle »

Peu importe le médicament

Thiazidique, BB, Inhibiteur Calcique, IEC, ARA II

Si possible préférer les traitements en une seule prise

par jour

alpha-bloquants

antihypertenseurs centraux

vasodilatateurs périphériques

Pas de bénéfice sur la mortalité

cardio-vasculaire

Les Cinq classes d’antihypertenseur

• Inhibiteurs Calciques

• Bloqueurs du système Rénine Angiotensine

• IEC/ARA2

• Les diurétiques

• Les beta bloquants

Evaluation des médicaments antihypertenseurs et place dans la stratégie thérapeutique

HAS 2010

« Le choix du traitement est fonction des indications préférentielles de certaines classes dans des situations cliniques particulières, de

l’existence de comorbidités contre-indiquant certains antihypertenseurs et de la tolérance

aux différentes molécules »

« Il est recommandé de débuter par une monothérapie. Une association fixe

d’antihypertenseurs à doses faibles, ayant l’AMM en première intention pour l’indication

HTA, peut également être proposée. »

Monothérapie vs Association

• Efficacité de la monothérapie < 30%

– A préférer que pour les HTA grade I, II

• Association d’emblée faible dose préférable

– Si HTA grade (II ou) III

– Si Risque cardiovasculaire élevé

Les Indications préférentielles chez le diabétique

• IEC / ARA 2

• + Diurétique si Bithérapie

• Plurithérapie souvent indispensable

• BB si coronaropathie

• Toujours rechercher une Hypotension Orthostatique sous trt (neuropathie végétative++)

Pour les IEC

Pour les IEC

• ↘ risque IDM 22%, AVC 33%, nephropathie 24%et Mortalité 24% – Bénéfice propre indépendant de l’effet anti HTA

• Retardent la microalbuminurie

• Chez le diabétique type I et II

• Efficacité IEC/ thiazidique prouvée

Pour les ARA 2… idem

Les Bloqueurs du Système Rénine Angiotensine: IEC ou ARA2 ??

« Les données cliniques actuelles ne permettent pas de différencier les IEC et les sartans en termes d’efficacité antihypertensive et d’impact sur la morbi-mortalité »

• Tolérance identique en dehors de la Toux

8% sous IEC vs 3% avec les ARA2

Document HAS 2010

IEC/ARA2 : Effets secondaires communs

• Hyperkaliémie • Elévation de la créatininémie

– Iono creat 1-2 semaines après chaque augmentation de dose, puis à 3 mois puis à intervalles de 6 mois

• Rare Angio-oedeme

• Contre indiqués – au 2ème 3ème trimestre de la grossesse (déconseillés au

premier) – Sténose Bilatérales des artères rénales

Mode D’action IEC/ARA2

• S’opposent à l’action de l’angiotensine II :

– Vasodilatateurs

– Natriurétiques

– Diminution stimulation sympathique

– Moindre prolifération de la matrice extracellulaire

– Diminution de l’hypertrophie pariétale

Indications préférentielles IEC/ARA2

• Insuffisance cardiaque

• Post IDM

• HVG

• I rénale / Protéinurie

• Syndrome métabolique / Diabète

• NB: Peu efficaces chez les sujets Noirs

Les Bloqueurs du Système Rénine Angiotensine

Rasilez

Aliskiren / Rasilez

• Inhibiteur rénine

• EI: diarrhée , éruptions cutanées

• Risque de survenue d'évènements cardiovasculaires et rénaux chez les patients diabétiques de type 2 présentant des facteurs de risque cardiovasculaires et rénaux traités par aliskiren - Lettre aux professionnels de santé (23/01/2012)

RASILEZ

• Interruption etude ALTITUDE

• 8600 patients diabétique avec Atteinte rénale

• Rasilez + IEC ou ARA2

• Résultat intermediaire : absence d’effet bénéfique de l’aliskiren comparé au placebo ainsi qu’un taux élevé d’événements cardiovasculaires et d’insuffisances rénales sévères parfois d’évolution fatale

Diurétiques • THIAZIDIQUE

– Durée d’action > Diurétique de l’anse – Risque diabétogène à forte dose, troubles lipidiques

• EII : Hypokaliémie … Hyponatremie, Hyperuricémie, IRF

• Si Insuffisance rénale préférer les diurétiques de l’anse

• Avantage : faible Coût • Inconvénients : Observance

• Indications préférentielles :

– Sujet Agé / Noirs / insuffisance cardiaque

Les BETA BLOQUANTS

• Trois méta-analyses (Bangalore 2007, Bradley et Wiysonge 2007, Lindholm 2005) les données disponibles ne permettaient pas de justifier l’utilisation des bêtabloquants en première intention chez les patients avec HTA non compliquée.

