Traitement de la spasticité FMC 24/02/2015

Dr Mickael Dinomais - MCU-PHDépartement de médecine physique et de réadaptation, faculté de médecine, Université d’AngersService de médecine physique et de réadaptation, Les Capucins, Angers

Conflits d’intérêts de l’orateurMickael Dinomais, spasticité

Participation à l’organisation d’ateliers et de formation pour les internes organisés par le COFEMER et subventionnés par Allergan (Botox®) et Ipsen (Dysport®)

Participation à des essais cliniques rémunérés : Aucune

Obtention de fonds destinés à la recherche: Aucune

Membre du COFEMER et de la SOFMER Allergan (Botox®) et Ipsen (Dysport®) et Medtronic sont les partenaires principaux

� Participation à des groupes d’experts : Aucune� Consultant permanent ou salarié habituel : Aucune� Part d’entreprises (actions, obligations) : Aucune

CAS CLINIQUE 1

{ Mme X 94 ans, présente des séquelles d’un accident vasculaire cérébral de la ACM droite.

{ Lieu de vie = EHPAD{ La famille se plaint d’odeurs au niveau de la

main gauche{ L’équipe est en difficulté pour faire la

toilette de cette main

CAS CLINIQUE 1

Hypertonie majeure du membre supérieur compromettant les soins d’hygiène

CAS CLINIQUE 1

Hypertonie majeure du membre supérieur compromettant les soins d’hygiène

Proposition d’injection de toxine botulique dans les muscles fléchisseurs de la main (intrinsèques et extrinsèques)

CAS CLINIQUE 1

CAS CLINIQUE 1bis

CAS CLINIQUE 1bis

CAS CLINIQUE 1bis

CAS CLINIQUE 2

{ Mr X, victime d’un AVC de l’ACM gauche{ Marche possible avec une canne. Il trouve

que le pied « tourne de plus en plus ». Il y a un conflit avec la chaussure et une griffe des orteils

A l’examen: Commande du muscle tibial antérieurLe tendon d’Achille n’est pas court (mobilisation passive)

From guide neurorthopédique

CAS CLINIQUE 2

{ Mr X, victime d’un AVC de l’ACM gauche{ Marche possible avec une canne. Il trouve

que le pied « tourne de plus en plus ». Il y a un conflit avec la chaussure et une griffe des orteils

{ A l’examen: z Commande du muscle tibial antérieurz Le tendon d’Achille n’est pas court (mobilisation

passive)z Spasticité focale sur triceps et tibial postérieur

CAS CLINIQUE 2

{ Injection de toxine botulique:z Triceps sural z Tibial postérieurz Fléchisseur orteils

{ Objectif : pied a plat au temps portant de la marche, chaussage confortable

Traitement très probablement efficacePoursuiteNeurotomie tibiale postérieure à discuter ultérieurement

CAS CLINIQUE 2

From guide neurorthopédique

CAS CLINIQUE 2

{ Injection de toxine botulique:z Triceps sural z Tibial postérieurz Fléchisseur orteils

{ Objectif : pied a plat au temps portant de la marche, chaussage confortable

{ Traitement très probablement efficacez Poursuitez Neurotomie tibiale postérieure à discuter

ultérieurement

CAS CLINIQUE 3

{ Patient de 55 ans à domicile{ SEP avec quadriparésie spastique{ Déambulation en FRE{ Difficultés de positionnement au FRE{ Difficultés pour réaliser toilette intime

par aidants� Spasticité diffuse Mb infsInconfort

From guide neurorthopédique

CAS CLINIQUE 3

{ Patient de 55 ans à domicile{ SEP avec quadriparésie spastique{ Déambulation en FRE{ Difficultés de positionnement au FRE{ Difficultés pour réaliser toilette intime

par aidants� Spasticité diffuse Mb infs� Inconfort

CAS CLINIQUE 3

{ Proposition de mise en place d’un dispositif de délivrance intrathécale de Baclofène (pompe à baclofène)

{ Amélioration de l’installation et de la facilité pour la réalisation de la petite toilette

� Amélioration abduction de hanche� Amélioration du confort

Le SNC sain a deux capacités:

- Synchroniser le recrutement d’unités motrices à un temps donné pour générer une force ou un mouvement- Relâcher le muscle lorsqu’il n’est pas impliqué dans un effort

Ces deux capacités sont souvent partiellement perdues (l’une immédiatement, l’autre plus tard) après une lésion des circuits de l’exécution de la commande motrice.

