Traitement chirurgical

des myomes utérins

Voies d’abord - Recommandations

E.P.H KOUBA

Dr S. BOUZID Pr M.DERGUINI

PALAIS DE LA CULTURE 23 et 24 mai 2014

Pathologie utérine bénigne

Myome la + fréquente chez les femmes

en âge de procréer (20 à 25% )

Grande variabilité

Taille

Nombre

Consistance

Poids

localisation

Classification 1 Myome sous- séreux pédiculé ou sessile

Myome interstitiel = intra mural

Myome s/muqueux

Type 0: intra- cavitaire pur

Type1 : > 50% dans la cavité

Type II: < 50% dans la cavité

Utérus polymyomateux

Classification II FIGO 2011 FIGO 2011 classe Description

Sous muqueux 0 Intra cavitaire pédiculé

1 IC>50% ds cavité

2 IC <50% ds cavité

Intra mural 3 Au contact endomètre (100% Intra

mural)

4 Intra mural

Sous séreux 5 s/séreux >50%

6 s/séreux <50%

7 s/séreux pediculé

Autres 8 cervical

Hybrides 2-5 s/muqueux classe 2

s/séreux classe 5

2-6 s/muqueux classe 2

s/séreux classe 6

Symptômes - Retentissement

Algies

Méno-métrorragies

Pesanteur

Compression

Infertilité

Traitement médical,

Embolisation, (< 10 cm)

Ultrasons focalisés (<10cm)

Traitement chirurgical Radical Hystérectomie ( péri ménopause )

Conservateur Myomectomie(fertilité préservée)

Quatre voies d’abord envisageables

Cœlioscopie

Hysteroscopie

voie vaginale

Laparotomie

Examens préopératoires • Bilans sanguins: NFS, ferritinemie

Rechercher traiter anémie

• Bilan d’imagerie: Echographie pelvienne

Hysteroscopie dgc

IRM

Cartographie précise des fibromes

Choix de la PEC

Quelle évaluation préopératoire ?

Voies d’abord

Myomectomie: techniques chirurgicales

Résection hystéroscopique

myome sous muqueux

Type 0, type1

Moins de 3 myomes

Taille < 5 cm

>5cm analogues

Prévention synéchies

Myomectomie: techniques chirurgicales

Cœlioscopie

myome interstitiel

myome < 8 cm

< de 3 myomes

Au mieux unique

myome s/séreux petit volume

• privilégiée mais limitée

Myomectomie: techniques chirurgicales

Voie vaginale

myomes du col, implantés bas

myomes postérieur (cds douglas)

Accouchés par le col

Myomectomie: techniques chirurgicales

Laparotomie

myome interstitiel > 8 cm,

s/séreux volumineux

> 3 myomes

poly myomectomie

• Historique,… de recours

Patiente âgée de 32ans aux antcds de F.C et 2 échecs

FIV

Après……

Après aussi…..

PREVENTION DU RISQUE

HEMMORAGIQUE

ANALOGUES DE GhRh

EMBOLISATION DES ARTERES UTERINES ou A M

LIGATURE DES ARTERES UTERINES PEROPERATOIRE

Grossesse après myomectomie

Balance bénéfices /risques •0,5 à1% de rupture utérine en cours de

grossesse après myomectomie

•Plus de placenta prævia et de césariennes en

présence d’un utérus cicatriciel

•Plus d’adhérences 36 à 100% plus fréquentes

en laparotomie qu’en ceolioscopie

•Cpcs chirurgicales 1à5%

•Plus de 50% de femmes seront enceintes

après myomectomies Impact de la myomectomie en

procréation spontanée •Etude prospective randomisée

•Patientes jeunes de moins de 35 ans

ayant pour seul facteur d’infertilité

retrouvé la présence d’un myome

s/muqueux ShokeirT& al, Fertil Steril;2010

Recommandations du CNGOF 2011

Décision de chirurgie

Informer la patiente

Risque récidive

Persistance des symptômes

Rupture en cas de grossesse

Retentissement/voie accouchement

Myomectomie en situation de

conception spontanée

Myome s/muqueux

Symptomatique

• Résection hysteroscopique traite

efficacement les ménorragies myome unique

< 4 cm situation intra cavitaire

prédominante (NP3) (grade B)