• Une autre méta-analyse (Khan 2006) a conclu que l’utilisation des bêtabloquants en première intention chez les patients de plus de 65 ans n’était pas justifiée mais le restait chez les patients de moins de 65 ans

Les BETA BLOQUANTS et le diabète

• En revanche :

– ↘ Microangiopathie et morbimortalité CV chez les diabétiques type II

– Sur risque de dvp un Diabète

– Pas plus d’hypoglycémie sévère sous BB malgré la diminution des symptômes adrénergiques

(UKPDS, BMJ, 1998)

Effets secondaires / tolérance des BB

• Bonne tolérance habituelle

• Sensation de blocage à l'effort

• Impuissance

• Désordres glucidiques et lipidiques

• Contre Indications : Asthme / BAV 2,3

• Relatives : BPCO / AOMI

Les BETA BLOQUANTS

• Indications préférentielles :

–Coronarien / Insuffisance Cardiaque

– Tachycardie

–Grossesse

Les inhibiteurs Calciques : 2 sous classes

• Dihydropyridines : Effet vasodilatateur artériel périphérique et

coronarien prépondérant et activité infime sur la conduction du tissu cardiaque

• EII : Flush / Céphalées / OMI

• A Eviter si : Insuffisance Cardiaque

• Indications Préférentielles :

– Sujets Agés / Noirs / Grossesse / Angor

Les inhibiteurs Calciques : 2 sous classes

• Non Dihydropyridine : Idem + ralentissent la Fc et la conduction

intracardiaque

• EII : Flush / Céphalées / OMI + Bradycardie et tbles conductifs

• CI: Insuffisance Cardiaque /BAV 2 ou 3

• Indications Préférentielles :

– Angor / Tachycardie supra ventriculaire

Association des classes thérapeutiques

favorisant la baisse tensionnelle

-bloquant ARA II IEC

Diurétique thiazidique Inhibiteur calcique

Traits : effet additif sur la baisse tensionnelle

Association des classes thérapeutiques

favorisant la baisse tensionnelle

-bloquant ARA II IEC

Diurétique thiazidique Inhibiteur calcique

Traits : effet additif sur la baisse tensionnelle

Association des classes thérapeutiques

favorisant la baisse tensionnelle

-bloquant ARA II IEC

Diurétique thiazidique Inhibiteur calcique

Traits : effet additif sur la baisse tensionnelle

Traitement des facteurs de risque associés

Hypolipémiant

Contrôle Glycémique

Antiagrégants plaquettaires

Traitement des facteurs de risque associés : reco ESC / ESH HTA

2007 révisé en 2009

• Antiagrégants plaquettaires – ATCD Cardiovasculaire = Prévention Secondaire – Haut risque CV (I rénale (<45ml/min), Diabète ??)

mais une fois la PA stabilisée Réévaluer le risque hémorragique

• Contrôle Glycémique – Objectif HBA1C de 6.5%, mais attention aux

hypoglycémie

Le suivi

• Phase de titration : toutes les 2 à 4 semaines

• HTA grade I ou faible risque / 6mois

• + Fréquent si RHD seules ou HTA II III et Risque cardio vasculaire important.

Protocole de prise en charge de l’HTA tout venant

(petit hors sujet de 4 diapos, Ok???)

National Institute for Health and Clinical Excellence : NICE

• Recommandations Britanniques de 2011

• Guidelines au sens « Lignes de Conduites » !

• Pour le patient hypertendu « tout venant » !

• Schéma thérapeutique en 4 étapes

• Basé sur des méta-analyses: « efficacité relative des différents antihypertenseurs »

• Analyse Coût-Efficacité ++

Première ETAPE

Age et Origine ethnique

• + 55 ans et Noirs : inhibiteur Calcique – Si OMI / Intolérance / Insuf cardiaque Thiazidique (préférer Chlortalidone 12,5/25mg et Indapamide 2,5/ LP 1,5mg)

• - 55 ans : IEC ou ARA II si mal toléré – Béta bloquant si intolérance / Femmes pouvant être enceinte

/ Tonus sympathique +++

Ne pas Associer IEC et ARA II

Deuxième et troisième étape

PA non contrôlée :

• Associer IEC ou ARA2 avec un Calcique

• Si troisième Trt nécessaire : + Thiazidique

Eviter BB + Diurétiques Risque de Diabète induit

Quatrième Étape

HTA résistante

• Spironolactone 25mg si K+ < 4,5mmol/l

• Majorer thiazidiques si K+ > 4,5mmol/l

• Envisager Béta Bloquant , Alpha Bloquant…