Gracies, Muscle & Nerve 2005

Introduction

Définition (1)

1980 LANCE : Hyperexcitabilité de l’arc réflexemyotatique entraînant une augmentation vitessedépendante du réflexe d’étirement avec exagérationdes réflexes ostéo-tendineux

Une des 3 composantes du syndrome pyramidal« upper motor neuron syndrom »

=Exagération des réponses à l’étirement phasique

dépendantes de la vitesse, au repos= tapes tendineuses ou mouvement passif

Définition (2)

1980 LANCE : Hyperexcitabilité de l’arc réflexemyotatique entraînant une augmentation vitessedépendante du réflexe d’étirement avec

exagération des réflexes ostéo-tendineux

Une des 3 composantes du syndrome pyramidal« upper motor neuron syndrom »

=Exagération des réponses à l’étirement phasique

dépendantes de la vitesse, au repos= tapes tendineuses ou mouvement passif

Expressions cliniques multiples

{ Clinique :z Exagération ROT / clonusz Résistance élastique / Score ASHWORTH

{ Associé à un déficit variable de la commande volontaire

{ +/- associé à des troubles sensitifs et des syncinésies de coordination

{ Associé à des phénomènes dystoniques

Expressions cliniques multiples

Physiopathologie (1)

{ Conséquence d’une lésion du 1er motoneurone (faisceau cortico-spinal) quelle que soit sa topographie

Aigu Chronique

Paralysie

t

Hyperactivité musculaire

SpasticitéDystonie SpastiqueCocontraction SpastiqueAutres

Atteinte SNC

Immobilisationen position

courte

Non-utilisation

Gracies, Muscle Nerve, 2005Parésie spastique : histoire naturelle

Réarrangement plastique du SNC

• Supramédullaire• Médullaire

Aigu Chronique

Paralysie

t

Hyperactivité musculaire

SpasticitéDystonie SpastiqueCocontraction SpastiqueAutres

Atteinte SNC

Immobilisationen position

courte

Non-utilisation

Gracies, Muscle Nerve, 2005Parésie spastique : histoire naturelle

Réarrangement plastique du SNC

• Supramédullaire• Médullaire

Physiopathologie (2)

{ Complexe / non univoque / mal connue{ 3 grandes hypothèses :

Modification des propriétés mécaniques du muscle (Dietz et Hufschmidt)

Apparition de nouvelles synapses (niveau médullaire)

Exagération des boucles réflexes médullaires ++

Physiopathologie (3)

Exagération du réflexe d’étirement

Diminution des inhibitions autogénique Ib et réciproque Ia : OUI

Renforcement de l’effet facilitateur des fibres II : OUI

Hyperexcitabilité des fuseaux neuromusculaires (hyperactivité des MN γ : NON

Diminution de l’inhibition de Renshaw : NON

2. Désordre neurologique- Parésie (agoniste)- Hyperactivité musculaire (antagoniste)

1. Désordre musculaire : rétraction des tissus mous = ↓ longueur + ↓ extensibilité

Gracies, Muscle and Nerve, 2005

A chaque articulation

Aigu Chronique

Paralysie

Rétraction

Réarrangement des tissus mous

=

t

Hyperactivité musculaire

SpasticitéDystonie SpastiqueCocontraction SpastiqueAutres

Atteinte SNC

Immobilisationen position

courte

Non-utilisation

Gracies, Muscle Nerve, 2005Parésie spastique : histoire naturelle

Réarrangement plastique du SNC

• Supramédullaire• Médullaire

Spasticité

Evaluation{ Score d’Ashworth{ Score d’Ashworth modifié{ Echelle de Held et Tardieu

Score d’Ashworth modifié (MAS)0 Tonus musculaire normal.1 Augmentation légère du tonus musculaire apparaissant en fin de

course.1+ Augmentation légère du tonus musculaire apparaissant au cours de la

1ère moitié de la course musculaire.2 Augmentation importante durant toute la course du mouvement.3 Augmentation considérable du tonus musculaire. Le mouvement

passif est difficile.4 Hypertonie majeure. Mouvement passif impossible.

Evaluation spasticité / rétraction

{ Doit répondre à 2 questions :z Quels muscles sont responsables des

déformations ? Réductibilité ?z Existe-t-il des antagonistes ?

{ Examen clinique{ Blocs anesthésiques moteurs sélectifs

{ Zones d’incertitude

Examen clinique : qu’en attendre ?

{ Limites :z Faire la différence entre la spasticité et la rétractionz Expression des antagonistes

Traitements

{ Gênante ?{ Utile ?{ Douloureuse ?{ Fonctionnelle ?{ Localisée / généralisée ?