• Peut précédée agonistes GnRh

• > 4cm résection en 2tps

• Mur de sécurité (5mm)

Asymptomatiques

Le traitement hysteroscopique de myome

déformant cavité améliore fertilité (NP1)

Résection complète est recommandée (grade A)

Myome interstitiel et s/séreux

Asymptomatique

Aucune donnée n’existe permettant de fixer

le nombre ou un seuil de taille au delà

duquel le risque infertilité serait augmenté

Retentissement sur grsse et p-partum:

FCS, dleurs , tble de placentation, RCIU,AP

HRP ,présentation dystoc, HPP en

cas de myome (NP2)

Pas assez d’arguments à ce jour pour indiquer myomectomie(mi,ms/s) en absence infertilité et de symptômes ds le but grossesse. (informer patiente…..)

Myomectomie lors de la césarienne ne semble pas plus morbide que l’abstention à court terme (NP3)

( long terme données limitées)

Pas de CI myomectomie si justifiée ou nécessaire (grade c)

Avec symptômes Myomes interstitiels et s/séreux

cœlioscopie si nombre < 3

diamètre < 8 cm RPC 2008

(NP2)

Durée op est + (NP1)

Tenir compte cpcs et coût morcellateur (NP3)

Pertes sanguines, durée postop = VL (NP1)

Tx grsses après myomectomie, C ou L est similaire (NP2)

Les techniques endoscopiques moins

pour voyeuses d’adhérences (NP3)

La voie coelioscopique est recommandée

myomectomie interstitielles et s/séreuses unique <

8cm (grade c). au delà risques et bénéfices

évalués au cas /cas

Myomectomie par laparotomie

recommandée pour myomes multiples >3,

mesurant +9 cm

Myomectomie en situation d’infertilité

hors AMP Le traitement hysteroscopique des msm

type 0 ou1 augmente tx grsses (NP1)

Présence myome intra mural a un effet

délétère sur tx de grsse chez une patiente

infertile en conception spontanée (NP2)

Pas d’étude spec. sur le bénéfice d’une

chirurgie des ms/s sur fertilité.

En AMP Les myomes toutes localisations

ont un effet délétère tx grsses ,tx implantation, tx Nces Vivantes, aug. pertes

fœtales ( NP1)

Ms/s semblent moins délétère sur fertilité

En situation d’infertilité il recommandé

de trter les msm par résection

hystéroscopique complète (grade B)

Association infertilité-myome (NP3) 5 à 10% des infertilités sont associées à des fibromes Verkauf BS al, Fertil steril; 1992

Responsabilité des myomes n’est pas démontrée

Pas de preuves de

relation de cause

à effet entre

myome et

infertilité

Myomectomies en péri ménopause

Après 40ans:

L’évolution naturelle Myomes est imprévisible

Surveillance : Exam gyneco. 1/an

Exploration endomètre bx, imagerie IRM,

écho. Doppler

Abstention (M asymptomatique)

Traitement conservateur ou radical

En dehors fertilité l’hystéréctomie est le

traitement le + efficace Myomes sympto. (NP1)

Pertinence de continence urinaire

Myomectomie après ménopause

Peu d’études

Non sauf …Cancer ou (synd lynch)

Apparition d’un myome, augmentation de

sa taille, ou apparition de symptômes =

explorations……

Le THM n’est pas C.I en cas de myome,…

informer la patiente du risque d’évolution

s/trt, consulter si symptômes

CONCLUSION Motif de consultation fréquent

Première cause d’ Hystérectomie dans le monde

Incidence de l’infertilité et des myomes augmentent avec l’âge

perspectives thérapeutiques

Evolution des techniques chirurgicales

Je vous remercie….