Evaluation pluridisciplinaire

{ Interdisciplinaire :z Médecin MPR (neurologue)z Chirurgien orthopédique et/ou neurochirurgienz Kinésithérapeute / ergothérapeutez Patient (famille/ soignants)z MG

{ Envisager toutes les thérapeutiques possibles (ne débouche pas forcément sur un geste chirurgical)

{ Préciser les attentes fonctionnelles du patient

Quels objectifs raisonnables ?

z Objectifs ayant une forte probabilité d’être atteints et pouvant être inclus dans le contrat explicite passé avec le patient et sa famille

{ Objectifs « hygiéniques »{ Objectifs « esthétiques »{ Objectifs « antalgiques »{ Objectifs « fonctionnels »

Objectifs hygiéniques

{ Les problèmes d’hygiène :z Déformations les plus gênantes :

{ Adductum d’épaule{ Flessum de coude{ Flessum du poignet, des doigts et du pouce

z Macération dans les plis, mycose, odeur nauséabonde de la main, douleurs

z Retentissement psychologique

Traitements

Traitements disponibles (1)

{ Méthodes physiques (toujours)z Diminution des afférences nociceptivesz Prévention des complications : kiné / appareillage

{ Toxines botuliques{ Médicaments PO

z Dantrolène sodique = Dantrium®z Baclofène = Liorésal ®z BZDz Tizanidine

{ Chirurgie

Traitement Physique (1)Eviter installation rétraction musculaire

Traitement Physique (2)Restitution de la motricité volontaire

Traitements disponibles (2)

{ Méthodes physiques (toujours)z Diminution des afférences nociceptivesz Prévention des complications : kiné / appareillage

{ Toxines botuliques{ Médicaments PO

z Dantrolène sodique = Dantrium®z Baclofène = Liorésal ®z BZDz Tizanidine

{ Chirurgie

Toxine Botulique

{ Blocs neuromusculairesz Toxine botulique

{ Neurotoxine Clostridium botulinum{ Botox®, Dysport® ou Xéomin®

Mode d’action de la toxine botulique

1. Fixation 2. Internalisation 3. Action toxique

Blocage de la libération d’acétylcholine

4. Repousse axonale 5. Nouvelles plaques motrices

Action réversible

Injection intra-musculaire locale a proximité des terminaisons nerveuses ou glande salivaireRepérage par stimulation ou échographieEfficace quelle que soit l’étiologie

AVC, TC, IMC, SEP…Effet retardé et réversible

Toxine Botulique

La toxine : un traitement transitoire et réversible

{ Traitement réversible du fait du sprouting des terminaisons nerveuses

{ Avantagez Possibilité « d’essayer »

{ Inconvénientz Contraignant comme solution thérapeutique au

long cours { Durée d’action 2 à 6 mois { Délai d’action 10 jours

Les inconvénients de la toxine

{ Coûtz 450 € de produit par séance

{ Effets secondairesz Locauxz Liés à une mauvaise appréciation/indicationz Généraux

{ Fatigue, { dysautonomie, { troubles respiratoires

Deux groupes d’indicationsInhibition jonction neuro-musculaire

{ Spasticité dans les lésions du système nerveux central

{ Dystonies, mouvements anormaux

{ Strabisme{ Paralysie thérapeutique

z Ex protection cornée{ Contraction musculaire

douloureuse ?{ Contraction musculaire

inesthétique ??

Inhibition synapses du S Nerveux Autonome { Hyperactivité du détrusor{ Hyperactivité des glandes

sudoripares{ Difficultés de contrôle de

la salivation, bavageSphincters striésSphincter uréthralSphincter anal

L’expérience d’un médecin de MPR{ Fait

z Toxine dans la spasticitéz Toxine dans les dystonies

{ Vu, indiqué, discutéz Indications ophtalmologiquesz Bavagez Indications urologiques

{ Livresque ou inexistantez Hyperhydrose, indications digestivesz Esthétique

La toxine intra-musculaire : Trois groupes de bonnes indications

{ Le primum movens de la situation clinique est une contraction musculaire excessive et focalez Ex Torticolis spasmodique

{ Un déséquilibre agonistes/antagonistes existe autour d’une articulationz Ex Pied varus équin de l’hémiplégiquez Main spastique

{ La contraction musculaire est l’élément déterminant d’une douleur, ou d’une gène

La toxine intra-musculaire :Trois causes d’échec

{ Le trouble est trop diffusz Ex paraplégie spastique

{ Le principal problème est le déficit des agonistesz Ex Indications « fonctionnelles » au membre

supérieur{ Il existe déjà des rétractions tendineuses

z Ex Pied de l’hémiplégiquez Enfant paralysé cérébral

Très bonnes indications : L’hyperactivité du détrusor

{ Patient présentant le plus souvent une pathologie médullaire

{ Incontinence, et/ou Hautes pressions intra-vésicales malgré un traitement anticholinergique (souvent malgré autosondages)

{ Toxine intradétrusorienne (et souvent autosondage)

Bonnes indications : le bavage

{ Injection de toxine botulique, sous échographie dans les glandes salivaires

{ Ne règle pas le problème sous jacent qui est généralement un trouble de la déglutition de la salive

{ Paralysie cérébrale, SLA, divers

Mauvaises indicationsLa balance hyperactivité musculaire/déficit a été mal évaluée

{ Situation très fréquente au membre supérieur de l’hémiplégique

Mauvaises indicationsLe trouble est très diffus

{ Situation très fréquente chez le patient paraplégique

{ Traitement de quelques groupes : Adducteurs, Triceps

{ Alternatives : Baclofène intrathécal

Les situations où la toxine DOIT être proposée par le médecin

{ Hypertonie musculaire focalez Douloureusez Gênante (Hygiène)z Menaçant l’état articulairez Principale cause de la dysfonctionz EN PARTICULIER CHEZ L’ENFANT

{ Hypertonie du detrusor menaçant le haut appareil

Traitements

Traitements disponibles (2)

{ Méthodes physiques (toujours)z Diminution des afférences nociceptivesz Prévention des complications : kiné / appareillage

{ Toxines botuliques{ Médicaments PO

z Dantrolène sodique = Dantrium®z Baclofène = Liorésal ®z BZDz Tizanidine

{ Chirurgie

Baclofène

Mickael Dinomais; Montpellier 2011; 61/14

http://www.accessmedicine.com

• Per os60 mg = 0.024 mcg/mL intrathécale au niveau lombaire

½ vie: 3 - 4 heures

• Intrathécale600 mcg/jour = 1.24 mcg/mL intrathécale au niveau lombaire

lombaire cervicale: rapport concentration 4/1

½ vie: 4 - 5 heures *

*

{ Prescription possible par tout médecin{ Comprimé de 10 mg{ Posologie 3X par jour de 30 à 120 mg/jour le

plus souvent (jusque 300mg/jour sevrage){ Augmentation progressive (5 à 10 mg X 3){ Effets secondaires:

z Fatigue, somnolencez Céphaléez Vertige z Nausée, constipation

Baclofène per os

Baclofène intrathécale (BIT)

Mickael Dinomais; Montpellier 2011; 63/14

AC Miracle et al. ajnr,2010

Mayfield Clinic

BIT - indications

{ 1996 pour les pathologies supraspinales{ Ashworth modifié ≥ 3

z gêne fonctionnellez bénéfices >>> inconvénients

{ Objectifs personnalisés

{ > 6 ans{ > 15 - 20 kg

Mickael Dinomais; Montpellier 2011; 64/14

BIT - bénéfices

{ Diminution spasticité:z Membres supérieurs: -1 point (Ash modifié)z Membres inférieurs: - 2 points (Ash modifié)

{ Amélioration z Douleursz Soins de nursingz Paramètres de marche

{ Prévention orthopédique { Efficacité plus incertaine si dystonie

Gilmartin et al. J Child Neurol, 2000Awaad et al. J Child Neurol, 2003

Krach et al.Pediatr Neurol , 2004

Brochard et al.Pediatr Neurol , 2009

Campbell et al. DMCN, 2002

Mickael Dinomais; Montpellier 2011; 65/14

Traitements disponibles (3)

{ Chirurgie :z Neurotomies périphériquesz DREZ-tomiez Transferts tendineuxz Ténotomies, myotomiesz Allongements tendineuxz Arthrodèsez Arthrolyse

Traitements disponibles (3)

DREZ-otomie

Traitements disponibles (3)

{ Questions posées par la chirurgie :z A quel moment intervenir ?

{ Pas en première intention

z Gestion des risques et des suites opératoires{ Risques cutanés{ Risques vasculonerveux{ Risques infectieux

{ Gestion des immobilisations

CONCLUSION{ Pluri ou Interdisciplinarité

{ Contrat clair et réaliste avec le patient

{ Traitement si spasticité gênante{ Moyens en fonction focal/généralisée

Spasticité

Objectifs

•Gênante ?•Utile ?•Douloureuse ?•Fonctionnelle ?•Localisée / généralisée ?

•Objectifs « hygiéniques »•Objectifs « esthétiques »•Objectifs « antalgiques »•Objectifs « fonctionnels »•Objectifs de « confort »

•A tout âge

Réversible

Irréversible

Locale Générale

-Baclofène, Valium per os-Baclofène Intrathécal (ITB)

-Radicotomie postérieuresélective

-Neurotomie fasciculaire sélective

-Toxine botulinique

Merci de votre attention